khirboly_test_zadachi

171

12.У больной 69 лет, после приема пищи (жирного супа), появились острые боли в верхних отделах живота справа, была двухкратная рвота. Спустя 5 часов после появления болей повысилась температура до 38,2. При обследовании хирургом отделения отмечается резкая болезненность и напряжение мышц живота в правой половине, положительный симптом Ортнера.

Диагноз? Тактика?

13.Больной 38 лет страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течение 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и курортах. Два года назад ему проведена операция двусторонней симпатэктомии с хорошим эффектом на один год. В связи с появлением некротических изменений на левой стопе полгода назад была произведена левосторонняя грудная симпатэктомия, однако улучшения после нее было кратковременным. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена трех пальцев левой стопы. Стопа и нижняя треть голени отечны. Слабая пульсация определяется на подколенных артериях. Больной измучен, очень плохо спит, может лежать только с опущенной ногой вниз.

Как поступить с больным?

14.У женщины 22 лет через 9 дней после родов появилось болезненное уплотнение в верхнем квадранте левой молочной железы, повысилась температура до 38, увеличились подмышечные лимфоузлы. При осмотре состояние ослабленное. Левая молочная железа несколько больше правой. В верхнем квадранте левой молочной железы - гиперемия кожи, при пальпации участок уплотнения, размером 5х6 см, резко болезненный. Флюктуация отчетливо не определяется.

Какое заболевание у больной? Лечебная тактика?

15.Пациентка 25 лет, высокого роста, пониженного питания, с лабильной нервной системой, предъявляет массу жалоб со стороны органов брюшной полости. Неоднократно госпитализировалась в стационары с диагнозами: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, которые при обследовании не подтверждались. При осмотре: состояние удовлетворительное, пальпация органов брюшной полости без особенностей,

вэпигастрии при аускультации выслушивается систолический шум.

Диагноз? Методы исследования подтверждающие его? Лечение?

16. У больной через 3 дня после операции по поводу острого холецистита появились сильные боли в животе опоясывающего характера, вздутие живота, иктеричность склер. Температура тела 37,4. При объективном обследовании живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Симптом Мэйо-Робсона резко положительный.

Предварительный диагноз?

Какие исследования необходимо сделать для уточнения диагноза?

172

17.У больного 58 лет с выраженной желтухой, кожным зудом и обесцвеченным калом, при объективном обследовании определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь.

Какое заболевание у больного?

Какой симптом характерен для этого заболевания?

18.Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная жила на Урале и оно постепенно медленно увеличивалось. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 уд/мин. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз

ипри пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10х8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен +10%.

Диагноз? Тактика лечения?

19.У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной значительно истощен, ослаблен, анемизирован.

Какая тактика лечения должна быть предпринята?

20.У больного 49 лет диагностирован рак верхней доли правого легкого с ателектазом. Состояние больного удовлетворительное, данных о метастазирование нет. Решено больного оперировать.

Операцию, какого объема Вы предлагаете провести? Какие исследования позволят Вам до операции составить

представление о ее объеме?

21.У больного 30 лет диагностирована туберкулома на границе верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого легкого.

Какая операция показана?

22.У больного 66 лет диагностирован плеврит справа. При пункции получено геморрагическое содержимое.

Ваши действия в данном случае?

23.Больной 60 лет, поступил в клинику через 5 часов после начала сильных болей в ноге. Пульсация бедренной артерии отсутствует, конечность холодная, мраморной окраски, тактильная чувствительность снижена, движения стопы ограничены.

Степень ишемии? Возможный диагноз? План лечения?

24.Больная 46 лет, год назад оперирована по поводу рака матки. Поступает с жалобами на распирающие боли в левой нижней конечности, при осмотре левая конечность отёчна, увеличена в размерах до паховой связки

Ваш диагноз? Тактика?

173

25.У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 часа после перфорации. Из анамнеза выяснено, что больной в последние месяцы сильно похудел. При ревизии обнаружена значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности. Решить вопрос, имеется малигнизация язвы или нет, оказалось невозможным.

Какую следует предпринимать операцию? Почему?

26.У больного 35 лет, длительно страдающего язвенной болезнью, при поступлении в стационар диагностирована кровоточащая язва желудка. Общее состояние больного вполне удовлетворительное.

Какова дальнейшая тактика лечения данного больного?

27.На вечернем обходе Ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли

влевой половине шеи, затруднение глотания. При снятии повязки определилась значительная асимметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника появляется небольшое кровянистое отделяемое.

Какое осложнение возникло у больной и почему? Какую помощь следует оказать больной?

28.У пациента 36 лет в течении последних 2-х лет определялось выпячивание в левой паховой области, которое раньше свободно вправлялось

вбрюшную полость. Во время празднования «бумажной свадьбы» носил на руках жену, страдающую ожирением 2 степени. После чего возникли резкие боли в паховой области, образование перестало вправляться в брюшную полость.

Предварительный диагноз?

Какое исследование необходимо выполнить пациенту в первую очередь? Лечебная тактика?

29.Больной 40 лет поступает в клинику в экстренном порядке 14 января, с жалобами на тошноту, рвоту, боли в верхних отделах живота, опоясывающие боли. Последнее обострение заболевания 7 ноября прошлого года. При осмотре больного живот умеренно вздут, положительные симптомы МейоРобсона, Воскресенского.

Предварительный диагноз?

Какие исследования нужно выполнить для подтверждения диагноза? Характерна ли, осеннее-зимняя сезонность для данного заболевания.

30. У больного 35 лет имеется гигантская туберкулезная каверна правого легкого и двусторонняя очаговая диссеминация процесса обоих легких.

Какое хирургическое вмешательство показано в этом случае?

174

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

Эталон ответа к задаче №1

1.Предварительный диагноз - спонтанный пневмоторакс, наиболее вероятная причина которого – буллезная болезнь.

2.Пациенту необходимо выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки.

3.Больному показано дренирование плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии с активной аспирацией воздуха.

Эталон ответа к задаче №2

1.Больному показано стентирование пищевода или наложение временной гастростомы, с целью нормализации водно-электролитного, белкового баланса, с последующим хирургическим лечением.

Эталон ответа к задаче №3

1.У больного нельзя исключить острый абсцесс легкого аспирационного генеза.

2.Пациенту необходимо выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки,

3.При подтверждении диагноза показано проведение консервативной противовоспалительной, антибактериальной, бронхосанационной, дезинтоксикационной терапии.

Эталон ответа к задаче №4

Учитывая доброкачественную структуру опухоли, больному можно предложить эндоскопическое удаление аденомы бронха с использованием электрокоагуляции или хирургического лазера.

Эталон ответа к задаче №5

1.У больного проникающее ранение груди справа с развитием пневмогемоторакса и клиническими признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения.

2.Показано экстренное хирургическое лечение, направленное на ликвидацию источника кровотечения (из сосудов грудной стенки, из ткани легкого).

Эталон ответа к задаче №6

Постоянный сброс воздуха говорит о формировании бронхиальной фистулы и возможно фиксированного коллапса лёгкого. Самой частой причиной рецидивного спонтанного пневмоторакса является буллезная болезнь. Больному показано хирургическое лечение: удаление буллезноизменненной ткани легкого и плеврэктомия.

175

Эталон ответа к задаче №7

1.Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

2.Срочная УЗДГ и/или компьютерная томография, аортография.

3.Экстренная реконструктивная операция.

Эталон ответа к задаче №8

1.Тромбоэмболия бедренно-подколенного сегмента. Ишемия II Б.

2.Экстренная эмболэктомия.

Эталон ответа к задаче №9

1.Острый тромбофлебит поверхностных вен голени.

2.Консервативная терапия (эластичный бинт, флеботоники, ФТЛ с гепарином, реологические препараты). При распространении процесса выше коленного сустава операция Троянова-Тренделенбурга в экстренном порядке

Эталон ответа к задаче №10

1.Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента. Ишемия II Б стадии.

2.Оперативное лечение – бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия с пластикой после артериографии, допплерографии и курса инфузионной реологической терапии в плане подготовки к операции.

Эталон ответа к задаче №11

1.Облитерирующий эндартериит нижних конечностей . Ишемия I степени

2.Плановое консервативное лечение (реологические препараты, трентал, ФТЛ).

Эталон ответа к задаче №12

1.У больного нельзя исключить острый холецистит.

2.Показано проведение консервативной терапии с динамическим наблюдением. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении симптомов раздражение брюшины, показано хирургическое лечение.

Эталон ответа к задаче №13 Плановая ампутация на уровне верхней трети голени.

Эталон ответа к задаче №14 1. У больной острый мастит в стадии инфильтрации.

176

2.Показано проведение консервативной терапии, активное сцеживание молока, при появлении симптомов флюктуации, свидетельствующих о переходе процесса в стадию абссцедирования, показано хирургическое лечение.

Эталон ответа к задаче №15

1.Синдром абдоминальной ишемии - стеноз чревного ствола.

2.Ультразвуковая допплерография, аортография.

3.Операция – декомпрессия чревного ствола после предоперационной подготовки реологическими препаратами, симпатолитиками, спазмолитиками.

Эталон ответа к задаче №16

1.У больной острый панкреатит.

2.Для уточнения диагноза необходимо исследование амилазы крови, УЗИ поджелудочной железы.

Эталон ответа к задаче №17

1.У больного вероятно опухоль головки поджелудочной железы

2.Для этого заболевания характерен симптом Курвуазье – увеличенный безболезненный желчный пузырь.

Эталон ответа к задаче №18

1.У больной нельзя исключить кисту щитовидной железы.

2.Для уточнения диагноза показана пункционная биопсия под контролем УЗИ.

Эталон ответа к задаче №19

Больному показано наложение временной гастростомы, с целью нормализации водно-электролитного, белкового баланса, с последующим хирургическим лечением.

Эталон ответа к задаче №20

1.Больному вероятнее всего показана правосторонняя пульмонэктомия или верхняя лобэктомия.

2.Решить вопрос об объеме оперативного вмешательства можно на основании ФБС, Спиральной компьютерной томографии легких. Так же, необходимо оценить функциональные возможности лёгких; так же необходимо оценить функциональное состояние лев. лёгкого, что бы понять возможно ли выполнять пульмонэктомию.

177

Эталон ответа к задаче №21

Больной показана верхняя лобэктомия справа с последующим проведением противотуберкулезной терапии.

Эталон ответа к задаче №22

1.Необходимо отправить содержимое плевральной полости на цитологическое исследование. Из дополнительных обследований целесообразно выполнить фибробронххоскопию, компьютерную томографию.

2.Данное состояние может наблюдаться при мезотелиоме плевры и канцероматозе плевры, а так же при тромбоэмболии лёгочной артерии.

Эталон ответа к задаче №23

1.У больного ΙΙ А степень ишемии.

2.Возможный диагноз тромбоэмболия подвздошной артерии.

3.Экстренная операция – эмболэктомия.

Эталон ответа к задаче №24

1.Острый тромбоз илеофеморального сегемента на фоне возможного местного рецидива опухоли

2.В экстренном порядке выполняется ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей, при обнаружении флотирующего тромба, показано хирургическое лечение в объеме установки кава-фильтра или клипирования нижней полой вены

Эталон ответа к задаче №25

Больному необходимо выполнить субтотальную резекцию желудка в связи с тем, что нельзя исключить малигнизацию язвы.

Эталон ответа к задаче №26

Учитывая продолжающееся кровотечение из язвы желудка, больному показано оперативное лечение в объеме резекции 2/3 желудка.

Эталон ответа к задаче №27

1.У больной возникло послеоперационное кровотечение.

2.Больной показано повторное хирургическое вмешательство: удаление гематомы, ревизия с устранением источника кровотечения.

Эталон ответа к задаче №28

1.Предварительный диагноз – ущемленная паховая грыжа.

2.Ничего лишнего делать не надо, что бы не откладывать доставку больного в операционную.

3.Больному показано экстренное хирургическое лечение

178

Эталон ответа к задаче №29

1.Острый панкреатит

2.Обзорная рентгенография брюшной полости (для дифференциального диагноза с острой кишечной непроходимостью и перфорацией полого органа; для панкреатита характерна раздутая поперечно-ободочная кишка); УЗИ бр. полости; кл. ан.крови, биохимический анализ крови (для панкреатита характерно повышение уровня амилазы крови) .

3.Заболевание ассоциировано с злоупотреблением алкоголем и приёмом большого количества острой, жирной, жареной пищи

Эталон ответа к задаче №30 Наложение искусственного пневмоторакса