12.3.2.3.2. Милиарно-язвенный туберкулез

На слизистой оболочке рта он развивается вторично в результате аутоинокуляции микобактерии туберкулеза из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких при тяже­лом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к воз­будителю у таких лиц понижена. Среди больных туберкулезом около 1 % имеют туберкулезные поражения в полости рта.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, приводя к развитию типичных туберкулезных бугорков, после распада которых в центре очага образуется язва. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыка­ния зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Количество язв обычно не превышает 1—3.

Клиническая картина. Вначале образуется небольшая, как правило, очень болезненная язва, которая растет по перифе­рии, достигая иногда больших размеров. Язва обычно неглубо­кая, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края имеют зернистое строение за счет нераспавшихся бугорков, покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отеч­ны, вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы — так называемые зерна Трела. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании края и дно ее уплотняются. На языке или переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и спаяны между собой, болезненны при пальпации.

Общее состояние больного ухудшается (исхудание, одыш­ка, потливость), повышается температура тела, появляются изменения в анализе крови. Реакция Пирке часто отрицательная. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается обнаружить микобактерии туберкулеза (ок­раска по Цилю-Нильсену).

К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми фор­мами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболева­нии. Возникновение язв на слизистой оболочке рта приводит их к стоматологу. В подобных случаях главная задача стомато­лога — поставить или предположить правильный диагноз и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру.

Дифференциальная диагностика и лечение. Туберку­лезные язвы дифференцируют от травматических и тро­фических, гуммозных язв, рака, язвенно-некротического стоматита Венсана.

Основное лечение — общее и проводится в специализи­рованных противотуберкулезных учреждениях. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, санацию полости рта. Показаны также антисептическая обработка язв и всей полости рта, обезболивающие аппли­кации и ротовые ванночки.

12.3.2.4. Венерические заболевания

Красная кайма губ и слизистая оболочка рта служат места­ми локализации сифилитических высыпаний во все периоды болезни. При неполовом заражении твердый шанкр чаще всего возникает на губах и слизистой оболочке рта. Гонококковое поражение полости рта встречается редко.

12.3.2.4.1. Сифилис

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание — вызывается бледной трепонемой. При врожденном сифилисе возбудитель проникает в организм плода через плаценту от больной матери. При приобретенном сифилисе заражение происходит через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель. Заражение может наступить и через медицинские инстру­менты, в том числе стоматологические (наконечники, зерка­ла), если не производилось их дезинфекция. Обязательным условием заражения является повреждение рогового слоя кожи или покровного эпителия слизистой оболочки. Однако некото­рые авторы считают, что бледная трепонема может проник­нуть через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение может произойти и при непосредственном попадании возбу­дителя в кровь, например через рану на руках врача при операциях. Медицинские работники, чаще гинекологи и сто­матологи, могут заразиться при лечении больных. Наиболее заразны больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации их на половых органах и в полости рта. Бледная трепонема быстро проникает в организм, в основном по лимфатической системе, и уже через 1—2 сут достигает регионарных лимфатических узлов. Инкубационный период длится в среднем 21—28 дней.

Первичный сифилис. Первичная сифилома, или твердый шанкр, возникает на месте первичного внедрения инфекции. Число элементов поражения не превышает 2—3, локализу­ются они чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой оболочке рта (язык, небные миндалины или другие участки). Твердый шанкр в типичных случаях начинается с гиперемии и уплотнения ограниченного участка, который увеличивается до 1—2 см в диаметре. Затем центральная часть его на по­верхности некротизируется, возникает безболезненная эро­зия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета, без налета или с серовато-желтым «сальным» налетом(рис. 12.12).

Рис. 12.12. Первичная сифилома на нижней губе.

В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, при первичной сифиломе губы, предпочтительным местом локализации является красная кайма. Выделяют эрозивную, папулезную и гипертрофическую разновидности. Нередко эрозия имеет небольшие размеры (карликовый твердый шанкр). Поражение может проявлять­ся мелкой эрозивной папулой, которая затем быстро перехо­дит в изъязвление с плотным основанием. Гипертрофический твердый шанкр с выраженным инфильтратом в основании нередко напоминает плоскоклеточный рак. Первичная сифилома в углах рта и средней части губы может принимать вид стойкой болезненной трещины.

Регионарные лимфатические узлы увеличенные, хрящевидноплотные, безболезненные при пальпации, не спаиваются между собой и с окружающими тканями. При локализации на языке твердый шанкр имеет вид эрозии или язвы, а иногда щелевидного дефекта с уплотнением в основании; может встре­чаться на миндалинах, на твердом небе, задней стенке глотки и, в редких случаях, на десне.

Диагноз твердого шанкра должен быть обязательно подтверж­ден обнаружением бледной трепонемы в соскобе с поверхности шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов. Однократный отрицательный результат при клиническом подо­зрении на сифилис не является основанием для снятия этого ди­агноза. В таких случаях необходимы повторные исследования. Серологические реакции крови на сифилис становятся положи­тельными (серопозитивный сифилис) лишь с конца 3-й — начала 4-й недели от момента возникновения шанкра. До этого времени сифилис серонегативен. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) дает положительный результат раньше, чем серологические, и позднее, чем реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Желательно также провести осмотр человека, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение.

К концу первичного периода и в начале вторичного у неко­торых больных развивается общая реакция (повышение тем­пературы тела до 38,5 "С, слабость, боли в костях, головная боль, увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз).

Первичный период сифилиса длится 6—7 нед, без лечения — иногда до 2—3 мес.

Первичный шанкр дифференцируют от травматической язвы, хронического рецидивирующего афтозиного стоматита, слившихся эрозий при рецидивирующем герпесе, шанкриформной пиодермии, раковой язвы.

Вторичный сифилис.Слизистая оболочка рта при вторичном сифилисе поражается очень часто. Это относится как к вторич­ному свежему сифилису, так и к рецидивирующему. Проявле­ния в полости рта возникают одновременно с кожными, но могут быть и изолированными. Характерны сконцентрированное расположение элементов, высокая контагиозность, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В полости рта в этой стадии заболевания наблюдаются, в основ­ном, две формы поражения: пятнистый (макулезный) и папу­лезный сифилиды, редко пустулезный сифилид.

Рис. 12.13. Папулы вторичного рецидивного сифилиса на твердом небе.

Пятнистый сифилид проявляется в виде округлых пятен с гладкой поверхностью и резкими границами, цвет — синюш­но-красный; при слияниях образуются ограниченные эритемы. Папулезный сифилид имеет вид плотного возвышения до 1 см в диаметре, папула серовато-молочного, «опалового цвета» с очень мелкой зернистостью, бархатистой поверхностью и уз­ким, фиолетово-коричневым венчиком (рис. 12.13). Папулы склонны к разрастанию по периферии и при слиянии образу­ют резко болезненные бляшки с фестончатыми и гирляндоподобными очертаниями. Папулы могут рассасываться, образуя кольцевидные формы, или эрозироваться. При длительном су­ществовании в углах рта, на переходных складках, по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях языка они, как пра­вило, гладкие и блестящие. Если нитевидные сосочки языка атрофируются, то они западают ниже уровня слизистой обо­лочки. Вегетирующие папулы могут располагаться в области корня языка. Присоединение вторичной инфекции затрудняет диагностику, поскольку клинические проявления напомина­ют обычный стоматит. При эрозировании папулезных эле­ментов может отмечаться болезненность.

Дифференциальную диагностику этого этапа развития си­филиса проводят со сходными воспалительными поражения­ми слизистой оболочки рта и глотки, а именно, с красным плоским лишаем, герпесом, кандидозом, афтозным стоматитом. Указанные поражения отличаются характерными проявле­ниями и отсутствием положительных серологичекских реакций. В отделяемом эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Начальные признаки злокачественных новообразований име­ют специфическую цитологическую картину.

Пустулезный (язвенный) сифилид при вторичном сифили­се встречается крайне редко и локализуется обычно в области зева. В динамике развития вначале отмечается разлитой, тестоватой консистенции, насыщенно-красный инфильтрат, который быстро вскрывается с образованием изъязвления. Язва имеет подрытые края, изрытое дно, болезненна при паль­пации. Пустулезный язвенный сифилид в полости рта, как правило, сочетается с пустулезными высыпаниями на коже и мало чем отличается от изъязвлений другой природы.

Для подтверждения диагноза вторичного сифилиса не­обходимо, помимо клинического наблюдения, лабораторное исследование: постановка реакции Вассермана и осадочных реакций, которые, как правило, бывают положительными, реакции иммобилизации бледных трепонем.

Дифференциальная диагностика проводится с красным плоским лишаем, лейкоплакией, кандидозом, аллергически­ми высыпаниями. Пустулезный сифилид дифференцируют от язвенно-некротического стоматита Венсана.

Третичный сифилис. Поражения слизистой оболочки рта при третичном сифилисе встречаются редко. Обычно они лока­лизуются в области мягкого и твердого неба, носа, реже языка, губах, задней стенки глотки. В зависимости от локализации клинические признаки отличаются, но есть и общие симптомы — плотный инфильтрат, отсутствие болезненности очагов, регионар­ного лимфаденита. Отмечается эффективность специфической терапии. Элементами поражения являются бугорки, гуммы и гуммозная диффузная инфильтрация языка.

Третичные сифилиды твердого и мягкого неба обычно рас­пространяются из области надкостницы и кости, часто — из носовой полости. Заболевание начинается с насморка с гной­ным и сукровичным отделяемым. После отторжения секвест­ров форма носа изменяется, его спинка западает. На слизистой оболочке твердого неба образуется инфильтрат синюшно-красного цвета. Инфильтрат распадается с образованием язвы овальной формы с плотными краями и серо-желтым налетом. После не­кроза костных структур образуется перфорационное отверстие, соединяющее полость рта с полостью носа. В результате пища попадает в нос и голос становиться гнусавым.

Гуммозный сифилид твердого неба имеет вид язвы, об­разуемой после распада инфильтрата. Язвы поверхностные, безболезненные и не сопровождаются перфорацией костных структур. Дно их покрыто желтым налетом.

Гуммозные поражения мягкого неба начинаются с инфильт­рации. В последующем инфильтрат распадается с образованием язв и появлением на их месте «лучистых» рубцов. Это нередко приводит к рубцовому сужению зева.

Третичный сифилид задней стенки глотки развивается ана­логично поражению мягкого неба. После заживления язвы остается плотный втянутый рубец.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной волчанкой, язвенным туберкулезом, риносклеромой, лепроматозной формой проказы.

Третичный сифилис языка проявляется в виде бугорков или интерстициального глоссита. Узловатый глоссит раз­вивается в толще языка и имеет вид безболезненного узла плотноэластической консистенции. В последующем узел распадается с образованием гуммозной язвы, окруженной плотным инфильтратом. При заживлении язвы формиру­ется рубец, деформирующий язык.

Гумозная инфильтрация языка (разлитой интерстициальный глоссит) при поверхностной локализации располагается на спинке и боковой поверхности языка. Образующиеся после распада инфильтрата язвы резко очерчены и покрыты некроти-ческим налетом.

Глубокий интерстициальный глоссит развивается вследствие образования гуммозного инфильтрата вокруг сосудов подслизистого слоя в соединительной ткани и в толще мышечного слоя языка. После замещения инфильтрата рубцовой со­единительной тканью мышечные волокна атрофируются. Выделяют стадии инфильтрации и замещения инфильтрата соединительной тканью, в результате чего язык сначала уве­личивается, а затем приобретает дольчатый бугристый вид. Сосочки языка слущиваются. Язык становится сюнюшно-красным. На нем возникают участки гиперкератоза, эрозии. В дальнейшем, на этапе замещения инфильтрата соедини­тельной тканью, язык становится плотным, уменьшается в размерах, деформируется, нарушается его функция.

Дифференциальную диагностику следует проводить со складчатым языком, глосситом при злокачественной анемии, опухолями языка, другими специфическими инфекционными поражениями ткани языка; травмами, осложненными вто­ричным инфицированием; декубитальной и трофической язвами, абсцессом языка, синдромом Мелькерссона— Розенталя (макроглоссия).

На губах при третичном сифилисе могут развиваться бу­горковые и гуммозные сифилиды, диффузная и гуммозная инфильтрация. Они часто напоминают твердый шанкр, зло­качественную опухоль. Динамика развития и исходы подоб­ных повреждений сходны с описанными выше изменениями мягких тканей иной локализации.

Общее лечение сифилиса проводится в специальных вене­рологических лечебных учреждениях.

Местное лечение заключается в санации полости рта, ус­транении раздражителей, антисептических полосканиях. Следует учитывать высокую степень контагиозности ротовых проявлений сифилиса, в связи с чем необходимо соблюдать меры индивидуальной защиты.