Вопрос 47Клиника хрон.Гепатитов.Диагностика.Опр.Степени активности

Клиническая картина хронического гепатита проявляется рядом синдромов

Астеновегетативный синдром проявляется практически у всехбольных: головная боль, бессонница, кардиалгии, колебания АД, потли-вость, сердцебиение, повышенная раздражительность, депрессия, сни-жение работоспособности, и др. Диспептический синдром также являет-ся ранним признаком поражения печени: горечь и сухость во рту, посто-янная тошнота, иногда рвота, ощущение вздутия живота. Боли могутиметь разнообразный характер. Характерны монотонные боли в правомподреберье, не имеющие четкой иррадиации, усиливающиеся при физи-ческой нагрузке. Иногда боли носят приступообразный характер, с ир-радиацией в грудную клетку, поясницу справа, усиливаются после по-грешностей в диете (при сопутствующей дискинезии желчевыводящихпутей). Субъективно холестатический синдром проявляется иктерично-стью кожных покровов и зудом, часто задолго предшествующим жел-тушности, потемнением мочи и посветлением кала. Появление у больно-го частых кровотечений из носа, легко образующихся подкожных гема-том, петехиальной сыпи, меноррагий, кровавой рвоты, дегтеподобногостула является проявлением геморрагического синдрома. Признаки печеночной энцефалопатии (ПЭ): снижение памяти, сонливость, головныеболи,неадекватное поведение, периоды дезориентации — в той илииной степени имеются у всех больных ХГ. У части больных ХГ отмеча-ются полиартралгии, особенно в крупных суставах, длительная или пе-риодическая гипертермия. К так называемым «внепеченочным проявле-ниям» ХГ относятся лихорадка, аутоиммунный тиреоидит, миокардит,полисерозит, острый гломерулонефрит, язвенный колит, синдром Шег-рена,синдром Кушинга, фиброзирующий альвеолит, спленомегалия, ге-молитическая анемия. При осмотре можно выявить иктеричность кож-ных покровов, ксантомы и ксантелазмы, петехиальную сыпь, лимфаде-нопатию. Характерными «печеночными знаками» является наличиепальмарной эритемы (симметричное пятнистое покраснение ладоней иподошв) и «малиновый кардинальский язык». Вследствие Нарушения метаболизма гормонов в печени, гиперэстрогенемии у многих больныхимеются проявления дисгормоналъного синдрома: гинекомастия, амено-рея, акне, стрии, сосудистые звездочки. Живот часто вздут, при пальпа-ции определяется гепатомегалия. Степень увеличения печени можетбыть различной, поверхность гладкая, консистенция эластичная, крайчаще закруглен, умеренно болезненный. Отечно-асцитический синдроми спленомегалия для ХГ не характерны, являются признаком тяжелоготечения заболевания. Возможны объективные симптомы внепеченочныхсистемных проявлений.

Лабораторно-инструментальная диагностика Для цитолитического синдрома характерно по-вышение в плазме крови концентрации ACT, АЛТ, ГЛДГ (глутаматде-гидрогеназы), альдолазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ-5), свободного исвязанного билирубина, витамина В12, сывороточного железа. Синдром печеночно-клеточной недостаточности :снижение содержания в крови холинестеразы, общего белка, альбуми-нов, протромбина, эфиров холестерина, фибриногена,трансферритина,относительное повышение γ-глобулинов, патологические реакции на-грузочных проб (бромсульфалеиновой и др.). При холестазе повышается уровень конъюгированнойфракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина,β-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП (гаммаглута-милтранспептидазы).При иммуновоспалительном синдроме наблюдаются гипергаммаг-лобулинемия, гиперпротеинемия, повышение показателей осадочныхпроб, IgG, А, М; положительная реакция Вассермана.

Дополнительные методы исследования, такие как ультрасонография, радио-нуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), внутри-венная холангиография, транспеченочная холангиография, эндоскопиче-ская ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), компьютернаяаксиальная томография.. Методом верификации диагноза ХГ и тяжести его течения является морфологическое исследование биоптата (проводится чрескожная пункционная биопсия печени).

Стадия ХГ определяется выраженностью и распространенностью фиброза, эволюцией ХГ в ЦП: стадия 0 — нет фиброза; стадия 1 —слабовыраженный перипортальный фиброз; стадия 2 — умеренныйфиброз с порто-портальными септами; стадия 3 — тяжелый фиброз спорто-портальными септами; стадия 4 — цирроз.

Для оценки степени активности ХГ принята полуколичественная оценка выраженности цитолиза, дистрофии гепатоцитов, инфильтрации по индексу гистологической активности (ИГА) Knodell. Однако для это-го необходимо проведение больному морфологического обследования.Если такое обследование не проведено, то степень активности оценивают по уровню АЛТ: слабо выраженный ХГ — АЛТ не превышает 3норм; умеренно выраженный ХГ — АЛТ от 3 до 10 норм; тяжелый ХГ— АЛТ превышает 10 норм.