bushma_farma

АКТИВАТОРЫ ПЕРВИЧНОГО ГЕМОСТАЗА

АГОНИСТЫ КОЛЛАГЕНА

ЖЕЛАТИН

СОДЕРЖАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ

ЭТАМСИЛАТ ТРОМБОЦИТАРНАЯ МАССА

Рисунок 23.7. Активаторы первичного гемостаза

Агонисты коллагена

Желатин

Происхождение. Продукт частичного гидролиза коллаге-

на.

Механизм действия. Возбуждает коллагеновые рецепторы тромбоцитов. Начинается агрегация.

Применение. 1. Местно (губка, пленка) при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. 2. Внутрь при желудочных кровотечениях.

Этамсилат

Действие. ↑ Содержание тромбоцитов и тромбопластина, ↓ проницаемость сосудов.

Применение. 1. При кровотечениях (внутрь и парентерально). 2. Для их профилактики перед операцией.

Тромбоцитарная масса

Применение. Профилактика и лечение кровотечений при тромбоцитопениях.

Ингибиторы первичного гемостаза (ингибиторы тромбоцитов, антиагреганты)

Определение. Это лекарственные средства, тормозящие вызванную повреждением эндотелия агрегацию тромбоцитов и начальные стадии образования «белых» тромбов.

Классификация. Это лекарственные средства, действующие: 1) на поверхности тромбоцитов, 2) внутри тромбоцитов.

391

Лекарственные средства, действующие на поверхности тромбоцитов

Стратегия назначения: 1) активация рецепторов простациклина, приводящая к торможению агрегации тромбоцитов; 2) блокада рецепторов серотонина, АДФ, тромбоксана А2 и фибриногена, приводящая к торможению агрегации тромбоцитов.

Активатор рецепторов простациклина (агонист простациклина) (рис. 23.8)

АГОНИСТ ПРОСТАЦИКЛИНА

ЭПОПРОСТЕНОЛ

Рисунок 23.8. Агонист простациклина

Эпопростенол

Механизм действия. См. простациклин.

Применение. 1. При проведении гемодиализа, гемосорбции, экстракорпорального кровообращения. [Примечание. Блокирует прилипание тромбоцитов к поверхности деталей аппаратуры]. 2. Легочная гипертензия.

Блокаторы рецепторов тромбоцитов (рис. 23.9)

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ

СЕРОТОНИНА

КЕТАНСЕРИН

АДФ

КЛОПИДОГРЕЛ

ТРОМБОКСАНА А2

РИДОГРЕЛ

ФИБРИНОГЕНА

АБЦИКСИМАБ

ТИРОФИБАН

Рисунок 23.9. Блокаторы рецепторов тромбоцитов

392

Блокатор рецепторов серотонина (кетансерин)

Применение. Тромбофлебиты.

Блокатор рецепторов АДФ

Клопидогрел

Механизм действия. Необратимый блокатор.

Блокатор рецепторов тромбоксана А2 (ридогрел). В ста-

дии изучения.

Блокаторы рецепторов фибриногена (абциксимаб, ти-

рофибан)

Механизм действия. Неконкурентные блокаторы. Применение. При операциях на коронарных сосудах. Сте-

нокардия, инфаркт миокарда. [Примечание. Комбинируют с гепарином и фибринолитиками].

Лекарственные средства, действующие внутри тромбо-

цитов. Это ингибиторы ферментов тромбоцитов.

Стратегия назначения. ↓ Метаболизм в тромбоцитах, и, как следствие, ↓ способность тромбоцитов к агрегации.

Классификация (рис. 23.10)

ИНГИБИТОРЫ ФЕРМЕНТОВ ТРОМБОЦИТОВ

ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ

ДИПИРИДАМОЛ

ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ АСПАРГИТ

ТРОМБОКСАНСИНТЕТАЗЫ

ДАЗОКСИБЕН

РИДОГРЕЛ

Рисунок 23.10. Ингибиторы ферментов тромбоцитов

393

Ингибитор фосфодиэстеразы (дипиридамол)

Действие. ↑ цАМФ в тромбоцитах. Усиливает действие простациклина. ↓ Прилипание тромбоцитов к поврежденному сосуду.

Применение. 1. С антикоагулянтом варфарином для профилактики эмболизации протезированных клапанов сердца. 2.

С кислотой ацетилсалициловой для профилактики стенокар-

дии (коронарный вазодилататор).

Ингибиторы циклооксигеназы

Кислота ацетилсалициловая

Механизм действия. Необратимо ацетилирует циклооксигеназу тромбоцитов. Арахидоновая кислота не превращается в простагландин Н2. Тромбоксан А2 не образуется (рис. 23.11).

Рисунок 23.11. Механизм антиагрегантного действия кислоты

ацетилсалициловой

394

Применение. Для: 1) профилактики ишемии мозга, 2) ↓ частоты повторных инфарктов миокарда; 3) ↓смертности больных, перенесших инфаркт миокарда.

Фармакокинетика. Действует в течение жизни тромбоцитов (7-10 дней).

Аспаргит Состав. Кислота ацетилсалициловая + аргинин.

Механизм действия аригинина. Источник NO. [Примечание. Свойства NO см. «Аутакоиды»].

Ингибиторы тромбоксансинтетазы

Дазоксибен Применение. В комбинации с кислотой ацетилсалици-

ловой (тромбо АСС) для ↓ агрегации тромбоцитов.

Ридогрел. См. выше.

Взаимосвязь сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза. В месте повреждения сосуда погибает эндотелий. Обнажается коллаген. Он связывается с рецепторами тромбоцитов и удерживает их. Формируется сгусток крови. Затем тромбоциты теряют мембраны. Образуется гель.

Параллельно протекает другой процесс. Обнаженный коллаген при контакте с неактивным фактором свертывания крови XII, активирует его. Запускается каскад реакций, в результате которых образующийся активный фактор свёртывания по цепочке от XII до I активирует следующий фактор. В конечном итоге неактивный фибриноген (фактор I) превращается в нити фибрина (фактор Iа) (рис. 23.12).

395

Рисунок 23.12. Свертывание крови

Нити фибрина внедряются в тромбоцитарный гель и фиксируют его в месте травмы («пришивают» к сосуду как пуговицу к пиджаку).

Параллельно этим двум процессам из агрегированных тромбоцитов выделяются серотонин и тромбоксан A2. Они вызывают спазм поврежденного сосуда. Эти 3 одновременно протекающих процесса быстро останавливают кровотечение.

Лекарственные средства, влияющие на плазменный гемостаз (свертывание крови): 1) активаторы, 2) ингибиторы.

Активаторы плазменного гемостаза

Определение. Это лекарственные средства, ускоряющие каскадный процесс тромбообразования.

Классификация (рис. 23.13)

396

ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ

ФИБРИНОГЕН ПЛЁНКА ФИБРИННАЯ ИЗОГЕННАЯ ТРОМБИН

СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА

АНТИГЕМОФИЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

А

В

D

ФИТОМЕНАДИОН

Рисунок 23.13. Активаторы плазменного гемостаза

Фибриноген

Происхождение. Неактивный фактор свертывания крови

(I) Синтезируется в печени. Получение. Из крови доноров.

Механизм действия. Превращается в нити фибрина, которые фиксируют тромбоцитарный гель к поверхности поврежденного сосуда.

Применение. Внутривенно для профилактики и лечения кровотечений у больных с гипо- и афибриногенемией.

Пленка фибринная изогенная

Происхождение. Фибрин (активный фактор свертывания крови, Iа), пропитанный глицерином.

Применение. Местно для замещения дефектов тканей.

Тромбин

Происхождение. Активный фактор свертывания крови

(IIа).

Получение. Из крови доноров. Применение. Местно при кровотечениях.

Свежезамороженная плазма

Состав. Содержит факторы свертывания крови. Применение. Кровотечения.

Антигемофильные факторы А, В, D

Применение. Гемофилия.

Фитоменадион

Применение. Кровотечения, вызванные варфарином.

397

Фармакокинетика. Вводят в вену медленно для избежания одышки, боли в грудной клетке и внезапной смерти. Действует через 24 часа.

Ингибиторы плазменного гемостаза (антикоагулянты)

Определение. Это лекарственные средства, препятствующие образованию нитей фибрина (рис. 23.14).

ПЛАЗМЕННЫЙ

ГЕМОСТАЗ

ГЕПАРИН

ЭНОКСАПАРИН

ВАРФАРИН

Рисунок 23.14. Ингибиторы плазменного гемостаза

Гепарин

Получение. Из кишечника свиньи и легкого быка. Строение. Мукополисахарид.

Механизм действия. Без гепарина антитромбин III медленно разрушает тромбин (IIа) и факторы свертывания IXа – XIIIа. Связывание гепарина с антитромбином III резко ↑ протеолитическую активность комплекса (рис. 23.15).

Рисунок 23.15. Механизм действия гепарина

398

Применение. 1. Тромбоз глубоких вен и эмболия легкого. 2. Профилактика повторных тромбоэмболий. 3. Профилактика тромбоза вен в послеоперационном периоде и острой фазе инфаркта миокарда. 4. В лабораторной практике для препятствия свертывания крови in vitro.

Фармакокинетика. Гепарин вводят глубоко под кожу или в вену, поскольку плохо проходит через мембраны. Действует быстро (секунды). Захватывается ретикулоэндотелиальной системой. Метаболизируется в печени до неактивных метаболитов, которые выводятся с мочой. При печеночной и почечной недостаточности удлиняется период полувыведения. Не проходит через плаценту.

Побочное действие. 1. Кровотечения. [Примечание. При сильном кровотечении вводят протамин. Образует стабильный комплекс с гепарином]. 2. Гиперчувствительность (озноб, жар, сыпь, анафилактический шок). 3. Тромбоцитопения. Образуются антитела против тромбоцитов. Содержание тромбоцитов ↓ ≈ через 8 дней от начала лечения гепарином.

Противопоказания. 1. Сверхчувствительность. 2. Кровотечения. 3. Алкоголики. 4. Больные после операций на глазу, головном или спинном мозге. 5. Беременность (↑ частоту мертворождений).

Эноксапарин

Строение. Низкомолекулярный гепарин.

Преимущества в сравнении с гепарином. 1. Лучше всасывается. 2. Более выраженное антикоагулянтное действие. 3. В 4 раза бóльший период полувыведения. 4. Бóльшая биодоступность. 5. Меньшая токсичность.

Применение. Профилактика тромбоэмболий в хирургии.

Варфарин

Механизм действия. Витамин К необходим для активации факторов свертывания II, VII, IX, X. Их активация – витамин К-зависимое карбоксилирование глутаминовых остатков, необходимое для связывания Са++ и последующего свертывания крови. Варфарин – антагонист витамина К. Блокирует карбоксилирование. Факторы свертывания не активируются. Са++ не связывается с ними. Свертывание крови не наступает

(рис. 23.16).

399