Глава 16

ОРГАНІЗАЦІЯ ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

Принципи організації психіатричної допомоги.

Основні організаційні засади психіатричної допомоги зазнавали істотних змін на різних історичних етапах у відповідності з соціальним розвитком тогочасного суспільства, рівнем його культури та демократичністю. З огляду на ці критерії прийнято виокремлювати теологічний, метафізичний та матеріалістичний періоди становлення психіатрії.

Докорінними змінами у методах лікування та ставленні до хворих позначились останні сорок років, які пройшли під знаком широкого застосування психофармакотерапії та соціальних програм спрямованих на реабілітацію психічно хворих. Гуманізація лікувального процесу, толерантність у ставленні до психічно хворих, гарантування державою дотримання їх громадянських прав не залежно від стану здоров`я стали основними сучасними тенденціями розвитку психіатрії.

ВУкраїні реформування психіатричної допомоги спрямовується головним чином на максимальне наближення її за місцем проживання пацієнта, мінімізацію ізоляції хворого від сім`ї, створення партнерських стосунків у системі хворий - лікар. Важливим аспектом визнається також поєднання медико-соціальної допомоги державних і громадських установ.

Всучасних умовах основні принципи організації психіатричної допомоги формулюються наступним чином:

∙розвиток переважно амбулаторної психіатричної мережі;

∙максимальне наближення допомоги до пацієнта;

∙тісна взаємодія психіатричних та загальносоматичних служб охорони здоров`я;

∙спадкоємність у діяльності загальнолікарняної та психіатричної мереж;

372

∙інтенсифікація лікування з використанням сучасних методик;

∙підвищення ролі особистісно орієнтованих лікувально-діагностичних підходів;

∙пом`якшення медико-соціальних наслідків психічних недуг;

∙широке впровадження у психіатричну практику соціальних форм роботи з пацієнтами;

∙забезпечення прав і свобод осіб з психічними розладами.

Дотримання цих принципів дозволяє створити сучасну ефективно діючу та гуманістично спрямовану систему психіатричної допомоги.

Структура організації психіатричної допомоги.

Психіатрична допомога забезпечується за допомогою єдиного комплексу із стаціонарних, амбулаторних та напівстаціонарних закладів. Крім того, питання психіатричної служби розробляють у науково-дослідних інститутах і на психіатричних кафедрах вищих навчальних медичних закладів.

І.Установи, що надають позалікарняну психіатричну допомогу.

1.Психоневрологічні диспансери (ПНД):

-обласні;

-міські;

-районні.

2.Психоневрологічні диспансерні відділення (ПНДВ): - у складі психоневрологічних лікарень; - у складі соматичних лікарень.

3.Психоневрологічні кабінети (ПНК) у загальносоматичних поліклініках:

-загальні;

-спеціалізовані.

ІІ.Установи надання лікарняної психіатричної допомоги.

1. Психіатричні лікарні:

-обласні та міські;

373

дитячого населення. Залежно від кількості обслуговуваного населення до складу ПНД входять наступні підрозділи:

1.Поліклініка: - реєстратура;

- кабінети дільничних лікарів-психіатрів; - організаційно-методичний кабінет; - наркологічний кабінет; - психотерапевтичний кабінет;

- фізіотерапевтичний кабінет; - дитячий кабінет; - підлітковий кабінет;

- кабінет невропатолога; - логопедичний кабінет;

- кабінет правової допомоги; - кабінет сексопатології.

2.Стаціонарні підрозділи.

3.Денний стаціонар.

4.Лікувально-трудові майстерні.

Завдання диспансеру.

1.Надавати всі види амбулаторної допомоги.

2.Надавати допомогу вдома.

3.Проводити всі види експертиз.

4.Рання діагностика психічної патології.

5.Облік первинної та повторної захворюваності.

6.Диспансерно-динамічний облік.

7.Облік психічно хворих серед населення.

8.Робота в тісному зв`язку з соматичними лікарнями та поліклініками, дитячими лікарнями та підлітковими кабінетами.

9.Психогігієнічна та санітарно-просвітницька робота.

10.Соціально-правова допомога.

375

Дільничний психіатр на дільниці виконує повний обсяг лікувальнодіагностичної та профілактичної роботи згідно з діючими положеннями. Він відповідає за своєчасне виявлення, первинне обстеження чи огляд хворих, взяття їх на диспансерний та консультативний облік і лікування, зокрема, підтримуюче. Крім того, лікар здійснює і заходи соціально-трудового та правового змісту, сприяє відновленню соціального статусу пацієнта. Дільничний психіатр повинен також зосередити певну увагу на веденні патронажної справи, як однієї з форм реабілітації та утримання хворого в домашніх умовах (колективний патронаж). Під патронажем розуміють угоду на певний строк, оформлену між психіатричною установою з одного боку, та фізичною чи юридичною особою (родичами, підприємством, колективним господарством) – з іншого. В цій угоді обов’язково повинні бути вказані обов’язки, які покладають на себе обидві сторони щодо забезпечення догляду і лікування хворого, а також матеріального забезпечення лікувального процесу.

Структура психіатричної лікарні.

Кожна психіатрична лікарня закріплена за окремою територією, має відповідний радіус обслуговування і розрахована на певну кількість хворих. Оптимальним для сучасної лікарні визнано розмір 800±300 ліжок. Як і в лікарнях загального профілю, до структури психіатричної клініки входять приймальне та різноманітні лікувально-діагностичні відділення, а також допоміжні підрозділи.

Залежно від віку і статі хворих, перебігу та стадійності, нозологічної специфічності психічних захворювань, лікувальні відділення розподіляють на загальнопсихіатричні та спеціалізовані. У загальнопсихіатричних відділеннях зазвичай перебувають хворі однієї статі (поділ на чоловічі та жіночі). Широко застосовується наступна спеціалізація відділень:

-лікувально-діагностичні відділення (для первинних хворих);

-відділення активної терапії (для повторних хворих із загостреннями);

376

- відділення соціальної терапії (для хворих з хронічними рецидивуючими психозами, які потребують соціально-психологічної реабілітації).

До складу вузькоспеціалізованих відносять наркологічне, психосоматичне, примусового лікування, судово-психіатричної експертизи, геронтологічне, епілептологічне, інфекційне (або ізолятор), туберкульозне, відділення неврозів та відділення для інвалідів ВВВ.

Допоміжні служби складаються з лікувально-трудових майстерень, рентгенівського кабінету, аптеки, фізіотерапевтичного відділення, кабінетів лікарів (хірурга, офтальмолога, оторінолярінголога, терапевта, стоматолога, психотерапевта та ін.).

Адміністративно-господарча служба: головний лікар та його замісники, медична частина, архів, господарча частина, бухгалтерія, харчоблок.

Сучасна психіатрична лікарня повинна мати не лише ефективну лікувально-діагностичну базу, а й належні побутові умови, аби хворі почувались комфортно. Традиційних донедавна психіатричних атрибутів у вигляді спеціальних пристроїв, грат, замків тощо слід уникати. Інтер’єр приміщень, у тому числі й палат, не повинен суттєво відрізнятись від оснащення звичайних лікарень. Правила внутрішнього розпорядку для хворих і відвідувачів мають базуватись на принципах партнерства, взаємодопомоги, дотримання прав і свобод людини.

Останнім часом спостерігається тенденція до деінституалізації лікарень (максимального виведення пацієнтів за їх межі). Розміри психіатричних лікарень прагнуть довести до 300-500 ліжок, при цьому ліквідувавши засоби штучного обмеження свободи пацієнтів. У сучасному розумінні клініки розглядають як місце не ізоляції хворих, а тимчасового перебування на період терапевтичного процесу. Палати плануються із розрахунку не більш як на 1-3 особи, з максимальним забезпеченням комунальними зручностями, а в стаціонарах передбачено не більше як 20-30 ліжок, з денними

377

стаціонарами, кімнатами відпочинку, спеціальними приміщеннями для розваг і дозвілля.

Завдання психіатричної лікарні.

1.Надання всіх видів стаціонарної лікарняної допомоги хворим.

2.Проведення всіх видів стаціонарної експертизи.

3.Розробка лікувальних та реабілітаційних рекомендацій для хворих, що виписуються.

4.Забезпечення спадкоємності в роботі з амбулаторними психіатричними установами.

5.Проведення профілактичної та санітарно-просвітницької роботи серед населення.

Неодмінною складовою лікувального процесу у психіатричній лікарні повинен бути психотерапевтичний вплив і юридична допомога спрямована на відновлення соціального статусу пацієнтів після одужання.

Лікувальний режим і медична документація психіатричного стаціонару.

Режим хворому призначає лікар-психіатр ще у приймальному відділенні і його розпорядження обов’язково фіксуються у відповідній медичній документації.

У подальшому ці розпорядження періодично переглядають з урахуванням стану хворого узгоджуючи з подальшими лікарськими призаченнями. Розташування хворих по палатах у межах відділення відбувається диференційовано з метою профілактики можливих ексцесів у разі психомоторного збудження пацієнтів або спроб їх заподіяти собі чи іншим певну шкоду (суіцид, агресія та ін.). Лише деякі хворі, переважно з гострою психотичною симптоматикою, потребують особливої уваги та спостереження за їхньою поведінкою, аби своєчасно тамувати загострення недуги. Їм призначають обмежувальний режим з перебуванням у

378

спостережних палатах під наглядом медичного персоналу і інтенсивне медикаментозне лікування.

Документація стаціонару:

1.Історії хвороб.

2.Журнал руху хворих.

3.Процедурний журнал.

4.Журнал обліку розподілу ліків.

5.Журнал спостереження за хворими.

Основні правила роботи медичного персоналу з психічно хворими:

1.Чуйне та уважне ставлення до хворого. Повага його особи. Обов'язково слід звертатися до хворого на "Ви", з ім'я та по-батькові.

2.Не допускати сперечання та обдурювання хворих. Розмову вести з ними в поважному, доброзичливому, неквапливому тоні.

3.Пильність на посту, особливо у ставленні до хворих з посиленим наглядом.

4.Не допускати проникнення до відділення гострих та інших небезпечних речей, пильно берегти ключі від відділення.

5.Обов'язкова взаємна інформація персоналу про зміни стану хворих.

6.Не вести розмов при хворому на медичні теми, особливо тих, що мають відношення до його хвороби.

7.Не виконувати без дозволу лікаря прохань хворого: не передавати листи, речі, не надавати відвідувачам будь-якої інформації про хворого. Не передавати нічого хворому без належного дозволу.

8.Не залишати у відділенні потенційно небезпечних предметів (лез до гоління, ножів, виделок, голок, скляного посуду і т.ін.).

Швидка і невідкладна психіатрична допомога.

Вищезазначені поняття є переважно суто теоретичними і на практиці часто взаємоперекривають одне одного. Важко наперед визначити послідовність дій бригади "Швидкої психіатричної допомоги", яка прибула

379

на виклик, адже тактика психіатра на місці залежить передовсім від ситуації, поведінки пацієнта та його психосоматичного стану. Показанням до надання негайної психіатричної допомоги є:

1.Стан психомоторного збудження різної етіології з імпульсивними та агресивними діями;

2.Затьмарення свідомості;

3.Гострі галюцинації та маячення;

4.Депресія, що супроводжується страхом і суіцидальними тенденціями;

5.Стан вираженої дисфорії.

Таким хворим надають першу невідкладну допомогу шляхом введення психофармакологічних препаратів, які тамують напад. Спочатку завжди потрібно запропонувати пацієнту добровільно прийняти ліки і дати відвезти себе до лікарні. У випадку відмови, слід, утримуючи хворого за плечі та лікті, покласти на ліжко і внутрішньом’язово зробити необхідні ін’єкції. Під час супроводу до автомашини його тримають з обох боків за плечі та руки, продовжуючи тримати, кладуть на носилки і транспортують до приймального відділення психіатричного закладу. В особливо небезпечних випадках госпіталізацією займається бригада „Швидкої допомоги” спільно з працівниками міліції.

Питання про госпіталізацію до психіатричного стаціонару вирішує лише лікар-психіатр після особистого огляду хворого. Направлення до лікарні проводиться за абсолютними та відносними показаннями.

До абсолютних показань відносяться випадки, коли хворий потребує невідкладної терапевтичної допомоги та становить соціальну загрозу (для себе та оточуючих).

До відносних - неможливість забезпечити догляд за хворими в домашніх умовах.

У великих містах госпіталізацію забезпечують бригади швидкої медичної допомоги, яка складається з лікаря-психіатра, фельдшера, санітара (молодшої медичної сестри) та водія. У районних центрах її проводять

380

загальні бригади "Швидкої медичної допомоги", які діють за направленнями лікарів-психіатрів чи невропатологів (у разі їх відсутності). У сільській місцевості ця функція покладена на дільничних терапевтів, фельдшерів або медичних сестер фельдшерсько-акушерських пунктів.

Примусову госпіталізацію здійснюють як невідкладну, без згоди пацієнта чи його законних представників силами медичного персоналу, а за потреби - з допомогою працівників міліції. Для цього необхідне узгодження юридичного і власне медичного критерію примусової госпіталізації. Тобто, даний механізм застосовується тоді, коли є незаперечні ознаки розладу психіки (медичний критерій), через що хворий вдається до антисоціальних дій, стає небезпечним для себе і оточуючих (юридичний критерій).

Підставою для примусової госпіталізації можуть бути лише безсумнівні порушення психіки, що підтверджуються конкретними фактами, тобто словами та діями пацієнта. Лише реальна ситуація, об’єктивно підтверджені факти можуть бути підставою для конкретних дій медичного персоналу. Нехтування цими правилами може призвести до порушення прав і свобод громадян з усіма можливими трагічними наслідками як для хворого, так і для тих, хто мимовільно переступив межі закону.

Госпіталізована примусово особа, згідно чинного законодавства, протягом доби повинна бути оглянута комісією з трьох лікарів-психіатрів (головний лікар, завідувач відділення, лікуючий лікар-ординатор). Колегіально вони вирішують питання щодо доцільності подальшого перебування пацієнта у психіатричному стаціонарі. У випадку необхідності приймається рішення про подовження лікування до поліпшення психічного стану, про що головний лікар (завідувач відділення) повідомляє пацієнта та його родичів. Якщо у хворого виявляються незначні розлади психіки, він не визнається небезпечним і категорично відмовляється від лікування, його треба виписати під патронаж дільничного лікаря-психіатра чи інших медпрацівників за місцем проживання.

381

На примусове лікування за рішенням суду направляються також психічно хворі, що скоїли правопорушення та були визнані судом неосудними.

Особи у стані простого сп’яніння чи інтоксикації наркотичними препаратами (без психотичних проявів) невідкладній госпіталізації до психіатричної лікарні не підлягають.

Реабілітація психічно хворих.

Згідно сучасних тенденцій розвитку психіатричної допомоги лікування психічно хворих орієнтоване на якомога повніше відновлення їхнього індивідуального та соціального статусу за допомогою реабілітаційних міроприємств. Вони спрямовуються на раннє та ефективне лікування хворих, профілактику інвалідизації і своєчасне та повноцінне їх повернення до суспільної діяльності. Важливу роль для виконання цих завдань відіграє відновлення соціальних зв’язків втрачених під час хвороби.

У міжнародній практиці виділяють три основні етапи реабілітації:

1. Медичний – основні зусилля спрямовуються на ліквідацію продуктивної психопатологічної симптоматики, запобігання розвитку госпіталізму (так званого лікарняного недоумства), інвалідизації та соціальної неповноцінності.

2.Професійний – передбачає закріплення досягнутого терапевтичного ефекту і відновлення працездатності та соціальних зв’язків.

3.Соціальний – спрямований на максимальне відновлення суспільного становища хворого і забезпечення соціальної адаптації та працевлаштування.

Чіткої межі між цими етапами немає, але на кожному з них повинні вирішуватись конкретні задачі задля єдиної кінцевої мети – відновлення гармонії особистості та усунення соціальної дезадаптації.

З метою реабілітації психічно хворих застосовують диференційовані лікувальні режими, працета психотерапію, лікувальну фізкультуру,

382

(самоорганізацію, самообслуговування), індивідуальні та колективні форми патронажу та ін.

Вирішення завдань реабілітації неможливе без вироблення чіткої комплексної програми дій, прийнятої для психіатричного закладу чи відповідної територіальної одиниці. Для виконання таких програм при психіатричних закладах створюють спеціальні підрозділи, які здійснюють контроль за її реалізацією.

Ефективність реабілітації оцінюють за клініко-психологічними, соціально-трудовими та соціально-економічними критеріями.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1.Основні принципи організації психіатричної допомоги в Україні.

2.Структура психіатричної допомоги в Україні.

3.Структура психоневрологічного диспансеру.

4.Завдання психоневрологічного диспансеру.

5.Внутрішня структура психіатричної лікарні.

6.Завдання психіатричних стаціонарів.

7.Основні правила роботи медичних працівників у психіатричних закладах.

8.Режим роботи і основна документація психіатричного стаціонару.

9.Показання щодо невідкладної госпіталізації до психіатричного стаціонару.

10.Порядок проведення невідкладної госпіталізації.

11.Юридичні аспекти психіатричної допомоги в Україні.

12.Реабілітація психічно хворих.

383