методичні рекомендації 4 курс

сомнолентність із реакцією тільки на виражені звукові та світлові подразники. Збільшується тонус симпатичної нервової системи. Сопорозна фаза супроводжується глибоким пригніченням свідомості, зберігається лише моторна реакція на дуже сильні подразники, маскоподібне обличчя, гіпокінезія. Переважає ваготонія.

Розрізняють 4 ступені ураження центральної нервової системи.

1.ступінь – прекома зі збереженням свідомості, зі зміною функції коркових структур. Може бути у вигляді іритативної та сопорозної фази;

2.ступінь – середньо мозкова кома (мезенцефалодіенцефальна) зі зміною функції підкоркових вузлів та центрів вегетативної інервації;

3.ступінь – в’яла або нижньостовбурова кома зі збереженням регуляції на рівні довгастого мозку;

4.ступінь – термінальна кома із збереженям автоматизму кровообігу та дихання тільки за рахунок периферичних відділів вегетативної нервової системи.

Лікування нейротоксикозу складається з трьох етапів.

-При токсикозі І ступеня – судиннорозширюючі препарати + нейроплегіки (папаверин із дібазолом кожних 6-8 годин або еуфілін з нікотиновою кислотою в комбінації з

піпольфеном). При гіпертермії – антипіретики. В/в призначають ½ - 1/3 об’єму рідини, що необхідна на добу (реополіглюкін, сорбілакт 10 мл/кг, глюкозо-електролітна суміш. При зниженому діурезі – лазикс 2-3 рази на добу.

-При токсикозі ІІ ступеня – нейровегетативна блокада (дроперидол або аміназин з піпольфеном і новокаїном), при потребі – оксибутират натрію (100 мг/кг), седуксен (0,1 мл/кг), антипіретики, діуретики, кортикостероїди, антипротеазні препарати, реологічні середники.

-При токсикозі ІІІ ступеня – кортикостероїди 3-5 мг/кг, допамін 10 мкг/кг/хв., посиндромна терапія (гемостатики, штучна вентиляція легень, діуретики, ін.), глюкозоелектролітна суміш.

Тема 4. Гострі бронхіти у дітей

Етіологія: Гострий бронхіт – це запальний процес у бронхах. Він виникає в дитячому віці при дії вірусів (респіраторно-синцитійний

11

вірус, аденовірус, віруси грипу, парагрипу, риновіруси), бактерій (стафілококи, стрептококи, гемофільна паличка, пневмококи), алергенів (домашній пил, пилок, тощо).

Патогенез: Визначається особливостями етіологічного фактору. Віруси, розмножуючись в епітелії дихальних шляхів, ушкоджують його, знижуючи бар’єрні властивості стінки бронхів і створюють умови для поширення бактерій (аерогенно, гематогенно, бронхогенно).

Класифікація:

І. Гострий бронхіт.

-Гострий бронхіт без клінічних ознак обструкції.

-Обструктивний бронхіт.

-Бронхіоліт.

ІІ. Рецидивний бронхіт, рецидивний обструктивний бронхіт.

Гострий бронхіт - прояв ГРВІ або бактеріальної інфекції. Пізніше кашель стає вологим. Задишка не виражена, ціаноз відсутній. Перкуторно: ясний легеневий звук з коробковим відтінком. Аускультативно: сухі, потім середньо пухирчасті хрипи на видиху, після кашлю кількість хрипів зменшується. Рентгенологічно симетричне посилення легеневого малюнку у прикореневих та нижньомедіальних зонах.

Обструктивний бронхіт – з’являється на 2-3 день вірусної інфекції. Характеризується субфебрильною температурою тіла, кашлем, переважно в нічний час, свистячим диханням. Спостерігається помірна задишка, іноді дихання за участю допоміжної мускулатури тіла, ціанозу немає. Перкуторно: коробковий звук. Аускультативно: сухі, свистячі хрипи на фоні подовженого видиху, різнокаліберні вологі хрипи. Рентгенологічно: симетричне посилення бронхолегеневого малюнку, “скрита емфізема”.

Бронхіоліт – хворіють переважно діти перших 3-х років. Це захворювання дрібних бронхів, бронхіол, альвеолярних ходів, яке характеризується обструкцією і вираженою дихальною недостатністю. Спричиняється РС-вірусом, вірусами грипу, парагрипу, мікоплазменою інфекцією, хламідіями, цитомегаловірусами. Клінічно спостерігаються риніт, назофарингіт, кашель, субфебрильна температура, ознаки дихальної недостатності та порушеної

12

бронхіальної прохідності (горизонтальні ребра, опущення діафрагми, розширення грудної клітки). Перкуторно: коробковий звук. Аускультативно: сухі, свистячі хрипи. Рентгенологічно: ознаки емфіземи з підвищеною прозорістю легенів та опущенням куполу діафрагми, деякі ділянки ателектазів, зливних інфільтративних тіней немає.

Рецидивний бронхіт – діагностується при повторних випадках бронхіту, більше 3 разів на рік, а також характеризується затяжним рецидивуючим перебігом. Загострення рецидивуючого бронхіту можуть виникати під впливом хронічних інфекцій верхніх дихальних шляхів, при системних імунодефіцитних станах, при аномаліях розвитку бронхолегеневої системи і спадкових захворюваннях (муковісцидоз, мукополісахаридози, інше), під впливом генетичних, екзогенних факторів, при аномаліях конституції. Характеризується тривалим перебігом і загостренням (до 3-4 тижнів і більше), помірним субфебрилітетом, тривалим кашлем. Ознаки дихальної недостатності не виражені. Перкуторно: без патологічних змін. Аускультативно: на фоні жорсткого дихання сухі та вологі розсіяні хрипи. Рентгенологічно: посилення легеневого малюнку, розширення коренів легень.

Диференційна діагностика: гострі бронхіти диференціюються

згострою пневмонією, стороннім тілом, аспіраційною пневмонією, бронхіальною астмою. Обструктивні форми бронхітів диференціюють

збронхіальною астмою, пневмоніями, стороннім тілом бронхів. Рецидивні бронхіти диференціюють з хронічними бронхолегеневими захворюваннями (хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба, муковісцидоз, бронхіальна астма та інші), стороннім тілом бронхів, спадковими імунодефіцит ними станами.

Принципи лікування гострого бронхіту.

1.Госпіталізації підлягають діти перших 6 міс життя і діти 1-го року життя з фоновими захворюваннями, з підозрою на ускладнення.

2.Молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту.

3.Симптоматична терапія:

-Відхаркувальні та муколітичні препарати синтетичного та рослинного походження (флюдітек, бромгексин, лазолван,

13

АСС, мукалтин, проспан, гербіон, корінь солодки, корінь алтеї, гвайфенезин та ін.);

-Протикашльові препарати призначаються тільки при малопродуктивному і нав’язливому або болючому кашлі. Застосовують: глауцин, лібексин, тусупрекс, бронхолітин, декстрометорфан гідробромід;

-Антигістамінні препарати (кларитин, лоратадин, семпрекс та ін.), які показані дітям з алергічними проявами;

-Полівітаміни;

-Жаропонижуючі (парацетамол, ібуфен, найз та ін.) - при гіпертермії

-Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, мікрохвильова терапія, електрофорез та ін.) приймають в умовах стаціонару;

-Вібраційний масаж разом з постуральним дренажем – ефективний при продуктивному кашлі;

-Етіологічна терапія. Враховуючи, що у 90-92% випадків гострого бронхіту причиною є вірусна інфекція, необхідно використовування специфічної противірусної терапії, антибіотики призначаються дітям перших 6-х місяців життя, в інших випадках – при ознаках бактеріальної інфекції. Противірусні препарати ефективні в перші дві-три доби захворювання. Застосовують: ремантадин, арбітол-ленс, циклоферон, ребетол та ін. При призначенні антибіотиків частіше використовують амоксицилін або амоксиклав, цефалексин, цефазолін, кларитроміцин, азітроміцин.

4.На етапі реабілітації показана:

-дихальна гімнастика

-масаж

-фітотерапія

Лікування бронхіоліту.

При неважкому перебігу лікування починають з проведення аерозольного дренажу бронхів:

-інгаляція муколітичним засобом (N-ацетилцистеїн) через

15хв

-вібраційний масаж через 15хв.

-інгаляція -симпатомитетиком (сальбутамол, беротек, вентолін) через 15хв.

14

- інгаляція інгаляційною формою глюкокортикоїдів (будесонід, фліксотид). Якщо процедура викликає позитивні зміни у стані дитини її повторюють 3-4 на день.

При неефективності аерозольного дренажу призначають:

-Системні глюкокортикоїди в/в.

-Регідратаційну терапію.

-Еуфілін в/в, беродуал – в інгаляції.

-Кардіотонічні препарати.

-В перші 2-3 дні захворювання призначають противірусні препарати.

-Антибактеріальні препарати призначаються дітям 1-го року життя і у випадках появи ознак приєднання бактеріальної інфекції.

-Оксигенотерапія займає провідне місце в схемах лікування бронхіоліту. Здійснюють за допомогою 40% зволоженого кисню, кожні 2 години.

-Враховуючи, що у дітей з бронхіолітом виявляються ознаки гіпереактивності бронхів, то доцільно в періоді реконвалесценції призначити стабілізатори клітинних

мембран (кетотіфен, інтал). Лікування обструктивного бронхіту.

-Госпіталізації підлягають діти 1-го року життя.

-Спазмолітики (но-шпа, папаверин).

-Бронхолітики (беродуал, сальбутамол).

-Муколітики.

-Вібраційний масаж.

-Фізіотерапія: електрофорез з еуфіліном, MgSO4, CuSO4.

-На етапах реабілітації – дихальна гімнастика, загартовування.

-Діти, які хворі на обструктивний бронхіт і бронхіоліт,

знаходяться під диспансерним наглядом алерголога. Лікування рецидивного бронхіту.

Вперіод загострення призначають:

1.Муколітичні і відхаркувальні препарати.

2.Бронходилатори (при обструктивній формі).

3.Антиоксиданти (унітіол, вітамін Е, А)

4.Детоксикаційна терапія (ентеросорбенти, пектин).

15

5.Фізіотерапія: інгаляції, вібраційний масаж з поступальним дренажем.

6.Антибіотикотерапія (при ознаках бактеріальної інфекції).

7.Імунокоректори (рибомуніл, бронхомунал, IRS-19).

На етапі реабілітації застосовують мембраностабілізатори, антиоксиданти, еубіотики, препарати, що стимулюють функції кори наднирників та адаптаційно-захисних функцій організму, лікувальну гімнастику, кінезотерапію, лікування в місцевих пульмонологічних санаторіях та на південному узбережжі Криму.

Тема 5. Пневмонії у дітей

Етіологія. Гостра пневмонія – це запальний процес у легенях. Він виникає в дитячому віці при дії мікробної флори (стафілококи, стрептококи, гемофільна паличка, пневмококи), вірусів (РС, аденовірус, віруси грипу, парагрипу, риновіруси), грибків, мікоплазменної інфекції, хламідійної інфекції. У виникненні пневмоній не менш важливе значення відіграють такі “фонові” захворювання, як:

-рахіт, гіпотрофія, анемія, гострі шлункові захворювання,

-імунодефіцитні стани,

-важка перинатальна патологія,

-вади серця і легень,

-аномалії конституції,

Патогенез. Визначається особливостями етіологічного фактору:

І фаза – проникнення мікроорганізмів та набряково-запальна обструкція верхніх дихальних шляхів.

ІІ фаза – процеси неспецифічного запалення.

ІІІ фаза - активація процесів вільно радикального окислення.

ІУ фаза – порушення патофізіологічних механізмів регуляції дихання. У фаза – метаболічні і функціональні порушення органів і систем.

Класифікація.

І. Умови інфікування:

-позалікарняна.

-внутрішньолікарняна.

-при перинатальному інфікуванні.

-у дітей з імунодефіцитом.

ІІ. Морфологічна форма:

-вогнищева.

-вогнищево-зливна.

16

-сегментарна (монополісегментарна).

-крупозна.

-інтерстиційна.

ІІІ. За перебігом гострі, затяжні. ІУ. Ускладнення:

А. Легеневі.

-Синпневмонічний плеврит.

-Метапневмонічний плеврит.

-Легенева деструкція.

-Абсцес легенів.

-Пневмоторакс.

-Піопневмоторакс.

Б. Позалегеневі

-Інфекційно-токсичний шок.

-ДВЗ-синдром.

-Серцево-судинна недостатність.

-РДС дорослого типу.

Вогнищева пневмонія. Виникає на 5-7 день ГРВІ, характеризується кашлем, ознаками інтоксикації (блюванням, тахіпное, гіпертермією, відмовою від їжі). Частіше однобічний процес. На першому плані – ознаки дихальної недостатності, інтоксикація, пізніше виникають локальні зміни в легенях. Перкуторно – вкорочений звук у міжлопатковій ділянці або під кутом лопатки, тимпаніт, бронхофонія; аускультативно – жорстке дихання, ослаблене дихання, крепітація, локальний характер хрипів. В крові відмічається помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ до 20-30 мм/год.; рентгенологічно – вікарна емфізема, посилення легеневого малюнку, вогнищеві тіні неправильної форми з нечіткими контурами. Особливістю вогнищевої пневмонії у дітей раннього віку є схильність до рецидивуючого перебігу.

Сегментарною називають пневмонію, за якою рентгенологічне обстеження виявляє ураження одного або кількох сегментів. У клінічній картині на перший план виступає інтоксикація, відзначають тахіпное. Перкуторні і аускультативні дані скудні, особливо в перші дні захворювання. У 25% хворих захворювання перебігає без фізикальних змін в легенях. В таких випадках діагноз встановлюють на підставі рентгенологічного обстеження. Часто сегментарні

17

пневмонії ускладнюються розвитком ателектазу, фіброателектазу, метапневмонічного сегментарного бронхіту. В більшості випадків, сегментарна пневмонія має доброякісний перебіг. Клінічні симптоми минають через 10-15 днів, а рентгенологічні – лише через 3 тижні і більше.

Крупозна пневмонія – частіше виникає у дітей дошкільного і шкільного віку. Збудниками частіше є пневмококи. Захворювання починається гостро, з явищами фебрилітету, порушенням загального стану, абдомінальним синдромом. У частини хворих відмічаються менінгеальні симптоми, клонічні судоми (менінгеальна форма крупозної пневмонії). Кашель короткий і болючий з невеликою кількістю в’язкого слизу. Пізніше виникають явища дихальної недостатності. При обстеженні виявляють відставання одної половини грудної клітки в акті дихання, послаблення голосового тремтіння, посилену бронхофонію, скорочення тимпанічного звуку над місцем ураження. Аускультативно: бронхіальне дихання, непостійні крепітаційні хрипи, в деяких випадках – шум тертя плеври. Спостерігається ураження серцево-судинної, нервової системи, нирок, печінки. В загальному аналізі крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом вліво, збільшено ШОЕ. Рентгенологічно: вогнище інфільтрації з нечіткими контурами, що займає всю частку легені.

Інтерстиційна пневмонія характеризується поширенням запального процесу по інтерстиційній (міжальвеолярній) тканині. Ця пневмонія може бути зумовлена вірусною інфекцією, пневмоцистами, мікоплазмами, хламідіями, рідше – грибами. Хворіють переважно новонароджені.

Патогенез: спостерігається стадійність ураження легень: І ст. – генералізований спазм артеріол.

2 ст. – місцевий тромбогеморагічний синдром.

3 ст. – дефіцит сурфактанту і спадіння альвеол, що призводить до мікроателектази легень.

Клініка. Особливістю інтерстиційної пневмонії є відсутність типової і чіткої клінічної картин. На перший план виступають прояви дихальної недостатності І-ІІІ ст., задишки, періоральний ціаноз, здуття грудної клітки, болючий надсадний малопродуктивний кашель. Фізикальні дані скудні (незначно ослаблене дихання, непостійні сухі хрипи, перкуторно – тимпанічний звук). На рентгенограмі

18

виявляються характерні ознаки – тяжиста або сітчаста деформація легеневого малюнку. Аналізи крові - малоінформативні.

Критерії діагностики пневмоній.

-Наявність симптомів інтоксикації.

-Локальні зміни над легенями (аускультативні, перкуторні).

-Рентгенологічне підтвердження.

-ДН.

-Типові зміни у формулі крові.

Особливості перебігу пневмоній в залежності від віку дитини.

-При пневмоніях у дітей раннього віку на перший план виступають ознаки дихальної недостатності, інтоксикації, а локальні фізикальні зміни в легенях виявляються пізніше (3- 5 день захворювання).

-Діти у віці 1-3 років рідко хворіють “крупозною” пневмонією.

-У дітей дошкільного та шкільного віку, як і у дорослих, діагностика пневмонії базується на респіраторних скаргах, симптомах інтоксикації, ознаках дихальної недостатності і локальних фізикальних змінах.

-Пам’ятати, що в діагностиці пневмонії незалежно від віку дитини, вирішальне значення надається результатам рентгенографічного обстеження.

Особливості перебігу пневмонії на тлі деяких фонових захворювань.

Рахіт. У таких дітей є передумови для розвитку пневмонії: деформація грудної клітки, знижений тонус м’язів. Пневмонії у таких дітей мають затяжний перебіг.

Гіпотрофія. Початок як і перебіг пневмонії – атиповий. Температура може бути нормальною. Кашель відсутній. Зміни в легенях виражені слабо або відсутні. При таких скудних клінічних проявах достатньо чітко проявляються симптоми дихальної недостатності.

У дітей з ексудативним діатезом і лімфатико-гіпопластичним діатезом пневмонії як правило мають затяжний перебіг. У таких дітей тривалий час утримуються вологі хрипи, частим ускладненням є обструктивний синдром.

Ускладнення гострої пневмонії.

- Бронхообструктивний синдром.

19

-Нейротоксикоз .

-Кардіоваскулярні порушення.

-Інтестинальний синдром.

-Гостра наднирникова недостатність.

-Гостра ниркова недостатність.

-Токсико-септичні стани.

-Деструкція легень.

-Плеврит і інші.

Дифдіагностика.

При різних захворюваннях можна знайти подібність клінічних симптомів як і при пневмонії. Тому виникає необхідність у проведенні диференціації із наступними захворюваннями:

-Гострий бронхіт.

-Алергічний бронхіт.

-Бронхіоліт.

-Застійна серцева недостатність.

-Аспірація стороннього тіла.

-Ателектаз.

-Туберкульоз легень.

-Гострий менінгіт.

-Гострий апендицит.

-Бронхіальна астма.

Лікування пневмоній у дітей. Показаннями до госпіталізації:

А) Лікуванню у стаціонарі підлягають хворі на пневмонію:

-у віці до 3-х років.

-з ускладненим перебігом.

-з несприятливим преморбідним фоном.

-за несприятливих соціально-побутових умов.

В) Лікуванню в домашніх умовах підлягають діти на пневмонію:

-у віці понад з роки

-з неважким перебігом.

Харчування дитини з пневмонією суттєво не відрізняється від звичайного. Але при токсичних формах , кількість їжі зменшується в 2 рази.

Режим – ліжковий на всьому протязі лихоманки.

20