verstka3

психических расстройств в молодом возрасте. Цели геронтологической психотерапии заключаются в изменении дисфункциональных способов поведения, повышении компетентности, оказании помощи в преодолении внешних жизненных трудностей, а также в проведении бесед о приближении конца жизни.

Депрессивные расстройства в пожилом возрасте

зачастую осложняют хронизированное течение, долгое пребывание в качестве пациента и накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств и событий. Тем не менее, прогноз депрессивных расстройств в пожилом возрасте не является неблагоприятным. Задачи психотерапии пожилых пациентов, как правило, намного шире, чем задачи психотерапии молодых людей. В зависимости от метода выбираются те или иные опорные точки. Так, когнитивная терапия сосредоточивается на изменении схем мышления и оценивания. Она особенно пригодна для противодействия негативным аутостереотипам пациентов путем изменения паттернов ожиданий и оценок. В то время как успех индивидуальной и групповой когнитивной терапии в острой фазе расстройства хорошо подтвержден и когнитивная терапия при расстройствах средней степени тяжести также является надежной альтернативой медикаментозной терапии, ее профилактический эффект еще недостаточно хорошо доказан. А это крайне важно, так как профилактическая фармакотерапия для многих пожилых людей противопоказана.

Эффективность поведенческой терапии при лечении пожилых пациентов с депрессией в отличие от когнитивной терапии исследовалась мало. Сравнительные исследования показали, что эффективность поведенческой терапии при депрессивных расстройствах легкой и средней степени тяжести сравнима с эффективностью когнитивных методов.

В центре внимания интерперсональной терапии находится смена ролей и ролевые конфликты, затруднения в интерперсональных отношениях. Эта терапия особенно пригодна для лечения депрессивных расстройств – как для острых фаз, так и для профилактики рецидивов. Интерперсональная терапия обладает еще и тем дополнительным преимуществом, что ее можно проводить с пациентами, страдающими легкими

21

когнитивными нарушениями. Применительно к молодым пациентам эффективность лечения хорошо доказана, причем эффект лечения зачастую сохраняется дольше, чем таковой других форм терапии. Имеется исследование эффективности комбинации интерперсональной терапии и фармакотерапии применительно к пожилым людям. Оно установило, что 79% пациентов достигли полной ремиссии, в то время как при чисто медикаментозном лечении успех был зафиксирован лишь в 5060% случаев.

Краткосрочная психодинамическая терапия концентрирует свое внимание на беседах о конечности жизни и неминуемости смерти. Она доказывает необходимость печали при хронизированных формах депрессии. Близка к ней по тематике «терапия воспоминаний», разработанная на основе «концепции обзора жизни» Батлера. Элементы этого терапевтического метода часто используются в геронтологических лечебных программах, прежде всего в групповой терапии. У этого метода есть один побочный позитивный эффект: пациенты могут делиться друг с другом своим жизненным опытом и мудростью.

Относительно недавно стали привлекать к участию в терапии родственников пациентов с депрессией, поскольку доказана взаимосвязь между семейными конфликтами и вероятностью рецидива.

Возможности психотерапевтической интервенции при депрессии (равно как и при тревожных синдромах, фобиях и соматоформных расстройствах) согласно современному теоретическому и практическому уровню знаний не подлежат сомнению. Тезис о том, что для пожилого возраста характерна недостаточная способность к рефлексии, критике и переориентации, потерял свою силу. Правда, необходимо вносить в психотерапевтическую интервенцию определенные изменения. Они обусловлены своеобразием пожилого возраста, которое проявляется в соматическом аспекте (более высокая подверженность соматическим заболеваниям), в психическом аспекте (у некоторых пожилых людей психические расстройства существуют уже несколько лет или даже десятилетий) и в социальном аспекте (более высокая вероятность потерять близких людей, что вызывает повышение уязвимости).

22

Изменения затрагивают, во-первых, психотерапевтический метод: примерами являются более сильная концентрация на острых психических кризисах и конфликтах или более сильная связь психотерапии с медицинской и социальной интервенцией. Во-вторых, они затрагивают психотерапевтическое содержание: считается, что кризисы в пожилом возрасте вызывают острые психические расстройства или усиливают хронизированные расстройства. Факторами, вызывающими кризис в пожилом возрасте, являются прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в переживании человека, то они в значительной степени определяют и содержание психотерапии. Наконец, изменяются психотерапевтические цели: при хронизированных расстройствах в пожилом возрасте в качестве цели ставят не полное выздоровление пациента, а скорее стабилизацию психических ресурсов, которые благоприятствуют переработке острых психических кризисов.

Возможности интервенции при расстройствах, причиной которых являются заболевания головного мозга. На первый взгляд, психотерапевтическая интервенция при этих заболеваниях (прежде всего при различных формах деменции или психосиндромах, вызванных органическими заболеваниями мозга) кажется бесполезной. Однако при более глубоком анализе выясняется, что и здесь есть возможности для интервенции, правда, при этом необходимо изменить критерии эффективности и использовать большее количество интервенционных подходов.

А) Критерии эффективности: при деменции при болезни Альцгеймера в ранней и средней стадии заболевания можно добиться с помощью когнитивного тренинга и тренинга самостоятельности того, что у пациентов утрата когнитивной и практической компетентности не будет прогрессировать так быстро, как это было бы без интервенции. При мультиинфарктной деменции (течение которой при адекватном терапевтическом и невропатологическом лечении не должно быть прогредиентным) удается поддерживать у пациентов благодаря обеим названным формам интервенции имеющиеся в наличии ресурсы в когнитивной и практической сферах.

23

Вмешательство с целью временного или продолжительного смягчения утрат, а также стабилизации компетентности, пусть и ограниченного уровня, должно пониматься как серьезная задача клинико-психологической деятельности.

Б) Спектр интервенционных подходов: пациенты,

страдающие заболеваниями головного мозга, чаще всего нуждаются в психотерапевтической поддержке, которая дает возможность лучше совладать с имеющимися ограничениями. Следует подчеркнуть, что многие пациенты воспринимают ограничения, возникшие в когнитивной и практической сфере, а также изменения их личности и нередко отвечают на них сильной тревогой или паникой. Психотерапевтическая поддержка здесь преследует цель ослабить эти психические реакции. Когнитивный тренинг (например, тренинг мышления и памяти), а также тренинг самостоятельности (самостоятельное выполнение конкретных видов деятельности в повседневной жизни) может продлить использование имеющихся когнитивных и практических ресурсов и усилить локус контроля.

24

ЛЕКЦИЯ 2. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Работа и здоровье. Понятие организации, дисбаланс системных отношений Производственная организация как система

Модели для анализа причин и следствий организационных нарушений Модель системного дисбаланса

Деффицитарная модель Майнера Возможности психологической интервенции Модель соотношения факторов риска и ресурсов

Модели соответствия индивида и внешней среды Модель анализа рабочего места в соответствии с теорией управления действий (Земмер)

Стратегии интервенции и их классификация Системы помощи

Коучинг-«Наставничество». Сходства и различия с психотерапией Моббинг. Программы помощи

РАБОТА И ЗДОРОВЬЕ. ПОНЯТИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ДИСБАЛАНС СИСТЕМНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Работа и здоровье

Исследование взаимосвязей трудовой деятельности и здоровья относится к области междисциплинарных исследований технических наук, медицины труда, психологии, индустриальной социологии и т.п. Цель – исследования воздействия на психическое здоровье стрессов на рабочем месте, безработицы, взаимовлияний работы и других сфер жизни.

Диагностика и интервенция с целью уменьшения психических или психосоматических расстройств, а также содействия «здоровому» поведению в контексте трудовой деятельности и организаций, называется клинической организационной психологией («Industrial Clinical Psychology»). В

отличие от психотерапии интервенция клинической

25

организационной психологии ограничивается профилактическими или коррекционными мероприятиями, не относящимися к сфере медицины. Однако на практике программы интервенции проводятся по большей части уже после того, как возникли нарушения, например профилактика употребление алкоголя на рабочем месте, курения.

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ КАК СИСТЕМА

Термин «организация» – это общее понятие для всех социальных образований, которые больше, чем малая группа, и меньше, чем общество в целом. Оно относится не только к промышленным предприятиям, но также учреждениям, школам, больницам, союзам и тюрьмам. Организация – это система людей, задач и правил.

Задачи описывают, что необходимо делать (входные данные, структуры и результаты). Правила задают, как должны выполняться задачи (каких критериев качества или стандартов поведения необходимо придерживаться). Нарушения производственных организаций, значимые для клинической психологии можно представить как нарушения отношений между людьми, задачами и правилами. В организации может возникнуть стресс из-за чрезмерных количественных требований, если сотрудники вынуждены выполнять больше задач, чем они это способны делать (отношение «объем задач <—> индивиды»). Конфликты («индивиды <—> правила») могут возникнуть из-за различного понимания критериев качества (например, понимания того, что такое «хорошо выполненная» работа), из-за нарушений неписаных «правил игры» (если, например, сотрудники выражают протест по поводу слишком большого объема работы шефу, не терпящему возражений), из-за нечетких правил, регулирующих совместную работу двух отделов (если возникают ошибки, то отделы обвиняют в этом друг друга), или если задачи и правила не могут быть реализованы бесконфликтно («задачи <—> правила», например: невозможность или сложность выполнения задачи при соблюдении всех предписаний техники безопасности или различные ожидания различных начальников от одного и того же сотрудника).

26

МОДЕЛИ ДЛЯ АНАЛИЗА ПРИЧИН И СЛЕДСТВИЙ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ. МОДЕЛЬ СИСТЕМНОГО ДИСБАЛАНСА

Баланс системы (индивида, группы или организации) нарушается, как правило, не сразу после того, как изменились отдельные факторы (например, в результате недостаточной специфической квалификации, как это предполагается в дефицитарной модели). Социальные системы в целом в состоянии самостоятельно устранять специфические недостатки (например, недостаточную квалификацию за счет производственного обучения или за счет изменения компетентности в выполнении задач) или О системном дисбалансе мы говорим лишь в том случае, когда система после всех собственных возможных активных попыток выходит из состояния динамического равновесия, поддерживать «динамическое равновесие».

Нарушения в организациях объясняются различными видами дисбаланса системных отношений между людьми,

задачами и правилами.

Возможно провести различия между кратковременным и долговременным состояниями дисбаланса. Однако в большинстве моделей дисбаланса предполагается, что, за исключением производственных несчастных случаев, лишь долговременная подверженность стрессовому воздействию приводит к необратимым последствиям для здоровья и к потере трудоспособности.

Более важно различие между 1) стабильным и 2)

динамичным состоянием дисбаланса. Стабильное неравновесное состояние носит в системе (индивид на рабочем месте, рабочая группа, организация) константный характер. Например, постоянная сверхурочная работа, слишком малое время на отдых и как долговременные последствия – растущая раздражительность или на уровне организации – периодически возникающие неразрешимые конфликты между сотрудниками предприятия и управлением. Динамическим дисбалансом является неравновесное состояние, которое характеризуется

27

дискретными или непрерывными изменениями (например, дефицит времени и недостаточная квалификация приводят к нарастанию ошибок и стрессовых реакций вплоть до разрушения производственной системы).

Некоторые типы дисбаланса отражают влияние на индивидов задач и правил, которые могли бы вывести сотрудников из динамического равновесия, рассматриваемого как идеальное или оптимальное. Из-за этого дисбаланса появляется риск нарушения самочувствия или психического нарушения сотрудников организации.

Различные виды системных дисбалансов в организациях

Консультанты, специализирующиеся в области производственных отношений, вводят понятие обучающаяся организация, которая в идеале должна развивать потенциальную

28

способность самостоятельно (путем самоорганизации), выравнивать любые дисбалансы между системой и окружающим миром. Примеры: использование гибкой работы в команде в сочетании с общим, ориентированным на клиента управлением качеством или «открытые», реформаторские модели психиатрических больниц. Несомненно, основательные сами изменения в организации приводят к системному дисбалансу на всех уровнях. Когда же переструктурирование завершается, то в организации может установиться новое динамическое равновесие. Однако сомнительно, что можно достичь идеала «обучающейся организации», могущей самостоятельно выровнять любые внешние и внутренние изменения.

ДЕФФИЦИТАРНАЯ МОДЕЛЬ МАЙНЕРА

Майнер систематизировал нарушения организаций и выделил при этом три уровня: 1) индивид на рабочем месте, 2) группа и 3) организация и контекст. «Нарушения», восходят к снижению эффективности и недостатку определенных форм поведения при выполнении задач и при соблюдении правил, принятых в организации, а также к отклонениям ролевого поведения. Практическое значение для организации эти нарушения получают из-за частоты их возникновения и из-за ожидаемых краткосрочных или долгосрочных производственных или общественных затрат. Если на каком-либо предприятии или в одном из его отделов, например, стали появляться проблемы с алкоголем и, как следствие, проблемы с эффективностью, конфликты и простои в работе, то обычно растет готовность руководства финансировать проведение анализа и необходимых мероприятий для снижения этих проблем.

Уровень индивида

1) Способности, знания и умения:

Недостаточное соответствие требованиям в конкретных областях (например, интеллектуальные способности, социальные навыки и умения, профессиональные умения и опыт).

2) Индивидуальная мотивация:

29

Фрустрация важнейших мотивов (например, избегание неудач, успехи, социальные контакты), конфликты между мотивами и правилами, слишком низкие стандарты эффективности, общая низкая мотивация достижения.

3) Опасность и риск несчастного случая:

Несчастные случаи и опасность получения травмы (например, из-за технических неполадок, использования вредных веществ, недооценки опасности и поведения, связанного с риском).

4) Стресс, эмоции, нарушения самочувствия и личности: Стрессоры на работе (сложные задачи и правила, недостаток

времени, постоянно возникающие мелкие неприятности, сменная работа, такие средовые перегрузки, как шум, сбои в работе и т. п.), плохое самочувствие, частые вспышки гнева, страхи (например, из-за сложных ситуаций, чреватых ошибками и поисками виновных, изменения задач и правил, растущего темпа изменений, угрозы оказаться безработным), психосоматические нарушения (расстройства сна, головные боли, нарушения сердечно-сосудистой системы и т. п.), зависимость от алкоголя или наркотиков, синдром «эмоционального выгорания» (чувство, что работа испепелила или опустошила), трудоголизм, подверженный стрессам тип личности (поведенческий «тип A»,; типы, подверженные стрессу по Бренгельманну – А: тип повышенной возбудимости, В: тип, нацеленный на успех, С: тип, подверженный стрессу, D: тип пониженной возбудимости, нарушения личности, психозы.

5) Соматические признаки и нарушения: Дисфункциональные соматические признаки (например,

избыточный вес при работе в тесном помещении), недостаточные сенсорные или моторные умения, нарушения (необходимо наличие определенных физических показателей для выполнения определенной работы при невозможности компенсировать их чем-то другим), отсутствие на работе из-за частых болезней.

6) Увольнение или безработица:

Психические или соматические последствия, профессиональное или социальное падение, бедность.

30