verstka3

многом определяется особенностями психологической защиты. Одни больные могут отрицать значение травмы, другие - фиксироваться на ней, третьи – эмоционально отреагировать, обвиняя в случившемся с ними несчастье окружающих. В зависимости от типа психологической защиты у больных можно наблюдать как варианты нормонозогнозии, так и гипернозогнозии. Гипонозогностический вариант отношения к травматическому поражению встречается гораздо реже.

Подобное отношение к своему состоянию обнаруживается и у больных в посттравматическом периоде. Их реакции определяются как особенностями личностного преморбида, так и локализацией, характером повреждения, способами и сроками лечения. Лицам, перенесшим травмы, приходится переносить иногда повторные оперативные вмешательства, многочисленные болезненные процедуры и перевязки. Переживания их связаны и с нередко длительным периодом ограничения движений вследствие иммобилизации или вытяжения. Необходимость оставаться в подобных условиях влечет за собой постоянное психологическое напряжение, что может привести к срыву адаптации и появлению психогенных (нозогенных) реакций. Такие реакции могут быть представлены депрессивными переживаниями, навязчивыми страхами перед возможными последствиями травмы, истерическими проявлениями.

Продолжительность и выраженность нозогенных реакций зависит от успешности проводимого лечения. Благоприятный исход перенесенной травмы способствует постепенной дезактуализации переживаний и редукции имевшихся расстройств. Напротив, затянувшийся период выздоровления с характерной астенизацией больных приводит к стойким невротическим расстройствам различного характера: от неврастеноподобных до ярких истерических, выраженных депрессивных и навязчивых состояний.

Особенно часто такие состояния возникают у больных, у которых травма привела к утрате органа (ампутация или удаление), появлению выраженного физического или косметического дефекта. Изменение своего внешнего вида, привычного динамического стереотипа нередко приводят к изменению социального статуса больного, paзрыву отношений с

221

близкими, распаду семьи. Это связано, прежде вceгo, с инвалидизацией, невозможностью заниматься прежней деятельностью (лица физического труда, спортсмены, артисты балета и музыканты и т.п.), выполнять семейные и супружеские обязанности и т.д.

Течение периода реабилитации и отдаленные последствия перенесенной травмы также связаны с личностными особенностями больных и возникшими физическими дефектами. В большинстве случаев отмечается адекватная оценка и соответствующая реакция на возникшие последствия перенесенной травмы. Больные постепенно адаптируются к условиям «несвободы», возникшей в связи с перенесенным травматическим поражением, находят свою нишу в жизни. Oднакo, у некоторых из них могут наблюдаться заострение личностных особенностей или появляться не свойственные им прежде формы реагирования, переходящие в дальнейшем в патологическое (патохарактерологическое) развитие личности, препятствующее социальной адаптации. У некоторых больных с ригидными чертами характера могут иметь место рентные установки, из-за которых они отказываются от проведения восстановительной терапии, развивая сутяжно-кверулянтскую деятельность.

Ожоговая болезнь обычно выделяется хирургами в особое заболевание, так как отличается тяжелой интоксикацией, выраженным болевым синдромом, наклонностью к развитию обширных гнойных процессов и затяжному течению.

Д.Д. Федотов и И.В.Борисов в течении ожоговой болезни выделяют три этапа. На первом этапе (момент получения ожога) наблюдается реакция страха, отчаяния и тревоги за свою жизнь. Второй этап характеризуется развитием признаков ожоговой болезни. В это время может наблюдаться как адекватная оценка состояния, так и его переоценка или недооценка. Третий этап - выздоровление.

При обширных глубоких поражениях кожи в первые часы после ожога у многих больных может развиваться ожоговый шок, эректильная фаза которого проявляется состоянием двигательного и речевого возбуждения (иногда на фоне эйфории). При еще более тяжелых ожогax, сопровождающихся

222

тотальным омертвением кожи, чаще сразу наступает торпидная фаза шока, во время которой больные, наоборот, чаще вялы, рассеяны, апатичны. Они, как правило, лежат спокойно, с закрытыми глазами, на вопросы при настойчивых просьбах отвечают правильно односложно, ни к чему не проявляют интереса, спят мало и только после обезболивающих средств, но на бессонницу и боли не жалуются. Состояние возбуждения у них может возникнуть уже после выхода из шока (Целибеев Б.А., 1972). При углублении шока общая заторможенность нарастает и возникает состояние оглушенности - от легкой обнубиляции до сопора и комы.

Наиболее изобилует психическими расстройствами период ожоговой инфекции (септикотоксемии), обычно продолжающийся 1-1,5 месяца. Для этого периода характерны повышение температуры тела, бактериемия, прогрессирующая анемия и другие соматические расстройства. Выраженность психических нарушений зависит от тяжести поражения. В случаях нетяжелых поражений ведущим является стойкий астенический симптомокомплекс, в клинической картине тяжелых поражений преобладают синдромы измененного сознания: делириозные, делириозно-аментивные и состояние оглушенности (Николаев Г.В., 1992).

В начале указанного периода отмечаются общесоматические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, жажда, общая слабость, боли, расстройства сна. Больные часто просыпаются, находятся в дремотном состоянии, во время бодрствования вялы, ко всему безучастны. В последующие дни у них могут появляться гипнагогические галлюцинаторные расстройства, как правило, элементарного содержания, но иногда они усложняются и принимают сценический и панорамный характер. Делириозные состояния обычно непродолжительны, но опасны тем, что больные могут вскакивать, срывать повязки и тем самым причинять себе вред. Иногда картина делирия сопровождается переживаниями, напоминающими онейроид, когда перед больными калейдоскопически проходят сложные красочные и фантастические сцены и события, в которых они сами принимают участие, хотя внешне остаются спокойными. В таких случаях принято говорить о делириозно-онейроидных

223

расстройствах. При наиболее тяжелых ожогах и массивных осложнениях наблюдаются делириозно-аментивные расстройства сознания.

Втретьем (реконвалесцентном) периоде (периоде истощения), психотические нарушения встречаются редко. Ведущими становятся общая астения и эмоциональная лабильность различной выраженности. У некоторых больных преобладают эмоциональная лабильность, несдержанность, обидчивость, плаксивость, капризность, они тяжело переносят боль, требуют обезболивающих средств, ссорятся и вступают в конфликт с обслуживающим персоналом, окружающими. Большое значение в возникновении психических нарушений у таких больных принадлежит психогенным моментам: реакция на изменившуюся внешность вследствие обезображивающих рубцов, снижение работоспособности и угроза инвалидности. Осознание всех последствий случившегося чаще всего приводит

квозникновению у больных тревожно-депрессивных расстройств различного уровня - от невротических до субпсихотических, выражающихся чаще всего сенситивным бредом отношения. Больному кажется, что все обращают внимание на его внешность, обсуждают его, смеются, испытывают к нему отвращение и т.п.

Вэтот период большое значение имеет психотерапевтическая помощь больным, призванная помочь адаптироваться в новых условиях, сохранив при этом прежние интересы и привязанности, или переключив их на новые жизненные задачи, наладив взаимоотношения с окружающими. Помимо психотерапевтических методов, также целесообразно использовать седативные средства, антидепрессанты, а в случае бредовых расстройств - нейролептики-антипсихотики, которые должны назначаться врачами - психиатрами.

У больных другой группы может наблюдаться ослабление всех проявлений психической деятельности, прежде всего памяти. При незначительном интеллектуальном и эмоциональном напряжении они испытывают усталость, у них появляются головные боли, головокружение, нарушается аппетит. Настроение обычно бывает плаксиво-подавленным или дисфоричным. Нарастание мнестико-интеллектуальных и аффективных расстройств у больных свидетельствует о так

224

называемой ожоговой энцефалопатии (Николаев Г.В., 1992). Для больных с ожоговой энцефалопатией, с одной стороны, характерна менее выраженная реакция на инвалидность и обезображивающие рубцы, а с другой - более значительная социальная дезадаптация в связи с нарастающими интеллектуальными и патохарактерологическими изменениями. Они плохо идут на контакт с врачами и психотерапевтами, просят оставить их в покое, дать отдохнуть. Социальная реабилитация таких больных представляет значительные трудности. Психотерапевтические беседы с ними не должны быть сложными

идлительными, перед ними необходимо в конкретной понятной форме ставить цели и задачи самого ближайшего будущего (пластическая операция, отдых, пребывание дома и др.).

Особое психологическое значение имеют случаи ожогов лица, приводящие к обезображиванию внешности, что наносит больным тяжелейшую психическую травму. Утрата своей внешности приводит к ослаблению, а иногда и к отказу от социальной активности, разрыву межличностных отношений. Такие больные не стремятся выписываться из больницы, так как лучше чувствуют себя среди «товарищей по несчастью», после выписки не выходят из дома, отказываются от общения. Гипернозогнозия у подобных больных может выражаться депрессивными и ипохондрическими проявлениями, истерическими формами поведения.

Наличие личностно-преморбидных аномалий, выраженность косметических дефектов и недостаточная эффективность их устранения, дополнительные психотравмирующие факторы (разрыв отношений с близкими людьми, распад семьи и др.) могут способствовать патологическому развитию личности больных по невротическому или патохарактерологическому (психопатическому) типу.

Для предупреждения этого требуется кропотливая и длительная работа с больным лечащих врачей, психотерапевтов, медицинских психологов, иногда психиатров, начиная с самого раннего периода ожогового поражения. Необходимо создание реабилитационных центров для больных с последствиями травм

иожогов, где бы им оказывалась комплексная помощь.

225

ЛЕКЦИЯ 14 ПСИХОЛОГИЯ В КЛИНИКЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ И

УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Психология больных почечными заболеваниями и реакция их на свою болезнь мало чем отличается от психологии больных другими хроническими соматическими болезнями. Наряду с адекватным отношением к своему заболеванию большинства больных, встречаются также случаи гипонозогнозии или анозогнозии с недооценкой болезни или ее отрицанием и, соответственно, легкомысленным отношением к режиму, диете и лечению в целом, а также и случаи гипернозогнозии. Последняя чаше всего проявляется депрессивными, навязчивыми и ипохондрическими расстройствами. Отношение к болезни и реакция личности на болезнь зависят от преморбидноличностных качеств, тяжести течения заболевания, применяемых методов лечения (гемодиализ, пересадка почки). Существенное влияние на внутреннюю картину болезни оказывает информированность больного о характере заболевания и возможном прогнозе.

При хронической почечной недостаточности в стадии компенсации или субкомпенсации наиболее типичными являются астеноневротическuе расстройства, которые проявляются лабильностью настроения, капризностью, раздражительностью, повышенной утомляемостью. Больных беспокоят частые головные боли, тупые боли в поясничной области и другие неприятные ощущения. При ухудшении соматического состояния они становятся более истощаемыми, много времени проводят в постели. Отсутствие эффекта от лечения в терминальной стадии способствует появлению у некоторых больных депрессивных переживаний. Они угнетены своим состоянием, испытывают чувство обреченности, возможно появление мыслей о самоубийстве (Лопаткин Н.А., Коркина М.В., Цивилько М.В., 1971). В то же время, у других больных может наблюдаться благодушное настроение с недооценкой характера и тяжести

226

заболевания.

Уремия проявляется психоорганическими расстройствами, характер которых зависит от того, насколько остро она возникает и как тяжело протекает. При остром развитии уремической интоксикации у больных отмечается нарастание признаков оглушенности, на фоне которой могут появляться разнообразные психопатологические нарушения: явления дереализации, гипнагогические галлюцинации, иллюзорное восприятие и др. Иногда могут иметь место более очерченные синдромы измененного сознания по типу делирия с онейроидными переживаниями, тяжелая форма аментивного расстройства сознания со спутанностью, двигательным беспокойством и бессвязностью мышления.

Постепенное развитие уремической интоксикации чаще проявляется нарастанием психоорганических нарушений мышления, памяти, эмоциональной сферы. Больные становятся рассеяны, забывчивы, слабодушны и вместе с тем взрывчаты. У них могут возникать трудности в контактах с окружающими, в том числе и вследствие поведенческих расстройств.

Многообразие психических нарушений при почечной патологии требует психотерапевтического подхода к больным с привлечением медицинских психологов и психотерапевтов. Больные, у которых имеют место выраженные депрессивные проявления, а также психотические расстройства, нуждаются в психиатрической помощи.

Психологические реакции больных на урологическое заболевание в значительной степени зависят от связанных с ним нарушений половой функции, вызывающих затруднения в интимной жизни, и функции мочевыделения. Известный отечественный уролог Н.А.Лопаткин обращает внимание на психологические особенности урологических больных, заключающиеся в том, что человек испытывает чувство стыда, обращаясь к врачу с жалобами на нарушения в половых и мочевыводящих органах. Особенно это касается впервые заболевших с острым развитием патологии.

Сам факт обследования, затрагивающий интимную сторону жизни пациента и манипуляции, проводимые при этом, вызывают у больных неловкость, стремление скрыть болезнь даже от самых

227

близких людей. Поэтому уже первая беседа с пациентом, осмотр

идальнейшее обследование требуют особого такта и внимания, чтобы вызвать его доверие и получить от него максимально подробные и достоверные сведения, касающиеся болезни. Сложные и часто болезненные лечебно-диагностические манипуляции вызывают у многих больных не только физический

ипсихический дискомфорт, но и чувство страха перед их проведением. В связи с этим больного следует подготовить к назначенному исследованию, объяснив цель и характер манипуляции.

Как показывает практика, наиболее часто у урологических больных имеет место адекватное отношение к своей болезни - нормонозогнозия. Однако у некоторых больных, особенно при стертых формах патологии, а также у людей с измененной личностью и интеллектом (алкоголизм, наркомании, органическая патология головного мозга и др.) могут встречаться гипонозогнозия с беспечностью и легкомысленным отношением к имеющимся нарушениям, врачебным рекомендациям и назначениям. Гипернозогнозия встречается у преморбидно тревожно-мнительных личностей, а также у пациентов, которые ранее отличались завидно хорошим здоровьем. Клиническими проявлениями гипернозогнозии могут быть тревожные, депрессивные реакции и состояния, а также навязчивые страхи и ипохондрические расстройства.

Реакция личности на болезнь зависит также от нозологической формы урологического заболевания. Травматические повреждения половых и мочевыводящих органов часто вызывают выраженные эмоциональные реакции, особенно у лиц молодого возраста, в связи с возможными последствиями (затруднения или невозможность полового сношения). В остром (начальном) периоде такие реакции могут проявляться паническими состояниями страха и даже ужаса перед будущим. У некоторых больных с психопатическими чертами в преморбиде эмоциональное oтpeaгиpoвaниe нередко носит агрессивный или аутоагрессивный характер. Дальнейшее оформление внутренней картины болезни и возможные реакции на нее зависят от успешности лечения, в том числе от реконстуктивных операций. В случае успеха у большинства

228

больных психическое состояние стабилизируется и отмечается адекватное отношение к болезни. У других больных, имеющих черты ригидности в характере, могут возникать ипохондрические расстройства по типу навязчивой или сверхценной ипохондрии. И если больные с навязчивыми проявлениями тяготятся своим состоянием, опасаются своей несостоятельности в сексуальной сфере, то больные со сверхценными расстройствами развивают активную деятельность, требуя проведения им последующих реконструктивных операций. Будучи недовольны результатами операций, они проявляют сутяжно-кверулянтские действия в отношении врачей (пишут жалобы, требуют моральной и материальной компенсации, высказывают прямые угрозы).

Реакция личности на воспалительные заболевания половых органов (орхит, эпидидимит, простатит и др.) и мочеполовых пyтей (циститы, уретриты) в остром периоде обусловлена преимущественно клиническими проявлениями болезни (дискомфорт, боли, дизурические явления). Наиболее типичными в этом периоде являются неврозоподобные (астеноневротическuе) расстройства в виде тревоги, раздражительности, нарушений сна, аппетита и др. По мере развития заболевания и в зависимости от результатов лечения, у больных происходит психологическая (интрапсихическая) переработка последствий болезни. При хроническом течении урологического заболевания психологические реакции на болезнь изменяются. Отмечается определенная адаптация к заболеванию, которая, тем не менее, отличается неустойчивостью. Больные, уже, как правило, не испытывающие прежних чувств неудобства, стыда и смущения при обращении к урологам и проведении обследования, озабочены результатами лечения и данными обследования. У большинства больных имеет место нормонозогнозия с адекватным отношением к болезни, проводимому лечению и рекомендациям врачей. У части больных отмечаются гипернозогнозические реакции. Наиболее распространена ипохондрическая форма реагирования на болезнь. Такие пациенты с тревогой ждут обследования, прислушиваются к словам врача и медицинских сестер, внимательно смотрят на лица студентов, стараются по их мимике уловить результаты обследования, по-своему трактуют

229

услышанные слова и отдельные замечания, так как заранее предполагают неблагоприятный исход болезни. Длительность заболевания и отсутствие при этом психологической помощи больному, которая позволила бы ему активизировать адаптационные личностные механизмы и сохранить качество жизни при наличии соматического дефекта, способствуют в одних случаях нарастанию депремированности и депрессивных нарушений с элементами апатии и «примирения с судьбой», у других - развитию ипохондрических расстройств, которые могут проявляться в виде ипохондрического развития личности (все внимание больных, их чувства и мысли заняты имеющимися проявлениями болезни, связанными с нею ограничениями и лечебно-диагностическими процедурами).

К урологам часто обращаются больные с сексопатологией. Расстройства половой функции встречаются при различных органических поражениях, но примерно в 80% случаев обусловлены функциональной патологией. Нарушения половой функции для многих больных являются источником тяжелых переживаний, связанных как с семейными отношениями, так и с неадекватной оценкой своих жизненных перспектив. Такие больные обычно фиксированы на своих сексуальных проблемах,

уних сужается круг интересов, снижается социальная активность, продуктивность в работе, развиваются тяжелые депрессивные состояния. Наиболее часто встречаются различные варианты импотенции; реже обращаются за медицинской помощью больные с фригидностью и вагинизмом. Пациентов с нарушениями половой функции необходимо проконсультировать

усексопатолога для определения характера имеющихся расстройств и назначения соответствующего лечения.

Наконец, врачи - урологи должны помнить, что за помощью

кним могут обращаться больные, жалобы которых имеют психопатологический генез. Наиболее часто встречаются больные с дисморфоманическими и дисморфобическими расстройствами. Среди предъявляемых ими жалоб наиболее типичны различные ощущения по типу сенестопатий, отличающиеся необычностью и вычурностью, опасения или убежденность в неправильном строении половых органов, выделения из половых органов, необычные по цвету и запаху и

230