zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfРанние желудочковые экстрасистолы наслаиваются на нис ходящее колено зубца Т нормального комплекса или отстоят от него максимум на 0,05 с (тип «R на 7>>).
В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия приоб ретает упорядоченный характер (аллоритмия). Она может быть в виде бигеминии, когда экстрасистола следует после каждого нормального синусового комплекса, тригеминии - по сле двух, квадригеминии - после трех комплексов.
Наличие преждевременных комплексов, не зависящих (в отличие от экстрасистолии) от основного ритма, называется
парасистолией.
Лечение. Тактика определяется наличием конкретного забо левания (состояния) и характера ЭС - функциональная или ор ганическая. Строго говоря - функциональная ЭС не нуждается в проведении антиаритмической фармакотерапии. Ее лечение всегда должно начинаться с регулирования образа жизни паци ента, назначения препаратов калия и магния. Иногда достаточно не принимать пищу после 19 ч, ограничить потребление кофе инсодержащих напитков, отрегулировать функцию кишечника, снизить избыточную массу тела. Только при неэффективности этих мер и субъективно плохой переносимости аритмии реша ется вопрос о назначении антиаритмических препаратов.
У невротизированных пациентов нередко хорошее дей ствие оказывают не антиаритмические, а седативные и транк вилизирующие препараты (<валокордин, препараты валерианы, пустырника, боярышника, мезопам по 0,01 г 2-3 раза в день и др.), «мягкие» нейролептики (френолон по 0,005 г или сонапакс по 0,025 г 2-3 раза в день и др.). У лиц с симпатикотонией могут быть назначены p-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан) по 20 мг 2-3 раза в день, метопролол по 2550 мг 2 раза в сутки, атенолол в той же дозировке. Р-адре- ноблокаторы эффективны как при наджелудочковых, так и же лудочковых ЭС. При суправентрикулярной ЭС хорошим эф фектом обладает верапамил (изоптин, финоптин) по 40 мг 2-4 раза в сутки. У лиц с ваготонией положительным эффектом обладают препараты с содержанием красавки: беллоид или беллатаминал по 1 таблетке 2-3 раза в день, капли Зеленина (с со держанием экстракта белладоны) по 30-40 капель 2-3 раза в день или прием по ситуации, например перед отходом ко сну.
Решающее значение в определении показаний к антиарит мической фармакотерапии в амбулаторных условиях у паци ентов с органической экстрасистолией играет характер и час-
271
гота ЭС. Пациентам с 1-2-м классом ЭС по классификации Лауна антиаритмические препараты, как правило, не назнача ются. Начиная с 3-го класса, лечение антиаритмическими средствами считается обязательным. Пациентам с 4-5-м клас сом органической желудочковой ЭС антиаритмическая фар макотерапия проводится длительно (годами). Целью антиаритмической фармакотерапии у пациентов с органической экстрасистолией (в первую очередь у пациентов с ИБС) явля ется профилактика внезапной смерти, которая в большинстве случаев является аритмогенной.
При возможности перед началом лечения проводится ЭКГмониторирование с целью определения количества экстрасис тол за сутки. Если число экстрасистолических комплексов за сутки составляет 700-8000, то назначаются антиаритмические препараты. В случае, когда количество ЭС превышает 8000 в сутки, фармакотерапия должна проводиться активно. Помимо определения показаний для назначения антиаритмических средств мониторирование помогает быстро подобрать эффек тивный препарат с помощью острого фармакологического тес та. Этот тест в большинстве случаев позволяет с высокой точ ностью прогнозировать антиаритмический эффект курсового лечения конкретным антиаритмическим препаратом.
При проведении острой фармакологической пробы назна чается половина суточной дозы препарата в один прием. Если после этого количество ЭС уменьшается на 70% и более (очень хороший результат), тест считается положительным и назнача ется тестированный препарат для регулярного лечения. Этот же критерий используется для оценки эффективности курсо вого лечения. Уменьшение общего числа ЭС за сутки на 5070% расценивается как хороший результат. После регулярного приема препарата в течение недели мониторирование повторя ется с последующим контролем 1-2 раза в месяц.
Препаратами выбора для лечения как наджелудочковой, так и желудочковой ЭС органического генеза являются Р-адрено- блокаторы. Оптимальными считаются липофильные препара ты селективного действия: метопролол, бисопролол. Среднете рапевтической дозой метопролола является 25—100 мг 2 раза в сутки. Бисопролол назначается 1 раз в сутки в дозе 2,5-10 мг. У пациентов с наджелудочковой ЭС и без сердечной недоста точности хорошее действие оказывает верапамил по 20-80 мг внутрь 3-4 раза в сутки.
272
Антиаритмические препараты 1-го класса (особенно под групп А и С) могут применяться для купирования острых нару шений сердечного ритма. Для длительной терапии эти средства нежелательны, особенно у пациентов с ИБС. При ЭС ишемиче ской природы и отсутствии эффекта от Р-адреноблокаторов сле дует назначать амиодарон (кордарон). Этот препарат универса лен, так как эффективен при любых экстрасистолах, включая парасистолию. После приема насыщающей дозы амиодарона по 0,6-1,0 г/сут в течение 1-2 недель переходят на поддержива ющее лечение по 200 мг 1 раз в день 5 дней в неделю. Безопас ность при лечении амиодароном обеспечивается регистрацией ЭКГ 1 раз в 4-6 недель. Увеличение интервала QT на 25% и более от исходного значения требует уменьшения дозы.
Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать с приемом препаратов калия даже при нормальной концентра ции его в сыворотке крови. Чаще других средств применяется
аспаркам (панангин) по 1-2 таблетки 3 раза в день, 10% рас твор хлорида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день во время еды или 3%раствор калия иодида в той же дозировке.
Желудочковая ЭС всегда считалась одним из важнейших противопоказаний для лечения сердечными гликозидами. Од нако установлено, что у ряда пациентов экстрасистолы могут не только появляться, но и исчезать под влиянием сердечных гликозидов. Считается, что ЭС дистрофического и симпатиче ского генеза хорошо поддается действию гликозидов. Для ре шения вопроса о назначении гликозидов у пациентов с ЭС ре комендуется проводить острую фармакологическую пробу с внутривенным введением гликозида.
Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-10 - 148)
Фибрилляция (мерцание) предсердий (мерцательная аритмия) - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующа яся нерегулярным частым (400-700 уд/мин) сокращением от дельных мышечных волокон или группы волокон предсердий с отсутствием координированной систолы предсердий и нере гулярными сокращениями желудочков, ухудшением их сокра тительной функции. Несмотря на высокую частоту импульсов в предсердиях, частота сокращений желудочков редко превы шает 150 уд/мин, что обусловлено блокадой большинства предсердных импульсов в атриовентрикулярном узле. Желу
273
дочки у пациентов с фибрилляцией предсердий сокращаются по мере их наполнения кровью, что создает беспорядочный хаотичный сердечный ритм.
Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) - 0,4% в общей популяции и с возрастом увеличивается: около 0,5% у лиц до 60 лет, после 60 лет - 5% и более 10% у пациентов стар ше 75 лет. Чаще у мужчин, чем у женщин. Пожизненный риск развития ФП - около 25% после 40 лет. Риск летального исхода при наличии фибрилляции или трепетания предсердий увели чивается в 2 раза, независимо от вида основного заболевания.
Трепетание предсердий (ТП) - разновидность наджелудоч ковой аритмии, близкая к фибрилляции предсердий, характери зующаяся правильным, координированным возбуждением и сокращением предсердий с частотой 250-350 в 1 мин, при этом желудочковый ритм может быть регулярным и нерегулярным.
Встречается значительно реже, чем фибрилляция предсер дий, не более 0,09% в общей популяции.
Различают типичное или так называемое классическое тре петание (частота возбуждения предсердий - от 250 до 350 в 1 мин) и атипичное, или «необычное» (очень быстрое), трепе тание (частота сокращений предсердий от 350 до 430 в 1 мин).
Существуют переходные формы между ФП и ТП - «фиб рилляция - трепетание предсердий» (ФТП), которые нередко наблюдаются при восстановлении синусового ритма у пациен тов с ФП. На ЭКГ в этом случае регистрируется крупноволно вая фибрилляция предсердий с периодической регулярностью, и замедлением ритма.
Этиология и патогенез. Причины ФП и ТП многообразны. Примерно у 85% пациентов имеются органические заболева ния сердца, в первую очередь ИБС, ИБС в сочетании с АГ, врожденные и приобретенные пороки сердца, пролапс мит рального клапана, кардиомиопатии, синдром слабости синусо вого узла (СССУ) и др. Экстракардиальные причины: ХОБЛ, синдром ночного апноэ, гипертиреоз, алкогольная миокардио дистрофия, электролитные нарушения, инфекции, хирургиче ские вмешательства на сердце и др. Изредка причину выяснить не удается (идиопатическая форма), тогда аритмия считается возникшей на почве дисбаланса вегетативной нервной систе мы (вагусные и адренергические влияния).
С.С. Зимницким определена триада заболеваний, наиболее часто приводящих к ФП: митральный стеноз, кардиосклероз, тиреотоксикоз.
274
Считается, что в возникновении ФП и ТП участвуют два основных механизма - повышение автоматизма в одном или нескольких очагах быстрой деполяризации волокон предсер дий и повторной циркуляции возбуждения в замкнутой цепи (ire-entry) по двум и более кругам (петлям), а иногда и по кон туру цифры 8. Быстро функционирующие очаги чаще всего находятся в верхних отделах левого предсердия (области устья легочных вен), реже - в правом предсердии, изредка - в облас ти устья верхней полой вены или коронарном синусе.
В основе фибрилляции (мерцания) предсердий лежит одно временная, не зависимая друг от друга циркуляция множе ственных предсердных волн возбуждения по неопределенным функционально обусловленным замкнутым путям проведения, которые могут быть как постоянными, так и непрерывно ме няющимися, чаще всего в левом предсердии. Появление мел ких волн возбуждения (microre-entry) в ткани предсердия при водит к сокращению его отдельных небольших участков - воз никает фибрилляция (мерцание) предсердий. Для продолжи тельности эпизода ФП имеют значение два фактора: размер левого предсердия и длина волны re-entry. При увеличенном левом предсердии и короткой длине волны re-entry имеется большее количество кругов re-entry, поэтому вероятность са мостоятельного прерывания волн возбуждения сразу во мно гих очагах меньше. При нормальных размерах левого предсер дия и более длинной волне re-entry меньшее количество волн вовлекается в возбуждение и аритмия обычно прекращается самостоятельно.
Воснове ТП лежит механизм macrore-entry, обусловлен ный циркуляцией волны возбуждения по топографически об ширному контуру, огибающему крупные анатомические струк туры в правом и редко - в левом предсердиях. Типичное ТП возникает вследствие циркуляции волны возбуждения вокруг кольца трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (оценка со стороны верхушки сердца) в 90% случаев и по ходу часовой стрелки - в 10% случаев. Все остальные виды пред сердного macrore-entry однонаправленной или разнонаправ ленной циркуляции электрических импульсов вокруг митраль ного клапана, легочных вен, устьев полых вен, по периметру коронарного синуса и других областей, послеоперационных рубцов в предсердиях - атипичный вариант ТП.
Вбольшинстве случаев проведение импульса через АВсоединение происходит нерегулярно, желудочки сокращаются
275
также нерегулярно, с недостаточным наполнением кровью и неэффективным сокращением, что приводит к снижению сер дечного выброса и развитию сердечной недостаточности.
Классификация. Согласно рекомендациям экспертов Ев ропейской ассоциации кардиологов (2010) выделяется 5 типов (вариантов) ФП, являющихся одновременно и стадиями раз вития (прогрессирования) заболевания:
•впервые выявленная - любой первый эпизод ФП незави симо от длительности и тяжести симптомов;
•пароксизмальная - продолжительность обычно в преде лах 48 ч (но не более 7 суток). Синусовый ритм, как правило,' восстанавливается самостоятельно в течение 48 ч, позже - ве роятность спонтанной кардиоверсии низкая;
•персистирующая - продолжительность ФП более 7 суток, си нусовый ритм обычно самостоятельно не восстанавливается (не обходима фармакологическая или электрическая кардиоверсия);
•длительно персистирующая - продолжительность ФП в течение 1 года и более, но принято решение о восстановлении синусового ритма и дальнейшей тактике его сохранения;
•постоянная - ФП длится более 1 года, считается возмож ным ее сохранение без проведения кардиоверсии. Если пред полагается восстановление ритма, то аритмию называют дли тельно персистирующей.
Бессимптомные эпизоды ФП наблюдаются при любой форме аритмии.
Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA) пред ложена балльная шкала оценки тяжести симптомов (клиниче ских проявлений), обусловленных непосредственно ФП. В со ответствии с этой классификацией выделяется четыре класса тяжести ФП:
•1-й класс - отсутствие симптомов;
•2-й класс - незначительные симптомы, повседневная ак тивность не нарушена;
•3-й класс - выраженные симптомы, повседневная актив ность значительно страдает;
•4-й класс - инвалидизирующая симптоматика, нормаль ная повседневная активность невозможна.
Клиническая картина и диагностика. В начальных ста диях ФП чаще всего имеет пароксизмальный характер с дли тельностью приступов от нескольких минут до более продол жительного времени (часы, дни). В дальнейшем аритмия рано или поздно переходит в постоянную форму. Иногда ФП с са-
276
мого начала дебютирует как постоянная форма, и пациенты могут не подозревать о ее существовании (бессимптомная форма). Лишь после регистрации ЭКГ или при обращении к врачу по иному поводу аритмия выявляется, причем пациент не в состоянии указать время ее появления.
Симптоматика может отличаться в зависимости от частоты желудочковых сокращений и принадлежности к одной из вы шеуказанных групп.
Подобно ФП, трепетание предсердий проявляется в виде пароксизмальной или постоянной формы, причем последней часто предшествует пароксизмальная. Трепетание предсердий у многих пациентов не вызывает каких-либо субъективных ощущений. При других вариантах пациенты, как правило, ощущают перебои в работе сердца и сердцебиение.
Фибрилляция предсердий на 25% уменьшает сердечный выброс и объем кровообращения, поэтому часто наблюдают ся жалобы ишемического характера со стороны сердца и го ловного мозга. При недостаточном кровоснабжении головно го мозга возникают головокружение, предсинкопальные и об морочные состояния. Ишемия миокарда сопровождается по явлением и усилением ангинозных болей. У большинства пациентов с развитием аритмии появляется или прогрессиру ет сердечная недостаточность, возможны тромбоэмболиче ские осложнения. Клинически это выражается в появлении одышки, приступов сердечной астмы, периферических отеков и др. Снижается толерантность к физическим нагрузкам.
Физикальное исследование выявляет признаки основного заболевания и симптомы собственно аритмии. При тахисистолической форме обязательным признаком является дефицит пульса (величина, отражающая разницу между числом сердеч ных сокращений при аускультации сердца и числом пульсовых волн периферического пульса). Величина дефицита может до стигать 20-40, но чаще бывает в пределах 12-20. Обнаружение дефицита является очень важным симптомом, ибо почти всег да свидетельствует о ФП. Из других состояний только частая экстрасистолия иногда сопровождается появлением дефицита пульса, но его величина, как правило, не превышает 6-8. Иные нарушения ритма только в виде исключения могут сопровож даться дефицитом пульса. Таким образом, наличие дефицита пульса более 10 - высокоспецифичный признак ФП.
277
При аускультации сердца ритм неправильный, хаотичный, при ТП может быть правильным. Очень важным аускультатив ным признаком является варьирующая громкость I тона. Это высокоспецифичный симптом, обусловленный разным крове наполнением желудочков от систолы к систоле. Помимо того, возможны аускультативные феномены, связанные с основным заболеванием (систолические и диастолические шумы).
В легких нередко выслушиваются влажные хрипы в задне базальных отделах как признак левожелудочковой сердечной недостаточности. Венозный застой в легких может осложнять ся застойной пневмонией с соответствующей симптоматикой: Считается, что лишь у 10% пациентов с ФП не развивается хроническая сердечная недостаточность в течение года суще ствования аритмии.
На ЭКГ при ФП предсердные зубцы Р отсутствуют, вместо них на изолинии регистрируются нерегулярные, разной ам плитуды, формы и продолжительности предсердные волны (/'-волны), которые лучше видны в III (иногда во II), aVF, Vv V2 отведениях. Различают крупнбволновую (амплитуда волн / более 1 мм) и мелковолновую форму. При последней форме волны / почти не видны. Некоторые авторы выделяют также средневолновую форму. Интервалы RR различны. Комплексы QRS обычно не изменены. Лишь иногда определяется неболь шая деформация (электрическая альтернация) и аберрантность отдельных комплексов QRS.
Для типичного (классического) ТП характерна четкая «пило образная» конфигурация предсердных волн / с преобладанием отрицательной фазы в отведениях II, П1, aVF ЭКГ. Расстояние между вершинами предсердных волн (FF) одинаковы, что свиде тельствует о правильном регулярном предсердном ритме. При бо лее редко встречающемся атипичном варианте ТП форма пред сердных волн F может быть любой (обычно положительная в от ведениях U, Ш, aVF). Желудочковые комплексы QRS имеют нор мальную, неизмененную форму, но частота комплексов QRS всегда меньше частоты предсердных волн F (2 : 1,3 : 1,4 : 1 и т.д.).
Суточное мониторирование ЭКГ проводится для подтверж дения эпизодов пароксизмальной ФП, дифференциальной диагностики с другими аритмиями. Обязательна ЭхоКГ для выявления структурных изменений в сердце (особенного ле вого предсердия), сократительной функции левого желудочка, в том числе и чреспищеводная ЭхоКГ для выявления возмож ных тромбов в ушке левого предсердия и решения вопроса о кардиоверсии при персистирующей ФП.
278
Лечение. Существует две принципиальные стратегии в ле чении пациентов с ФП:
•восстановление синусового ритма с помощью фармаколо гической или электрической кардиоверсии и последующая про филактика рецидивов ФП с помощью медикаментозной антиаритмической терапии либб катетерной аблации (rhythm control);
•отказ от восстановления синусового ритма с адекватным урежением частоты сердечных сокращений (ЧСС), проведени ем полноценной сочетанной антиаритмической с антикоагулянтной или антиагрегатной терапией при сохраняющейся ФП
(rate control).
Независимо от выбранной стратегии основной целью лече ния пациентов с ФП и ТП является купирование симптомов и профилактика тяжелых осложнений. Достижение этой цели обычно осуществляется параллельно, особенно при впервые вы явленных формах ФП. Методы профилактики осложнений вклю чают антикоагулянтную терапию, контроль частоты желудочко вого ритма и адекватное лечение сопутствующих заболеваний.
Решение вопроса о необходимости восстановления синусо вого ритма зависит в первую очередь от сочетания двух факто ров: формы фибрилляции или трепетания предсердий и нали чия тяжести расстройств гемодинамики и ишемии миокарда.
При давности ФП менее 48 ч синусовый ритм самостоя тельно восстанавливается у 60-70% пациентов, хотя целесо образна фармакологическая или электрическая кардиоверсия даже без проведения антикоагуляции. Но в большинстве слу чаев для профилактики тромбоэмболий вводится 5000 ЕД низ комолекулярного или нефракционированного гепарина.
Антиаритмическими препаратами выбора при отсутствии или минимальных структурных изменениях сердца являются
пропафенон, флекаинид, ибутилид и дронедарон. Пропафенон (ритмонорм) назначается по 450-600 мг перо
рально, затем каждые 2 ч по 150 мг до восстановления синусо вого ритма или достижения максимальной дозы 900 мг, или внутривенно струйно 1,5-2 мг/кг массы пациента в течение 10 мин, поддерживающая доза - 450-900 мг/сут; флекаинид - внутрь по 100-200 мг 2 раза в сутки или внутривенно 2 мг/кг в течение 10 мин; ибутилид внутривенно струйно 1 мг в течение 10 мин дважды с 10-минутным перерывом между введениями (эффективен в 50% случаев в течение 90 мин) или дронедарон (мультак) по 400 мг внутрь 2 раза в сутки до восстановления синусового ритма.
279
В качестве терапии, урежающей желудочковый ритм (иногда купируется ФП), при отсутствии сердечной недостаточности применяются верапамил в дозе 10 мг внутривенно или внутрь по 80-120 мг и более под контролем ЧСС, пропранолол - по 5 мг внутривенно и далее внутрь по 80—120 мг (либо другой Р-адреноблокатор, обеспечивающий целевую ЧСС 60-80 уд/мин), этацизин внутривенно или внутрь по 50 мг 3-4 раза в сутки, а также дигоксин 0,5-1 мг/сут внутривенно или внутрь.
Пациентам с адренергическим вариантом ФП препаратами 1-й линии терапии могут быть Р-адреноблокаторы (пропрано лол, метопролол, бисопролол, атенолол и др.), при их неэффек-# тивности - соталол по 160-320 мг/сут и, далее, дронедарон (мультак) по 400 мг 2 раза в сутки, а при ваготоническом ва рианте - дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпэйс и др.) сначала 300 мг внутрь, а затем по 100-300 мг 3 раза в сутки, а при его отсутствии -0 ,5 % раствор аллапенина внутривенно 0,3-0,4 мг/кг или внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки (максималь ная суточная доза 250 мг).
При отсутствии структурных изменений сердца или с ми нимальными структурными изменениями наряду с антиаритмической терапией может применяться интервенционное ле чение (катетерная аблация - изоляция устьев легочных вен).
При наличии структурного заболевания сердца (ИБС, АГ, гипертрофия левого желудочка, пороки клапанов, хроническая сердечная недостаточность) препаратом выбора является амиодарон (кордарон) в амбулаторных условиях внутрь 600800 мг/сут (в стационаре - 1,2-1,8 г/сут в несколько приемов) до тех пор, пока суммарная доза не достигнет 10 г, затем по 200-400 мг/сут (поддерживающая доза) или внутривенно медленно 5 мг/кг массы пациента в течение 30-60 мин, затем 50 мг/ч непрерывно внутривенно или в несколько приемов внутрь до тех пор, пока суммарная доза не достигнет 10 г, за тем по 200-400 мг/сут (поддерживающая доза).
Возможно применение дронедарона в указанных выше до зах, кроме пациентов с хронической сердечной недостаточно стью (ХСН) ФК III - ФК IV и «нестабильной» ХСН ФК II NYHA. «Нестабильной» ХСН считается, если ведущей жало бой пациента является усугубление одышки при выполнении обычной физической нагрузки (при стабильной - ведущей жа лобой является аритмия).
Если приступ аритмии возник остро и сопровождается быстро нарастающими или уже выраженными явлениями сер дечной недостаточности, резкой тахикардией, одышкой, гипо-
280