verstka3

т.п. Могут также обращаться к урологу больные с бредовыми расстройствами, фабула которых связана с мнимой патологией половых и мочевыделительных органов.

Во всех случаях отсутствия реальной патологии при упорных жалобах больных и настоятельных их просьбах провести различные обследования и лечение (в том числе оперативное) они должны быть проконсультированы психиатром, который может назначить соответствующее лечение.

231

ЛЕКЦИЯ 15.

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛИЦА И ТЕЛА

Психология больных с нарушениями зрения Психология больных с нарушениями слуха

Во время Второй мировой войны большое внимание уделялось психическим нарушениям у лиц, получивших ранения, приведшие к серьезным дефектам тела или лица. Известный отечественный медицинский психолог и психиатр, создатель и руководитель психологической лаборатории в Московском институте травматологии и ортопедии М.С.Лебединский писал, что любой участок собственного тела для человека представляет особую ценность и глубоко связан с личностью. Имеются наблюдения, что конечность остается для человека очень дорогой, даже если функция ее полностью утрачена. Такие больные, если нет угрозы для жизни, редко соглашаются на ампутацию абсолютно бездействующей ноги или руки, чтобы заменить ее протезом.

Эстетический критерий в отношении своего тела присущ каждому нормальному человеку, но особую значимость он имеет в отношении лица. Поэтому раненые переживают повреждения лица куда как тяжелее, чем потерю какой-либо части тела. Это связано с тем, что по лицу человека не только создается впечатление о нем у других людей, но и собственное представление о себе. Выразительные движения мышц лица отражают эмоциональное состояние человека. Деформации лица, лишающие его выразительных мимических реакций, вызывают тяжелые изменения в сознании человека. Человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на него смотрят окружающие. Однако, как правило, это не сопровождается чувством отвращения к нему, что нередко наблюдается при обезображивающем повреждении лица, в частности, в результате тяжелых ожогов.

232

Люди, имеющие выраженные деформирующие повреждения лица, становятся гиперсенситивными, подозрительными и чрезмерно обидчивыми. Они боятся выходить на улицу, так как могут привлечь внимание окружающих, или встречаться с людьми, знавшими их ранее. Предпочитают как можно дольше оставаться в лечебном учреждении, стремятся сменить место жительства, чтобы начать новую жизнь там, где их ранее не знали.

У ригидных личностей с наклонностью к длительной фиксации отрицательных эмоций возможны хронические расстройства настроения и стойкие изменения характера по типу патологического развития. Среди наиболее распространенных вновь формирующихся личностных радикалов можно наблюдать возбудимые, истерические и астенические. Нередко у больных отмечается паранойяльная настроенность с идеями отношения.

Правильный психотерапевтический подход к таким больным и использование специальных личностно ориентированных методов психотерапии в реабилитационном периоде могут значительно облегчить их страдания, помочь адаптироваться при помощи обретения новых жизненных доминант.

Психологические реакции на повреждение лица или на врожденные уродства имеют определенную связь с онтогенезом психики человека. Ребенок уже с 3 лет начинает пользоваться местоимением «Я» вместо «он», выделяя себя из окружающей среды, что соответствует формированию у него аллопсихического самосознания. Однако в этом возрасте он еще не дает реакций на собственный недостаток, так как не способен оценить свою внешность. Представления о собственном теле возникают к 7 годам, когда появляется способность отчетливо различать правую и левую сторону на себе и других, т.е. с периода формирования соматопсихического самосознания. Но и этому возрасту пока еще не свойственны вполне адекватные эмоциональные реакции на повреждения и уродства лица.

Примерно с 12 лет, в период биологического зарождения подростковой сексуальности, возникают и новые человеческие взаимоотношения. По мере расширения контактов у подростков усложняются и их связи. Часто индивидуальные отношения в

233

коллективах строятся не только в зависимости от характерологических особенностей, но и от внешнего вида. Подростки становятся крайне чувствительными к разговорам по поводу их внешности. Так, замечания относительно излишней полноты, «уродливого носа», «оттопыренных ушей», родимого пятна могут явиться причиной длительных и тяжелых переживаний, особенно, если речь идет о дефектах лица. У них возникают стойкие навязчиво-фиксированные переживания своей неполноценности. В связи с этим настроение становится пониженным, подростки ограничивают свои контакты, ищут способы устранения дефектов лица. В этих случаях речь идет о доминирующих или сверхценных идеях. Подростки крайне озабочены, охвачены своей ущербностью, преувеличивают значение имеющихся у них дефектов, воспринимают перспективу весьма трагически.

Смягчению или исчезновению сверхценных идей данного генеза способствует использование методов психотерапии, иногда на фоне применения умеренных доз транквилизаторов и мягких нейролептиков. Значительно смягчить, а иногда и предупредить психогенные реакции и патологическое развитие личности у лиц с наличием уродств и выраженных дефектов внешности может своевременное проведение косметических (пластических) операций.

Прибегать к пластическим операциям приходится в тех случаях, когда хирургическое вмешательство может устранить или исправить последствия тяжелых травм, ожогов или уродства различного происхождения. У пациентов клиник пластической хирургии лица существуют свои психологические проблемы. Эти больные не только верят врачу, но и терпеливо, настойчиво длительное время подвергаются лечению, готовы безропотно переносить множественные операции, даже если они болезненны и мучительны.

При этом, несмотря на положительную установку к проводимому лечению, у них всегда сохраняется склонность к бурным эмоциональным переживаниям, как в период подготовки, так и в процессе пластических операций. В это время состояние больных характеризуется, с одной стороны, напряженномечтательным ожиданием положительных результатов от

234

исправления дефектов лица, с другой постоянной тревогой за действия и надежность профессиональной подготовки хирурга, от которого зависят тончайшие манипуляции на каждом этапе сложных операций.

В предоперационном периоде с больным необходимо проводить разъяснительную психотерапевтическую работу, готовить его не только к операции, но и к «первому взгляду в зеркало после хирургического вмешательства». Это способствует устранению неадекватных эмоциональных реакций (разочарование, потрясение от увиденного и т.д.) после сравнения своего лица с прежним, когда оно было не повреждено, или результаты операции оказались не соответствующими его представлениям, надеждам, мечтам, идеалам. Если перед операцией больные угнетены, подавлены, испытывают огромное напряжение, тревогу, беспокойство, у них нарушается сон, необходимо, помимо психотерапевтической помощи, использовать седативные средства, чтобы уменьшить выраженность эмоциональных нарушений. Это необходимо для того, чтобы предотвратить появление в процессе операции, проводимой под местной анестезией, невротических реакций в виде ознобоподобного тремора, подергиваний головы, выраженных вегетативных нарушений, обморочных состояний.

Во время реабилитационного периода больные нуждаются в психологической поддержке как со стороны врачей, так и со стороны родственников. Эффективными являются методы личностно ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии.

Врачи должны знать, что к ним за помощью могут также обращаться молодые люди с «мнимыми» дефектами лица, т.е., когда нормальная часть лица воспринимается измененной, уродливой. Подобные тяжелые переживания являются проявлениями психических расстройств в форме бредовых идей физического недостатка (синдром дисморфофобиидисморфомании). Больному кажется, что все окружающие обращают на него внимание, специальными знаками или намеками дают ему понять, что он уродлив, отвратителен и т.п. Эти переживания сопровождаются тоскливым настроением. Больные постоянно рассматривают себя в зеркале, сравнивают

235

себя с более ранними фотографиями, часто отказываются фотографироваться вновь, чтобы «не расстраиваться лишний раз» от вида своего «уродства» (симптомы «зеркала» и «фотографии», по М.В. Коркиной). При помощи различных причесок, головных уборов и других ухищрений пытаются замаскировать значимый для них «дефект» внешности. Они проявляют невероятную стеничность, добиваются устранения мнимого дефекта.

Однако пластические операции, проведенные по их настойчивым требованиям или требованиям индуцированных ими родственников, обычно не приносят больным никакого облегчения. Наоборот, они по-прежнему не удовлетворены своей внешностью, настаивают на повторных операциях, по бредовым соображениям жалуются в различные инстанции на хирургов, пытаются привлекать их к судебной ответственности за «недобросовестное исполнение своих обязанностей», иногда даже покушаются на их жизнь, утверждая, что они умышленно нанесли непоправимый ущерб здоровью, «отобрали» половую силу и т.п. Поэтому, проведение пластических операций таким больным противопоказано; при подозрении на психическое расстройство у пациента хирург должен направить его на консультацию к психиатру.

Нарушение восприятия своего тела (дисморфомания) имеет место и в случаях некоторых форм нервной анорексии. Примером служат пациентки молодого или зрелого возраста, чей вес не превышает 30 кг, но они видят в зеркале свой выпирающий «жирный» живот, «пухлые щеки».

Лечение больных с дисморфофобическими и дисморфоманическими расстройствами должно проводиться врачами - психиатрами.

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ЗРЕНИЯ

Пороки развития или приобретенные дефекты различных органов чувств, в силу особой их значимости для познавательной деятельности человека и общения с окружающими, могут приводить к серьезным нарушениям психического развития, расстройствам личности и различным невротическим нарушениям, а также создавать определенные сложности в

236

работе врачей и медицинского персонала.

О мудрости слепых говорил Соломон. Ему принадлежат слова: «... слепой не делает ни одного шага, не исследовав почву, на которую он ступает». Известно, что такие великие поэты древности, как Гомер и Оссиан, спартанский законодатель Ликург были слепыми, а некоторые мыслители древней Греции - Демокрит, Диодор - сознательно ослепляли себя, чтобы целиком отдаться умственному созерцанию.

В обеспечении внутренней связи между людьми ведущая роль принадлежит речи и слуху, а не зрению. Всякое образование осуществляется посредством речи, и в этом отношении отсутствие зрения представляет собой гораздо меньшее несчастье и значительно меньше отражается на интеллектуальных способностях, чем отсутствие слуха и речи. Это было отмечено отечественными исследователями в начале ХХ века. Принято считать, что у слепых компенсаторно изменены пороги анализаторов слуха, осязания, обоняния. Исследования доказывают, что пороги анализаторов у слепых не ниже, но они достигают высокой степени дифференцированности.

Исследователей всегда привлекало «шестое чувство слепых», чувство препятствия, расстояния, приближения, так называемое лицевое зрение. Чувство расстояния, по мнению некоторых из них, связано с нервными волокнами лица, с особыми разветвлениями тройничного нерва. По мнению других, удаленные предметы воспринимаются лицом в области глаз и ушей или при помощи слуха с участием кинестетических, тактильных, температурных и других ощущений.

Ученики и сотрудники крупнейшего отечественного физиолога И.С. Бериташвили (1884-1975) считают, что в основе «шестого чувства слепых» лежит способность восприятия подпороговых раздражителей слухового анализатора, которое приводит к сокращению мышц лица и создает ощущение восприятия предметов лицом. Другая точка зрения заключается в том, что в основе этого явления («шестого чувства») лежит полисенсорное восприятие, присущее всем людям, но более развитое у слепых.

У слепых, как правило, если слепота не сочетается с поражением мозга, не наблюдается интеллектуальной

237

недостаточности.

Психологические особенности слепых детей зависят от возраста.

Развитие в раннем возрасте обычно протекает без отклонений, но при этом может сказываться стремление родителей оградить детей от трудностей. Создавая излишне щадящую обстановку, они сковывают инициативу, недостаточно стимулируют развитие навыков самообслуживания. В возрасте 3- 5 лет иногда появляются отдельные невротические симптомы в виде ночных страхов, энуреза, нарушений аппетита. В возрасте 6- 7 лет у детей может появиться сознание своего физического недостатка. Гиперопека взрослых только усугубляет беспомощность ребенка, что ухудшает его состояние. В этом периоде могут углубляться невротические реакции, возникать более отчетливые страхи.

Впоследующие годы у некоторых слепых детей появляются такие черты характера, как робость, нерешительность, плаксивость, склонность к фантазированию, уход от детского коллектива, у других - повышенная раздражительность, капризность, упрямство, обидчивость, возбудимость.

Начало обучения в школе для таких детей связано с большими трудностями. Адаптация к условиям интерната для слепых детей всегда затруднена. Разлука с близкими, изменение привычной обстановки, трудности привыкания к новым условиям жизни часто способствуют возникновению невротических симптомов, преобладающими из которых являются расстройства сна, аппетита, повышенная утомляемость, сонливость днем на уроках. Могут возникнуть настороженность, повышенная обидчивость и ранимость. Дети становятся плаксивыми, угрюмыми, медлительными и крайне беспомощными. Состояние беспомощности может вызывать у них реакции протеста.

Впубертатном возрасте в качестве психологической защиты

унекоторых слепых детей появляются черты педантичности, стремление строго придерживаться формальных правил распорядка, выполнять режим дня. Для них характерен высокий уровень понимания нравственности, принципиальности, справедливости (В.Ф.Матвеев, Г.В.Козловская, Д.Ч.Темоев). В этом возрасте наблюдается выраженная реакция на свой

238

недостаток, которая может проявляться как неуверенностью в своих возможностях, опасением за свою судьбу, так и отчетливыми чертами эгоизма, эгоцентризма. В последнем случае подростки держатся высокомерно, не терпят замечаний, переоценивают собственные возможности.

Особенно плохо чувствуют себя слепые, болезненно переживающие свой дефект, в обществе зрячих. Вынужденное пребывание в таком коллективе способствует возникновению аутистических тенденций с погружением больного в мир собственных переживаний. У них иногда может возникать ипохондрическая фиксация на имеющемся дефекте, а также подозрительность и настороженность, способные стать источником сенситивных идей отношения. Наиболее характерными, как было показано в большинстве исследований, посвященных изучению изменений психики слепых, являются сверхценные идеи ущербности, обусловленные утратой зрения. Более четко эта особенность выступает у лиц с приобретенной слепотой, чем с врожденной.

Иногда расстройства поведения, которые наблюдают при длительных обследованиях незрячих больных в стационаре, расценивают как реакцию на соматическое страдание, но это не совсем полное объяснение. У больных, утративших зрение вследствие травм или заболеваний, на начальном этапе часто наблюдаются аффективные проявления от психологически понятных тревожно-беспокойных состояний до панических расстройств и глубоких депрессий.

Вдальнейшем могут появляться невротические расстройства, характер которых во многом зависит от преморбидных особенностей личности. Невротическая симптоматика включает, прежде всего, астенические проявления

инарушения сна (сон поверхностный, чуткий, со множеством сновидений неприятного содержания), из-за чего больные прибегают к снотворным. По утрам они испытывают чувство разбитости, бывают раздражительными, у них снижена работоспособность.

Внеблагоприятных случаях при отрицательных результатах лечения и недостаточности адаптационных ресурсов личности у больных может наблюдаться патохарактерологическое развитие.

239

В.Ф.Матвеев с соавт. (1987) выделяют несколько вариантов изменений личности в связи со слепотой.

Астенические и ананкастные (навязчивые) состояния. Такие лица плохо переносят жизненные затруднения, при физической и умственной нагрузке сравнительно быстро утомляются. Они обращаются в поликлинику с жалобами на плохое самочувствие, слабость, высказывают опасения и тревогу за свое здоровье и здоровье своих близких. С течением времени у них формируются качества, свойственные лицам с астеническим невротическим развитием. Они до минимума сводят свои контакты, ограничивают себя, стараются работать не полный день, создают щадящий режим, строго выполняют предписания врачей.

В своих интересах они проявляют достаточную настойчивость, в ряде случаев терроризируя близких. На работе такие лица относительно адаптированы. Нередко во время конфликтных ситуаций у них возникают истерические реакции, из-за чего им приходится обращаться к психиатру.

При ипохондрическом варианте патологического развития личности, наряду с выраженной астенической симптоматикой, наблюдаются сенестопатии и парестезии, которые воспринимаются больными как признаки тяжелого соматического заболевания. Они обращаются к врачам различных специальностей, добиваясь стационарного обследования. У многих таких больных могут формироваться иждивенческие установки. С течением времени ипохондрическая симптоматика становится менее четкой, уступая место хроническим аффективным расстройствам наряду с нарастанием изменений характера.

Наличие разнообразных психологических проблем и психических расстройств у больных с нарушениями зрения требует использования в работе с ними комплекса психотерапевтических мероприятий, призванных обеспечить адаптацию и предупредить углубление психических нарушений. Здесь большую помощь должны оказывать психологи и психотерапевты.

Следует обратить внимание на некоторые психические особенности, появляющиеся после удачно произведенной операции у слепорожденных или ослепших в раннем возрасте.

240