12.2.4. Лейкоплакия

Лейкоплакия — хроническое заболевание слизистых оболо­чек, характеризующееся повышенным ороговением эпителия и, в некоторых случаях, воспалением слизистой оболочки. Болезнь возникает в основном у людей среднего и старшего возраста, преимущественно у мужчин, что связано, по-видимо­му, с высокой распространенностью у них вредных привычек, в первую очередь курения.

Этиология.Этиология заболевания окончательно не вы­яснена. Предполагают влияние экзогенных раздражителей (курение, хроническая травма острыми краями зубов, проте­зов и д.р.). В табачном дыму содержатся различные смолы, аммиачные и фенольные соединения. Из прочих внешних раз­дражителей значительную роль отводят очень горячей или острой пище, крепким спиртным напиткам, жеванию табака, бетеля, употреблению наса (в состав наса входят табак, зола, гашеная известь, хлопковое масло или вода), неблагоприят­ным метеорологическим условиям (холод, ветер, сильная ин­соляция). Определенное значение в этиологии лейкоплакии имеют и эндогенные факторы, особенно нарушения обмена витамина А, заболевания желудочно-кишечного тракта, а также генетическая предрасположенность.

Рис. 12.2. Участок гиперкератоза с четкими границами на нижней губе (плоская лейкоплакия) (а); гиперкератоз эпителия (микрофотография, х 40) (б). Окраска гематоксилином и эозином.

Лейкоплакия может возникнуть под влиянием профессио­нальных вредностей. Профессиональные кератозы полости рта развиваются при воздействии анилиновых красок и лаков, продуктов сухой перегонки угля, каменноугольной смолы, фенола, формальдегида, паров бензина, некоторых соедине­ний бензола и др. Особенно неблагоприятно сочетание вред­ных профессиональных факторов с курением табака.

Клиническая картина. Начальные проявления лейкопла­кии проходят обычно незамеченными. Как правило, лейкоп­лакия начинается с помутнения эпителия на фоне видимо неизмененной слизистой оболочки. Излюбленная локализа­ция очагов лейкоплакии — красная кайма нижней губы без захвата кожи, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов в переднем отделе с переходом на губы. Такие очаги треугольной формы, верхушкой обращенные к молярам, ти­пичны для курильщиков. Для них же характерно поражение неба, описанное под названием «лейкоплакия курильщиков Таппейнера».

Различают плоскую, веррукозную, эрозивную формы заболевания и лейкоплакию курильщиков Таппейнера.

Плоская лейкоплакия встречается наиболее часто. Эта фор­ма обычно не вызывает никаких субъективных ощущений и обнаруживается случайно. Иногда больных беспокоит необыч­ный вид слизистой оболочки, реже — чувство стянутости, жжения; при обширных очагах на языке возможно снижение вкусовых ощущений. Основной морфологический элемент по­ражения при плоской лейкоплакии — бляшка в результате дис- и паракератоза, которая представляет собой очаг нерав­номерного помутнения эпителия с довольно четкими краями, иногда доминирует белесоватый цвет. Пораженная ткань не выступает над уровнем окружающих участков слизистой оболочки (рис. 12.2).

Веррукозная форма развивается на фоне плоской лейкоп­лакии и встречается в двух клинических формах — бляшечной и бородавчатой. Клинически веррукозная форма определяет­ся как «плюс ткань» и субъективно вызывает у пациентов чувство неудобства, иногда прикусывание (рис. 12.3). При бла­гоприятном течении лейкоплакии инфильтрат в основании очага не определяется. Появление уплотнения и усиление орогове­ния считают ранними признаками озлокачествления.

Эрозивная форма сопровождается болевыми ощущениями, особенно при приеме пищи. Эрозии могут быть как одиночными, так и множественными на фоне гиперкератоза. Эта форма наи­более часто трансформируется в злокачественные образования.

При всех формах лейкоплакии морфологически отмечает­ся увеличение количества слоев эпителия, особенно рогового, что приводит к явлениям пара- и гиперкератоза.

Рис. 12.3. Участок гиперкератоза на дорзальной поверхности языка (веррукозная лейкоплакия) (а); прорастание эпителия в подлежащие слои (явления озлокачествления). Микрофотография, х 80 (б).

Для лейкоплакии курильщиков Таппейнера (leucoplakia nicotinica Tappeiner) характерно помутнение слизистой обо­лочки твердого и мягкого неба, особенно выраженное по краю десны. На этом фоне в задней части твердого неба выделяют­ся мелкие красноватые узелки с точкой выводного протока малой слюнной железы в центре.

Лейкоплакия мягкая (син.: белый губчатый невус, мягкая лейкоплакия Пашкова) проявляется эпителиальной дисплазией и наследуется аутосомно-доминантным путем.

Губчатый невус может возникнуть сразу после рождения, достигая полного развития к периоду половой зрелости. Субъективных ощущений нет. Чаще поражается слизистая оболочка щек, всегда симметрично. Очаги характеризуются диффузным помутнением слизистой оболочки или некоторым возвышением над ее поверхностью в виде белой полосы (рис. 12.4). В отличие от истинной лейкоплакии очаги поражения мягкие, рыхлые, набухшие, не имеют четких границ, поверхностный слой эпителия соскабливается шпателем. Морфологически характеризуется явлением паракератоза.

Дифференциальная диагностика. Лейкоплакию следует диф­ференцировать от красного плоского лишая, красной волчанки, хронического гиперпластического кандидоза, вторичного реци­дивного сифилиса, помутнения эпителия в процессе его регене­рации, болезни Боуэна, ороговевающего плоскоклеточного рака.

Рис. 12.4. Мягкая лейкоплакия на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов.

От красного плоского лишая лейкоплакия отличается преж­де всего элементами поражения: при лейкоплакии имеется бляшка, при красном плоском лишае — мелкие папулы, как правило, сливающиеся в определенный характерный рисунок (сетка Уитхема). Воспалительные явления при лейкоплакии

отсутствуют или незначительны, при красном плоском ли­шае, кроме типичной формы, сильно выражены. Лейкопла­кия локализуется чаще в передних отделах щек, на нижней губе и твердом небе, красный плоский лишай — на щеках и боковых поверхностях языка в средней и задней третях. Это отличие весьма относительно. В трудных случаях истинный диагноз позволяет установить гистологическое исследование. От красной волчанки лейкоплакия отличается отсутстви­ем атрофии и яркой эритемы с типичными очертаниями. Изолированная красная волчанка слизистой оболочки рта без поражения кожи встречается редко.

В отличие от лейкоплакии налеты при хроническом гипер­пластическом кандидозе частично соскабливаются. Большое значение для диагностики имеют лабораторные исследования и эффективность противогрибкового лечения.

От сифилитических папул лейкоплакия отличается слабо выраженным воспалением. Сифилитические папулы более рыхлые, при соскабливании налета обнажается эрозия, от­деляемое которой содержит много бледных спирохет, па­пулы обычно окружены узким гиперемированным ободком. Реакция Вассермана и серологические реакции, как прави­ло, положительные.

Ошибочно за лейкоплакию иногда принимают помутнение эпителия вокруг эрозии или язвы различной этиологии в про­цессе активной эпителизации. Такое помутнение эпителия быстро исчезает после полной эпителизации дефекта.

При болезни Боуэна, которая представляет собой внутри-эпителиальный рак, в отличие от лейкоплакии, имеется резко ограниченная воспалительная реакция вокруг серовато-белого налета, в некоторых случаях налет можно снять и под ним обнажается бархатистая красная поверхность. Очаг всегда единичный.

На красной кайме губ лейкоплакию следует дифференци­ровать от ограниченного гиперкератоза. От лейкоплакии он отличается наличием чешуек, обычно малыми размерами и небольшим западением очага. При подозрении на внутриэпителиальный рак диагноз уточняется срочным гистологичес­ким исследованием.

Лечение. Объем лечебных мероприятий определяется фор­мой болезни, размером очага, быстротой развития процесса. Плоская лейкоплакия нередко быстро регрессирует после устранения раздражителей, прекращения курения. При во­зобновлении курения лейкоплакия возникает вновь. Задача врача — разъяснить больному опасность курения, а в неко­торых случаях — направить на специальное лечение.

Местное лечение заключается в санации полости рта, устра­нении разнородных металлов, рациональном протезировании с нормализацией высоты прикуса, в некоторых случаях — замене амальгамовых пломб на композитные, пришлифовывании острых краев зубов. Категорически противопоказано применение прижигающих и раздражающих средств из-за возможной малигнизации. Внутрь рекомендуют поливитами­ны и, особенно, витамины Е и А (3—4 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в масле) по 20 капель 2—3 раза в день в течение 1—1,5 мес, курсы повторять; местно — аппликации теми же масляными растворами витаминов А и Е 3—4 раза в день. Имеются сообщения об эффективном использовании фитокомплекса растительного происхождения «Фитомикс-40».

При веррукозной форме проводят вначале те же мероприя­тия, что и при плоской. Если веррукозная форма лейкоплакии не переходит в плоскую, то требуется радикальное вмешательство. Срок наблюдения без активного вмешательства не должен превышать 3 мес. При небольшом очаге поражения прово­дят иссечение в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Если иссечь весь очаг не­возможно из-за величины и локализации, то рекомендуются криодеструкция или электрокоагуляция, а также радиохи­рургия или лазерная абляция с помощью лазерного аппарата типа «Ланцет» или «Доктор».

Эрозии и язвы в очагах лейкоплакии требуют самого пристального внимания врача (во всех случаях необходимо исключить рак!). Лечение, помимо указанного выше, включа­ет местное применение средств, способствующих эпителизации (аппликации масляными растворами витамина А или ви­тамина Е), при болях — местные обезболивающие средства.

Если эрозии не эпителизируются в течение 2 нед, то показано иссечение очага с последующим гистологическим исследова­нием. В некоторых случаях при лечении эрозий и язв эффек­тивно применение лазеротерапии.

Если при лейкоплакии обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida, то наилучший эффект наступает при одновременном лечении противогрибковыми средствами (экзифин, дифлюкан, клотримазол крем и др.).

Обязательно диспансерное наблюдение для больных с лей­коплакией, а также выявление у них сопутствующих заболеваний.

Профилактика. Необходимо отказаться от курения, при­ема горячей, острой пищи и устранить другие раздражители, а также проводить систематическую санацию полости рта, включая протезирование.