verstka3
.pdfвоспринимать свой внешний вид более дифференцированно, нежели по упрощенной схеме «худая-толстая».
Терапевтические действия
–Для начала с помощью видеокамеры или зеркала происходит конфронтация пациенток с их фигурами и внешним видом, в процессе которой тело рассматривается со всех сторон.
–Упражнения проводятся в различное время суток (например, перед обедом и после него) и при различном настроении.
–Пациенткам предлагается во время упражнений носить различную одежду (элегантную, в обтяжку, спортивную, гимнастический костюм).
–Применяются такие стратегии ведения беседы, которые помогают пациенткам как можно точнее описать свой внешний вид, а также вербализировать мысли и чувства, возникающие у них при рассматривании своего тела.
–Психотерапевт обращает внимание на то, чтобы пациентки не пользовались стратегиями избегания (например, не отводили глаз или не заговаривали на постороннюю тему).
–Упражнения заканчиваются только тогда, когда негативные
чувства значительно уменьшились.
При выполнении упражнений пациентки постепенно привыкают к виду своего тела, они учатся расширять критерии оценки своей физической привлекательности, а также принимать и недостатки своего внешнего вида, не придавая им большого значения.
ИЗМЕНЕНИЕ СВЯЗИ ПОВСЕДНЕВНЫХ ПЕРЕГРУЗОК С ПИЩЕВЫМ ПОВЕДЕНИЕМ.
ТЕРАПИЯ СТРЕССОВЫХ РЕАКЦИЙ
Пациентки с НБ реагируют повышенной потребностью в еде на стресс в межличностных отношениях, одиночество, скуку, стресс на работе.
Вид терапевтического вмешательства, с целью разрыва связи между стрессами и пищевым поведением зависит от особенностей самих пациенток:
1)обладают ли пациентки соответствующими навыками решения проблем и совладания со стрессами
81
2)как эмоционально сильно реагируют они на перегрузки
3)имеют ли они достаточный порог толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям.
Соответственно, предлагаются следующие терапевтические вмешательства:
ТРЕНИНГ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ
При тренинге решения проблем пациентки прежде всего описывают и определяют то, что они воспринимают как проблемы. Затем они, по возможности не контролируя себя, перечисляют все потенциальные решения проблем, которые пришли им в голову, и оценивают каждую альтернативу с точки зрения ее эффективности. На следующем этапе тренинга пациенток побуждают выбрать тот или иной вариант (или их комбинацию) решения проблемы и апробировать его. После этапа апробации пациентки опять оценивают альтернативы решения, корректируют их в целях повышения эффективности решения своих проблем. Если результаты оказываются все же неудовлетворительными, психотерапевт, сообща с пациентками, ищет приемлемое объяснение неблагоприятного результата. После чего следует или новый этап апробации прежней стратегии, или выбирается и апробируется другое возможное решение.
ТРЕНИНГ СОВЛАДАНИЯ СО СТРЕССОМ
При тренинге совладания со стрессом пациентки сначала должны наблюдать за стрессовыми условиями и своими стрессовыми реакциями, которые связаны с нарушенным пищевым поведением. Затем вырабатывается и тренируется адекватная стратегия совладания со стрессом. При лечении НБ пациентки знакомятся прежде всего со схемой анализа поведения, в соответствии с которой они должны осознать и запротоколировать перегрузки, которые предшествуют эпизодам «обжорства», а также условия, которые следуют за такими эпизодами. На основе такого анализа поведения разрабатывается и апробируется адекватная стратегия совладания со стрессом. При этом пациентки осваивают не только стратегии с
82
краткосрочным воздействием (например, технику релаксации, самовнушение, внутреннее и внешнее отвлечение, остановку мыслей), но и долгосрочные стратегии редукции стресса (например, изменение установок, навыки поддерживания разговора, укрепление уверенности в себе, систематическое планирование и решение проблем).
ЭКСПОЗИЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Если пациентки демонстрируют чрезмерно сильные эмоциональные реакции на перегрузки и имеют низкий порог толерантности к отрицательным ситуациям и эмоциям, то с успехом может быть применена экспозиционная терапия, при которой они подвергаются отрицательным ситуациям и эмоциональным состояниям без возможности продемонстрировать нарушенное пищевое поведение. Так, страдающие НБ и пациентки с перееданием с помощью различных терапевтических методик (например, видео- и аудиоплееров, специальной стратегии ведения беседы) вводятся в
точно такие же ситуации и эмоциональные состояния, которые у них обычно приводят к «приступам обжорства». Одновременно для них создаются ситуации конфронтации со всеми теми продуктами питания, которые они обычно потребляют во время этих приступов. Их просят как можно точнее и нагляднее описать блюда, запах которых они сейчас вдыхают, попробовать по маленькому кусочку, чтобы описать вкус. В течение этих продолжительных экспозиционных тренировок постепенно затухает первоначально очень сильное эмоциональное возбуждение, а затем гаснет и предвосхищающая физиологическая реакция «волчьего аппетита», так что потребность в еде постепенно проходит.
КОГНИТИВНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ
Большинство поведенческих программ дополняются специальными когнитивными стратегиями, с помощью которых пациенты побуждаются к новым паттернам мышления и интерпретации.
83
ДЕЙСТВИЯ ПРИ КОГНИТИВНОМ ПЕРЕСТРУКТУРИРОВАНИИ
–идентифицировать и записать дисфункциональные мысли или убеждения (например «Если я поправлюсь на килограмм, то буду ужасно выглядеть»;
–найти факты, подтверждающие эти мысли;
–поиск аргументов и фактов, подвергающих сомнению очевидность упомянутых дисфункциональных убеждений;
–взвешивание аргументов «за» и «против», с тем чтобы сформировать новую оценку, которой можно было бы руководствоваться в своем мышлении и своем поведении в последующем.
Когнитивная интервенция в рамках терапевтической концепции Тушен и Флорин базируется преимущественно на имманентных стратегиях ведения беседы. Психотерапевт представляет себе мир мыслей пациентки и проникается ее чувствами, он предвосхищает основные ее опасения, оценки, эмоциональные реакции, конфликты и т. п. (например, «Я могу хорошо себе представить, что Вы сейчас очень боитесь прибавить в весе, если съедите всю тарелку. Вероятно, сейчас Вы больше всего хотите перестать есть»). Одновременно психотерапевт вскользь, ненароком использует в разговоре научно обоснованную информацию (например, о психобиологических последствиях низкокалорийного питания), однако не оказывает никакого давления на пациентку. Задача психотерапевта — помочь пациентке осознать преимущества и недостатки ее представлений и способов поведения и принять решение, осознав собственную ответственность и учтя все аспекты (например, что важнее – соответствие бытующим представлениям о привлекательности или собственное здоровье).
ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Интерперсональная психотерапия при лечении НБ концентрирует свое внимание на изменении интерперсональных перегрузок, поддерживающих булимическую симптоматику. Терапевтические действия ориентируются на концепцию интерперсональной психотерапии, применяемую для лечения
84
депрессий. Для начала диагностируется основная интериндивидуальная проблема, предположительно связанная с расстройством приема пищи. Для этого используют три диагностических подхода:
–обстоятельный анализ жизненных условий;
–диагностическую оценку качества существующих отношений (например, частоты контактов; доверия; удовлетворенности; взаимности);
–идентификацию интериндивидуальных проблем.
Во время лечения детально определяются представления, ожидания и эмоции пациенток по отношению к соответствующей проблеме. Затем стимулируют выработку у пациенток новых представлений о своих проблемах и предлагают реализовать их в своем социальном окружении.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ
В отличие от НБ, для НА отсутствуют проверенные исследования эффективности психотерапии.
Психотерапевтическая программа складывается из методов, которые основываются на различных теоретических направлениях (например, психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и оцениваются отдельные терапевтические мероприятия.
По данным, вылечивается почти половина страдающих НА, принимавших участие в психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если воспользоваться классической классификацией течения заболевания, различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно 20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи.
При НБ в качестве конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также выработка навыков совладания с «приступами обжорства» и рвотными позывами.
85
В среднем, 57% страдающих булимией непосредственно после окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения «волчьего аппетита» – 76 и 75%.
Успех групповой терапии может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю.
Большая часть пациенток, страдающих НБ, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов (например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения наступали позднее, чем при когнитивноповеденческом вмешательстве.
Важнейшая цель дальнейших исследований – такое изменение терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали заметного улучшения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ
В основе применения лекарств при лечении расстройств приема пищи лежат различные цели.
Так, для лечения нервной анорексии в 60-е гг. были очень популярны нейролептики; они снижали повышенный уровень активности пациенток и при этом способствовали прибавлению массы тела. Впоследствии предположили, что у страдающих анорексией могут быть нарушены биологические механизмы регуляции чувства голода и сытости, поэтому стали применять лекарства, повышающие аппетит.
86
Сегодня при расстройствах приема пищи используются прежде всего антидепрессанты, т.к. доказана повышенная распространенность депрессивных расстройств среди людей с расстройствами приема пищи. Они могут быть как основой для развитии РПП, так и сопровождающим симптомом.
Проведенные исследования влияния антидепрессантов на НА пока не могли доказать наличия ни кратковременного, ни долговременного влияния на изменение симптоматики.
При НБ применяются преимущественно трициклические антидепрессанты, ингибитор моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Все исследования подтверждают, что антидепрессанты приводят к симптоматическому улучшению. В соответствии с новейшим метаанализом (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати) после окончания лечения показатель редукции приступов «волчьего аппетита» составляет от 60 до 73%, а рвоты – от 47 до 56%. Уровень абстиненции при «волчьем аппетите», по данным этого метаанализа, составляет 23-39%. Для принудительных рвот степень абстиненции дается от 39 до 45%.
Эффективность медикаментозного лечения явно ниже эффективности психотерапии.
Вопрос, можно ли достичь повышения эффективности лечения при комбинации фармакотерапии и психотерапии, на сегодняшний день не может быть разрешен удовлетворительно, так как до сих пор было проведено достаточное количество таких комбинированных исследований.
Несмотря на успехи лечения, известная доля пациенток так и не добивается существенного улучшения.
87
ЛЕКЦИЯ 6.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Дефицит внимания с гиперактивностью Лечение Просветительная работа Условия обучения Психотерапия
Расстройство поведения и оппозиционное расстройство Диагностика Терапия
Социальная неуверенность и тревожные расстройства Диагностика Терапия
Аутизм. Клиническая картина, этиология, лечение. Характерные отклонения у детей с аутизмом Лечение Меры по улучшению генерализации
Фармакологическое лечение аутизма
ДЕФИЦИТ ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ
Нарушения внимания с гиперактивностью часто называют «гиперкинетическим синдром». Это расстройство характеризуется нарушениями внимания, неадекватными уровню развития, импульсивностью, гиперактивностью и повышенной возбудимостью. У большинства детей с дефицитом внимания обнаруживаются расстройства научения и соответствующая задержка в развитии. Выделяют три подтипа: дефицит внимания, гиперактивность и смешанный тип.
Диагностические критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью с годами менялись. Симптомы почти всегда появляются до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу – 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны
88
сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей.
Нарушения внимания с гиперактивностью представляют собой не столько преходящие нарушения, сколько долговременные проблемы, продолжающиеся в течение всей жизни. Хронические нарушения наблюдаются вплоть до позднего подросткового возраста. У 26% ранее гиперактивных детей в подростковом возрасте развивается антисоциальное и агрессивное поведение, нарушения поведения диагностируются примерно у 60% молодых людей. К долговременным последствиям детской гиперактивности причисляют также более серьезное злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспокойство, более частую смену мест работы, автодорожные происшествия и супружеские проблемы, а также повышенную опасность суицида. Особенно неблагоприятен прогноз при комбинации нарушений внимания и гиперактивности, а также агрессивности и/или расстройств научения, встречающихся почти у 50% детей.
ЛЕЧЕНИЕ
Для планирования психотерапии прежде всего необходимо установить взаимосвязи между агрессивностью, гиперактивностью и расстройствами научения и внимательно проанализировать процесс развития нарушения. Если налицо комбинация агрессивности и гиперактивности, предрасполагающая к делинквентному поведению в подростковом возрасте, то для терапии рекомендуются методы работы с агрессивностью.
Рекомендуют использовать комбинации фармакотерапии, поведенческой терапии, школьного консультирования и консультирования родителей.
ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА
Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком,
89
но его поведение их раздражает. Объясняя все "неправильным воспитанием", они начинают обвинять сами себя и друг друга. Эти обвинения еще больше усиливаются после общения с малоинформированным врачом, не знающим о наследственной природе синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и относящим заболевание ребенка целиком на счет ошибок родителей. Необходимо объяснить им причины поведения ребенка. Оно во многом обусловлено врожденными особенностями психики (это, в частности, нарушения внимания), изменить которые родители не могут. Но некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) возникают или усиливаются именно в результате неправильного воспитания, и устранять их родители должны. Таким образом, задачи просветительной работы здесь такие же, как при умственной отсталости: помочь родителям разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т.п. Эффективность этих методов при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью до конца не выяснена, но, как показали последние исследования, использовать их целесообразно.
УСЛОВИЯ ОБУЧЕНИЯ
Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс. Как уже сказано, причины плохой успеваемости детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью – невнимательность и отсутствие упорства (основные признаки синдрома), иногда в сочетании с парциальными задержками развития школьных навыков. Очень важно сотрудничество врачей, учителей и родителей.
Лучшим лечением считается сочетание медикаментозной терапии с психологической коррекцией. Несмотря на споры о возможных передозировках, основным лечением остаются стимуляторы, включая Декседрин, Риталин, Adderall, Cyclert и Dextrostat. Врач должен тщательно подобрать дозировку и наблюдать за возможным появлением побочных эффектов.
90