Эпидемический период (экспозиционная профилактика)

Препараты первой линии защиты	Поддерживающая терапия	Время года
Этиотропные препараты для экстренной профилактики (ремантадин, альгирем, арбидол, амиксин, адапромин, бонафтон, оксолиновая мазь озельтамивир, занамивир; интерфероны: ЧЛИ, гриппферон, виферон, и их индукторы, особенно, циклоферон)	Адаптогены,фитопрепараты в.т.ч. аэрофитотерапия, гомеопатические средства (афлубин и др.), поливитамины, элиминационная терапия (физраствор, р-р соли «Ахиллес», Аква марис, щелочные растворы)	Ноябрь-декабрь

Билет 28.

1. Профилактическая работа участковых врачей в городе и на селе с детьми первого года жизни.

Функциональные обязанности и показатели работы педиатра

Основными принципами лечебно-профилактической помощи детям являются: непрерывность в наблюдении за здоровьем ребенка с первых дней жизни; преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям; этапность в лечении — поликлиника, стационар, санаторий.

К типовым учреждениям, оказывающим лечебно-профилак­тическую помощь детям, относятся: детские городская и областная больницы, специализированные детские больницы (инфекционные, психиатрические, туберкулезные, ортопедо-хирургические, восстановительного лечения), диспансеры, детские городские поликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране материнства и детства (дома ребенка, родильные дома, молочные кухни), детские бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, санатории, специализированные санаторные учреждения круглогодичного действия, детские отделения стационаров и поликлиник общего профиля.

Детская городская поликлиника в районе деятельности обеспечивает: организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое медицинское наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры, диспансеризация, профилактические прививки); лечебно-консультативную помощь на дому и в поликлинике, в том числе специализированную медицинскую помощь, направление детей на лечение в стационары; лечебно-профилактическую работу в дошкольных учреждениях и школах; проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами ГСЭН. Детская поликлиника (поликлиническое отделение) оказывает медицинскую помощь детям до 14 лет включительно. Оказание лечебно-профилактической помощи детям предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях, школах.

Одним из первоочередных организационных мероприятий в детской поликлинике должно быть создание отделения здорового ребенка, в состав которого входят кабинеты по профилактической работе. Основными задачами кабинета здорового ребенка являются пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход); санитарное просвещение родителей в вопросах гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии.

Основной фигурой, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь детям, является участковый педиатр. На участке по нормативам должно быть 750—800 детей до 14 лет включительно, в том числе 40—60 детей первого года жизни. Нагрузка участкового педиатра составляет: 5 человек на 1 час приема в поликлинике, 7 — при профилактических осмотрах и 2 — при обслуживании на дому.

Основные задачи участкового педиатра: снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей. Функциональные обязанности педиатра складываются из следующих разделов:

— профилактическая патронажная работа (дородовой патронаж, осмотр новорожденного в первые 3 дня после выписки из роддома, ежемесячное наблюдение детей первого года жизни и т. п.), профилактические осмотры детей, углубленное обследование детей перед школой и т. д.;

— санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей (обучение отцов и матерей формированию у детей установки на здоровый образ жизни и др.);

— противоэпидемическая работа (проведение прививок, выявление и регистрация инфекционных заболеваний, наблюдение за очагом инфекции, мероприятия по реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний и др.);

— лечебная работа (лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, прием в поликлинике и др.).

2. Иммунокоррекция при вторичных иммунодефицитных состояниях у детей.

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефициты, которые проявляются в частных, рецидивирующих, трудно поддающихся лечению инфекционно–воспалительных заболеваниях различных локализаций. В основе любого хронического инфекционно–воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, которые и являются одной из причин существования этого процесса.

Прежде, чем назначать какую–либо иммунотерапию рекомендовано исследование иммунного статуса пациента с целью выявления иммунной дисфункции (струк­турных и/или функциональных изменений). Лабораторное иммунологическое обследование должно включать [2]:

– определение состояния гуморального звена по уровню продукции иммуноглобулинов классов А, М, G, Е, содержанию CD72+ или CD19+ лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов;

– оценку Т–клеточного звена с определением основных субпопуляций лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса;

– исследование интерферонового статуса с определением уровня сывороточного интерферона, спонтанной продукции интерферона и т.д.; желательна оценка ответа лейкоцитов на медикаментозные стимулы продукция интерферона под действием индукторов его синтеза;

– состояние системы фагоцитов по поглотительной способности нейтрофилов, спонтанной и стимулированной люминолзависимой хемилюминесценции;

– при возможности, контроль за уровнем основных провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ФНО, ИЛ4, ИЛ6, и др.).

Иммунотропные препараты

Учитывая основополагающую роль недостаточности и незрелости иммунитета у детей из группы часто болеющих, для профилактики и лечения у них респираторных инфекций, особые надежды возлагают на иммунореабилитационные мероприятия, в том числе на современную фармакологическую иммунокоррекцию, которая рассматривается в качестве одного из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих респираторных инфекций, а также используется для профилактики частых ОРЗ. На фоне недостаточности иммунной системы действие антибиотиков, противовирусных, противогрибковых и других химиотерапевтических средств малоэффективно, так как эти лекарственные препараты только подавляют размножение возбудителя заболевания, а конечное его выведение из организма является результатом деятельности факторов иммунитета. В связи с этим в педиатрической практике значительное место занимают иммуномодулирующие препараты.

В настоящее время широко применяются иммуномодуляторы различных видов, действующие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы с целью активизации специфических и неспецифических факторов защиты организма. К препаратам, имеющим иммуномодулирующее действие, относятся бактериальные препараты, препараты тимуса, костного мозга, синтезированные аналоги естественных иммуномодуляторов и биологически активных субстанций (рекомбинатные интерфероны, индукторы интерфероногенеза, тимоген, ликопид и другие).

Действие препаратов различных групп имеет свои особенности. Так, все препараты тимического происхождения нормализуют функциональное состояние Т-системы иммунитета и стимулируют синтез лимфокинов, а препаратам костного мозга свойственны неспецифическая иммуномодуляция, дифференцировочный и нейротропный эффекты. Поэтому препараты тимического происхождения показаны в комплексной терапии при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-клеточной системы иммунитета (как при первичных, так и при вторичных дефектах клеточного иммунитета), а препараты костного мозга – при транзиторных иммунодефицитах, развившихся на фоне хирургических вмешательств, травм, химио- или радиотерапии.

В любом случае иммунокоррекцию следует проводить с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции: при поражении Т-лимфоцитарного звена иммунитета используют препараты тимуса; при врожденной иммунной толерантности – препараты, подавляющие активность лейкоцитов-супрессоров; при аллергических или аутоиммунных состояниях – препараты, активизирующие Т-супрессоры; при недостаточности фагоцитоза – препараты, активирующие фагоцитоз.

Проведение неспецифической иммуностимуляции вызывает немало возражений среди ученых. Учесть разную степень активности клеток, подобрать соответствующие дозы препаратов для дифференцированной терапии – весьма трудная задача в виду как индивидуальной реактивности, так и полиморфности патогенетических факторов, реализующих предрасположенность в патологическое состояние.

Назначение иммуностимулирующей терапии без учета точек приложения препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к активизации как супрессоров, так и хелперов, цитотоксических клеток (киллеров) и, в конечном итоге, к еще большему дисбалансу иммунной системы. При выборе схемы иммунокорригирующей терапии в каждой конкретной клинической ситуации следует учитывать индивидуальные особенности организма ребенка после всесторонней оценки анамнеза, клинического состояния и анализа иммунологических сдвигов в его организме.

3. Инфекционный мононуклеоз, диагностика, лечение, профилактика.

Инфекционный мононуклеоз - лимфопролифе-ративное заб-е вирусной природы, хар.лих-кой, ангиной, лимфоаденопатией, hsm, характерны­ми гематологическими изменениями.

Эттол.пат. одна из форм вирусной инфекции Эпштейна-Барра. ДНК Вирус имеет сложную антигенную структуру, при репродук­ции вызывает пролиферацию клеток. Во внеш.ср.неустойчив, быстро погибает при высушивании, кипячении, обработке дезинфици­рующими средствами.

Вход.ворота – слиз.об-ки носа и ротоглотки. Вирус поражает эпителий и лимфоидную ткань этих органов (репродуцируется в В-лимфоцитах и диссеминируется ими). В основе: лимфопролиф. процесс  увели­чение иммунокомпетентных органов и повышение уровня субпопуля­ций лимфоцитов.

Эпид.чаще встречается в виде спорадических случаев среди детей дошкольного возраста (пре­имущественно - среди мальчиков), орг.дет. коллективы. нередки стер­тые и бессимп. формы. Основной путь - воздушно-капельный, возможно заражение через инфици­рованную слюну ("болезнь поцелуев"), гемотрансфузионным и поло­вым путем. Контагиозность невысока. Заболеваемость повышается в весенние месяцы.

Кл-ка. Ип - 5-20 дней (до 2 мес). НП, с/мы max – кон.1 или нач.2 недели. t субфебр. или 39°С (от нескольких дней до 3 нед). Увел.л.у. (1-3 см? вид цепочки или пакета, не спаяны между собой, подвижны, мало болезненны при пальпации) шейной группы по заднему краю SCM. Видны при повороте головы больного в сторону. Назофарингит может проявляться резким нарушеием носового дыхания, гнусавостью, слизистым отделяемым и храпом во сне или только заложенностью носа. Изменения в ротоглотке выявляются почти у всех больных. Редко это катаральная ангина, чаще - лакунарно-фолликулярная, с налетами -потными, легко снимающимися, не имеющими тенденции к распро-анению на дужки и мягкое небо. hsm !!!, печень увеличивается в меньшей степени; пальпация их б/б, возможно увеличение трансферазной активности. Иногда (у 15% больных) появляется скудная полиморфная сыпь. В перифкр. в разгар болезни определяют мононуклеарн. лейкоцитоз (лимфоциты - 35-50% и более, моноциты -до 10-15%), а также атипичные мононуклеары = В_л, изменившие свои морф. и функ. свойства под воздействием вируса до 10% и более. К З-4 неделе основные с/мы исчезают. Небольшое hsm сохр. 2 мес и более.

Диаг. Типич.кл-ка, серореакции Пауля—Буннелля или Гоффа — Бауэра (полож. с конца 1 нед.) имеет значение нарастание титра АТ в динамике.

Ослож. встречаются редко. Описаны: гемолитич.анемия, трцпения, невролог.расстр., пневмония, асфиксия, разрыв селезенки.

Леч. можно лечить на дому. Госпит-я в случае высокой лихорадки, выраженной интоксикации, угрозы асфиксии, развития осложнения. Леч-е симп.. АБ при присоединении втор.гн. инфекции (пены; эритромицин и др.) Ампициллин у многих токсико-аллергическую реакцию. КС коротким курсом (1-1,5 мг/кг в течение 3-4 дней) при выраженном отеке и экссудации в области носоглотки угрозе асфиксии.

Билет 29

1. Правила и методика грудного вскармливания ребенка.

Признаки правильного прикладывания новорождённого к груди матери:

• удобное положение матери, которая во время кормления может максимально расслабиться, отдохнуть;

• ребенок всем корпусом повернут к матери и прижат к ней, лицо его находится близко от груди, нос ориентирован на сосок;

• голова и тело ребенка лежат в одной плоскости, мать поддерживает его одной рукой за голову и плечи, другой – за ягодицы;

• подбородок младенца прижат к груди матери;

• рот ребенка широко открыт;

• нижняя губа вывернута наружу;

• ареола больше видна над ртом младенца, нижний край ареолы полностью находится в полости рта;

медленное глубокое сосание с паузами, слышно, как ребенок глотает молоко.