12.3.2. Бактериальные инфекции

В полости рта встречаются заболевания, вызванные стафи­лококками и стрептококками (гнойничковые заболевания), спи­рохетами, микобактериями туберкулеза и палочками лепры.

12.3.2.1. Язвенно-некротический стоматит Венсана Язвенно-некротический стоматит Венсана (stomatitis ulceronecroticans Vincenti) — инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразной палочкой и спирохетой (боррелия) Венсана. В мировой литературе он описан под следующими названиями: язвенный стоматит, язвенно-не­кротический стоматит, язвенно-мембранозный стоматит, фузоспирохетозный стоматит, «окопный рот», ангина Боткина-Симановского-Плаута-Венсана и др. Мы придерживаем­ся термина «язвенно-некротический стоматит Венсана», или сокращенно «стоматит Венсана». При поражении десен за­болевание определяется как гингивит Венсана, при одно­временном поражении десен и других участков слизистой оболочки — стоматит, при вовлечении в процесс небных миндалин — ангина Венсана.

Рис. 12.10. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана. Изъязвленный край слизистой оболочки десневого края, десневые сосочки отсутствуют.

Этиология. Возбудители язвенно-некротического гингивостоматита Венсана относятся к резидентной флоре полости рта и обнаруживаются в небольшом количестве в норме у всех людей, имеющих зубы, особенно в десневом желобке. При плохом ухо­де и несанированной полости рта, особенно при пародонтитах, количество их резко увеличивается. Фузобактерии и боррелии Венсана относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Решающую роль в возникновении заболевания играет, как пра­вило, понижение сопротивляемости организма к инфекциям. Оно возникает особенно часто при общем охлаждении, вследствие общего заболевания, переутомления, стресса, недостаточного пи­тания (например, в военное время). Предрасполагающим факто­ром служит также нарушение целостности слизистой оболочки, что создает условия для инвазии микроорганизмов. Так бывает при травмах, чаще хронических, например острыми краями зу­бов, при затрудненном прорезывании третьих моляров. Прорыв эпителиального барьера имеет место также при пародонтите. Язвенно-некротический стоматит Венсана возникает чаще при небрежном гигиеническом уходе за полостью рта на фоне име­ющихся ранее воспалительных процессов десен, при отложении над- и поддесневого камня, который препятствует нормальному процессу десквамации эпителия, раздражает десну и, закрывая вход в пародонтальные карманы, создает благоприятные усло­вия для развития анаэробной инфекции.

Язвенно-некротический стоматит Венсана может возник­нуть как осложнение вирусных инфекций (гриппозный, гер­петический стоматит), эрозивных аллергических стоматитов, многоформной экссудативной эритемы, некоторых тяжелых общих заболеваний — лейкоза, агранулоцитоза, инфекцион­ного мононуклеоза, присоединяется при отравлениях солями тяжелых металлов, скорбуте. Раковые язвы и сифилиды во рту иногда также осложняются фузоспирохетозом.

Клиническая картина. Болеют преимущественно лица молодого возраста (17—30 лет), в основном мужчины. Заболе­вание начинается чаще осенью и весной, максимум новых слу­чаев приходится на октябрь—декабрь.

Рис. 12.11. Язвенно-некротический гингивит. Некроз слизистой оболочки десневого края на верхней челюсти.

Появляются боли в полости рта, особенно при приеме пищи, кровоточивость десен, усиленное слюноотделение, гнилостный запах изо рта, общая слабость. Больной обычно бледен из-за сильной интоксикации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и болезненны при пальпации, сохра­няют подвижность.

Процесс, как правило, начинается на десне и проявляется в виде очагов некроза десневого края и десневых сосочков. Затем некроз может переходить на другие участки слизистой оболочки (рис. 12.10, 12.11). Чаще и сильнее всего страдает область у нижних третьих моляров, где некроз быстро распространяется на слизистую оболочку щеки и ретромолярную область, нередко вызывая тризм и боли при глотании. В отдельных случаях воспаление приводит к выраженной асимметрии лица за счет отека окружающих тканей. В более тяжелых случаях некротические поражения возникают на бо­ковых поверхностях и спинке языка, на твердом и мягком небе. Они имеют мягкие неровные края, толстый зловонный некротический налет серовато-зеленого цвета, после удале­ния которого видно рыхлое, сильно кровоточащее дно. Окру­жающие ткани отечны, резко гиперемированы. Уплотнения в основании и вокруг язв нет.

На твердом небе процесс быстро приводит к некрозу всех слоев слизистой оболочки и обнажению кости. Изолированные поражения зева (ангина Венсана), как правило, бывают одно­сторонними и в практике стоматолога встречаются редко.

Общее состояние больного при остром процессе, как правило, ухудшается: температура тела в первые 2—3 дня повышается до 37,5—38 °С, но может оставаться нормальной, беспокоит головная боль. Плохой сон, затруднения при приеме пищи, интоксикация ослабляют больного. Возникает склонность к обморокам. В гемограмме выраженные изменения могут отсутство­вать, но нередко наблюдаются небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, умеренное повышение СОЭ; в тяжелых слу­чаях — токсигенная зернистость нейтрофилов.

Хроническая форма этого заболевания обычно развивается при небрежном лечении или его отсутствии, но может возник­нуть и первично, без предшествующего острого процесса.

Исследование биоптатов с краев язв выявляет две зоны: поверхностную — некротическую и глубокую — воспалитель­ную. В поверхностных слоях некроза флора обильная и раз­нообразная (кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты и др.), в более глубоком слое, прилегающем к живым тканям, резко преобладают фузоспирохеты. Подлежащие ткани находятся в состоянии острого воспаления. Внутри живой ткани обнару­живаются только спирохеты.

Цитологическая картина соскобов с язв при язвенно-некротическом стоматите Венсана соответствует неспецифи­ческому воспалительному процессу.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь необ­ходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Кроме того, язвенно-некротический стоматит Венсана дифференцируют от язвенных поражений при заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз), отравлении ртутью, скорбу­те. В некротических язвах при этих заболеваниях также обнаруживаются фузоспирохеты в больших количествах. Высыпания при вторичном сифилисе в полости рта могут вторично осложняться стоматитом Венсана. Чтобы избежать возможных ошибок, во всех случаях язвенного гингивита и стоматита следует тщательно собрать анамнез, учитывая не только местные, но и общие клинические проявления, сде­лать общий клинический анализ крови, анализ на ВИЧ-ин-фекцию, реакцию Вассермана, а при выявлении контакта с ртутью — анализ мочи на содержание ртути. Как указыва­лось выше, фузоспирохетоз может осложнять течение дру­гих язв (например, распадающегося рака слизистой оболочки рта). Поэтому большое значение в дифференциальной диаг­ностике приобретает цитологический метод исследования.

Лечение. Важным условием успешного лечения является тщательная санация полости рта. После обезболивания уда­ляют распад некротизированных тканей, зубные отложения. Быстрому излечению способствует применение антибиотиков широкого спектра действия. Необходимо частое (4—5 раз в день) полоскание антисептическими растворами (0,05—0,1 % раствор хлоргексидина, 1—2 % раствор перекиси водорода). Хороший эффект достигается применением трихопола по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5—7 дней. Для подавления микроб­ной сенсибилизации проводят антигистаминную терапию (фенкарол, тавегил или супрастин). Назначают также витамин С (до 1,5 г в сутки). Местно применяют ферментные препараты для лизиса некротического налета, а затем кератопластические мази (солкосерил, метилурациловую). При локализации процесса в глотке закапывают раствор интерферона. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. В острой стадии, связанной с затрудненным прорезыванием третьих моляров, не рекомендуется проводить хирургические манипуляции. При правильном лечении эпителизация проис­ходит при остром процессе через 3—6 дней, при хроническом — несколько медленнее. Тяжелые случаи язвенно-некротичес­кого стоматита Венсана, особенно рецидивирующие, когда лечение проводится несвоевременно или неправильно, приво­дят к необратимым изменениям: резорбции кости, оседанию (ретракции) десны, тяжелым формам пародонтита. После лечения десневые сосочки могут исчезнуть, создаются ус­ловия для задержки пищи, прогрессирования пародонтита. На других участках слизистой оболочки, кроме десны, при излечении ткани обычно восстанавливаются, лишь после глу­боких и обширных язв остаются рубцы.

Лечение симптоматических язвенно-некротических стома­титов при заболеваниях крови, скорбуте, ртутном отравлении заключается, в основном, в общем воздействии на организм (см. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях и Изменения слизистой оболочки рта при патологии различных органов и систем организма).

Лица, перенесшие стоматит Венсана, должны находиться на диспансерном наблюдении не менее 1 года, причем первый осмотр проводится через 1—2 мес.