методичні рекомендації 4 курс

УДК: 616-053.2

ПЕДІАТРІЯ. МОДУЛЬ 1. НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ СОМАТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ, ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ ТА АЛЕРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ДІТЕЙ

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 1. ЗАХВОРЮВАННЯ ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ /за ред. проф. С.Л.Няньковського, С.К.Ткаченко.- Львів, 2013.

Авторський колектив:

доц..Булак Г.В., доц. Цапок А.А.., ас.. Возняк А.В.,ас.

Затверджено Цикловою методичною комісією з педіатричних дисциплін Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Протокол №3 від 15 вересня 2013 р.

Рецензенти:

Гнатейко О.З. – професор, зав.кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Юрцева А.П. – завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб ІваноФранківського державного медичного університету

2

(крупу), гострого ларінгофарингіту, гострого трахеїту, гострого бронхіту, гострого обструктивного бронхіту, гострого бронхіоліту, рецидивуючого бронхіту, пневмонії, вроджених вад та хронічних захворювань бронхолегеневої системи у дітей.

- Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики гострого назофарингіту, гострого фарингіту, гострого ларінгофарингіту, гострого трахеїту, гострого бронхіту, гострого обструктивного бронхіту, гострого бронхіоліту, рецидивуючого бронхіту, пневмонії, вроджених вад та хронічних захворювань бронхолегеневої системи у дітей.

- Ставити попередній діагноз гострих респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів, гострих бронхітів, пневмоній, вроджених вад та хронічних захворювань бронхолегеневої системи у дітей.

- Здійснювати прогноз життя при гострих респіраторних інфекціях верхніх дихальних шляхів, гострих бронхітах, пневмоніях, вроджених вадах та хронічних захворюваннях бронхолегеневої системи у дітей.

-Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації у пульмонології дитячого віку.

Студент повинен уміти:

-Провести послідовне обстеження дитини з метою визначення характеру ураження бронхолегеневої системи.

-Провести диференціальну діагностику різних форм гострих форм бронхітів з гострою пневмонією, бронхіальною астмою, стороннім тілом дихальних шляхів та іншими захворюваннями.

-Скласти план додаткового обстеження і оцінити отримані результати (загальний аналіз крові, рентгенограма органів грудної клітки, спірометрія, тощо).

-Скласти схему лікування бронхітів.

-Скласти схему лікування пневмоній.

-Скласти план диспансерного спостереження.

-Виписати рецепти на основі групи медикаментозних препаратів.

-Провести оксигенотерапію.

-Призначити імунотерапію.

-Надати невідкладну допомогу при гіпертермії та нейротоксикозі. Студент повинен розвивати творчі здібності в процесі

лабораторного, клінічного обстеження дитини, теоретичного дослідження з проблемних питань даної теми.

4

припадає на дітей другого півріччя та перших трьох років життя, що пов’язане з їх організацією у дитячі колективи, різким збільшенням числа контактів.

При ГРВІ спостерігаються значні зміни інтерферонового статусу. Відомо, що від швидкості включення системи інтерферону у процес противірусного захисту організму залежить перебіг та наслідок захворювання.

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) – це група вірусних інфекцій, яка характеризується переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів та кон’юнктиви.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

-катаральний синдром (закладеність носа, виділення з носа, часто рясні, біль у горлі, гіперемія зіву, гіперемія та зернистість задньої стінки глотки, можлива сиплість голосу, сухий чи з виділенням харкотиння кашель, гіперемія кон’юнктив).

-помірно виражене порушення загального самопочуття (головний біль, зниження апетиту, млявість, адинамія).

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Виявлення антигену вірусу із змиву з носоглотки за допомогою реакції імунофлуоресценції;

2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв’язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод парних сироваток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів.

Етіологічний діагноз виставляється лише після лабораторної розшифровки. При її відсутності ставиться діагноз „ГРВІ” з вказанням провідного клінічного синдрому.

ЛІКУВАННЯ:

1. Базисна терапія.

Всім хворим на ГРВІ, незалежно від тяжкості хвороби, призначають:

-ліжковий режим до нормалізації температури;

-молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;

-вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо;

-при закладенні носу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям

6

старше 6 місяців можна призначати судинозвужувальні дитячі краплі для носа, але застосовувати їх не довше 3 днів;

-при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові засоби (декстраметорфан та ін.);

-при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (амброксол, ацетилцистеїн, гвайфенозин тощо);

-при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);

-температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град.С. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати підвищення температури тіла вище 38 град.С. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Дітям до 12 років протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури.

2. Противірусна терапія.

Застосування інтерферонів забезпечує максимально ефективну терапевтичну дію, запобігає виникненню ускладнень ГРВІ, небажаних побічних дій.

-можливе застосування арбідолу, тілорону, інозину, пранобексу.

3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів:

бронхіоліт; гостра дихальна недостатність;

серцева недостатність; синдром крупу.

Показання до призначення антибіотиків при ГРВІ:

- приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).

Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

Профілактика ГРВІ:

Для профілактики гострих респіраторних вірусних захворювань можна використовувати арбідол, рекомбінантні -

7

інтерферони для назального введення, рослинні адаптогени (ехіноцея, елеутерокок та інші) в комбінації з полівітамінами, під час контакту з хворим показане використання марлевих респіраторів, часте миття рук, полоскання рота та горла.

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування згідно відповідних протоколів)

-пневмонія, ангіна, синусити, отит,

-синдром крупу,

-гостра дихальна недостатність,

-судомний синдром,

-гіпертермічний синдром.

Гіпертермічний синдром – це терморегуляторне збільшення температури тіла, що являє собою координовану відповідь організму на хворобу або інше пошкодження.

Етіологія: причиною інфекційної лихоманки можуть бути віруси, бактерії, рикетсії, мікоплазми, хламідії, патогенні гриби, найпростіші. Неінфекційна лихоманка може розвинутись при патології ЦНС (травми, крововиливи, пухлини, набряк мозку, тощо); при ендокринопатіях (гіпертиреоз, феохромоцитома); під впливом психогенних факторів; при застосуванні деяких медикаментів (кофеїн, ефедрин, антибіотики, гіперосмолярні розчини, тощо).

Патогенез лихоманки за Н.А.Коровіною, А.Л.Заплатніковим, І.Н.Захаровою, 2000р: Розвиток інфекційної лихоманки пов’язаний із змінами в діяльності центру терморегуляції, що визначається підвищенням теплопродукції і зниженням тепловіддачі. Під впливом екзогенних і ендогенних пірогенів стимулюється здатність макрофагів до утворення значної кількості біологічно активних речовин: інтерлейкінів 1,6,8; фактору некрозу пухлин (TNF), тромбоксану; фактору активації тромбоцитів; оксиду азоту, тощо. Найбільше значення має інтерлейкін-1, який досягає преоптичної ділянки гіпоталамусу і взаємодіє з рецепторами нейронів центру терморегуляції. В результаті цієї взаємодії активується циклооксигеназа, збільшується синтез простагландину Е1, підвищується рівень внутрішньоклітинного циклічного аденозину-3,5- монофосфату (цАМФ). Це призводить до зв’язування натрію у

8

нейрони “установчої” точки. При цьому підвищується чутливість до холодових і зменшується – до теплових імпульсів, що в кінцевому результаті призводить до лихоманки.

Залежно від величини температури розрізняють: субфебрильну (до 380С), помірну фебрильну (38,1-390С), високу фебрильну (39,1-41,00С) гіперпіретичну (вище 410С). Гіперпірексія – більше 410С клінічно проявляється прогресуючим підвищенням температури тіла з відсутністю реакції на антипіретики, судомною готовністю, зниженням артеріального тиску, тахіпное, іноді – ексикозом.

У випадках відповідності теплопродукції та тепловіддачі у дитини спостерігається “рожева” лихоманка. В таких випадках поведінка дитини практично не змінюється.

При погіршенні тепловіддачі виникає “бліда” лихоманка (синдром Омбредана). В таких випадках на фоні гіпертермії відмічається відчуття холоду, акроціаноз, надмірна тахікардія, задишка, можливі судоми, порушення свідомості.

Діагностика включає постійний моніторинг температури тіла, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, загальний аналіз крові, параметри КЛР, іонограмму, загальний аналіз сечі, люмбальну пункцію.

Диференційна діагностика: менінгіт, енцефаліт, сепсис, інфекція сечовивідних шляхів, інтоксикація, тощо.

Лікування:

-Фізичні методи охолодження (холодні компреси, розтирання шкіри тулуба, кінцівок та лобної і вискової ділянок розведеними розчинами спирту, оцту; промивання шлунку, кишківника холодною водою; прикладання холодних грілок до голови, печінки, великих судин під контролем температури тіла.

-Неспецифічні протизапальні середники: парацетамол (панадол, тайленол) 10-15мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг, анальгін 0,1 мл/рік життя в/м, при слабкому ефекті – препарати вводять довенно. При потребі ліки можна вводити через кожні 4-5 годин.

-Судиннорозширюючі препарати: папаверин 2% розчин з дібазолом по 1-2 мг/рік життя, еуфілін 2,0% розчин 3-5 мг/кг, нікотинова кислота по 0,1-0,5 мл 1% розчину в/в, 2% розчин

9

но-шпи, гангліоблокатори (5% розчин пентаміну по 1-2 мг/кг, 2,5% розчин бензогексонію по 1-2 мг/кг в/в).

-При відсутності ефекту – дроперидол 0,25% розчин по 0,25 мг/кг у комбінації з дипразином – 2,5% розчином 0,25 мг/кг та 50% розчином анальгіну 10 мг/кг або 0,02 мл/кг.

-При стійкій злоякісній гіпертермії рекомендують підсилювати вище вказану терапію в/в введенням 0,25% розчину новокаїну в дозі 2 мл/кг під контролем артеріального тиску.

-При злоякісній гіпертермії рекомендовано в/в введення кортикостероїдів, інгібіторів протеолітичних ферментів, лазиксу, гепарину, охолоджених розчинів.

-При судомах і судомній готовності необхідно проводити відповідну терапію.

-Після зниження температури до 37,50С лікувальні заходи припиняються.

Нейротоксикоз.

У разі важкого перебігу респіраторних захворювань на фоні недостатності клітинного і гуморального імунітету, аномалій конституції, природжених ферментопатій, сенсибілізації попередніми інфекціями, спостерігається нейротоксикоз. Це токсична енцефалопатія. Розвиток її пов’язаний із впливом вірусів або бактерій на діенцефальні відділи головного мозку. Неврологічна симптоматика при токсикозі характеризується порушенням свідомості, терморегуляції, змінами функціонального стану вегетативної нервової системи.

В клінічній картині нейротоксикозу виділяють продромальний період, період розпалу та зворотнього розвитку. Продромальний період проявляється блюванням, яке не приносить полегшення, болем голови, неспокоєм дитини, збудженням, порушенням сну, поступовим підвищенням температури. Період розпалу проявляється неврологічними порушеннями, порушеннями терморегуляції, недостатністю периферичного кровообігу, дихальною недостатністю, ураженням нирок, шлунково-кишкового тракту.

Порушення свідомості проявляються її частковими розладами (іритативна та сопорозна фази токсикозу) або повною її втратою (кома). Іритативна фаза проявляється гіперзбудливістю, неспокоєм, відмовою від їжі, в старших дітей – маренням. Поступово зростає

10