методичні рекомендації 4 курс

пальпації живота підчас приступу болю і після нього відзначається болючість, максимально виражена в точці проекції жовчного міхура (зоні Шоффара) і позапечінкових жовчних протоків вправоруч дещо вище від пупка. Можуть бути позитивні симптоми Василенко, Кера, Мерфі, Мюссі, правий френікус-симптом. Поза періодом загострення пальпація живота безболісна або виявляється незначна больова чутливість у ділянці правого підребер'я. Може зберігатись відчуття важкості в правому підребер’ї. Збільшення печінки і явища хронічної інтоксикації, властиві хронічному холецистохолангіту, як правило, відсутні.

Гіпотонічну-гіпокінетичну дискінезію жовчовивідних шляхів спостерігають частіше у дітей з переважанням симпатичної нервової системи. Клінічна картина гіпокінетичної дискінезії характеризується постійним, неінтенсивним, ниючим болем у ділянці правого підребер'я, іноді – відчуттям важкості, розпирання в цій ділянці. Під впливом несприятливих чинників больовий синдром може щоразу сильнішати, однак приступи, що за інтенсивністю нагадують жовчну кольку, відзначаються рідко. На тлі постійного неінтенсивного болю в животі, як правило, відзначаються диспепсичні явища: нудота, гіркота в роті, зниження апетиту, закрепи. Пальпація живота визначає болючість у міхурцевій точці, вираженість якої залежить від періоду захворювання. У частини хворих пальпується збільшена, рухлива, м'якоеластичної консистенції печінка, розміри якої зменшуються або нормалізуються після проведення дуоденального зондування чи застосування холекінетиків (застійна печінка).

211

Слід зауважити, що порушення у хворих на дискінезію не обмежуються змінами моторики жовчовивідних шляхів. Внаслідок порушення гомеостатичної рівноваги в організмі у них можуть розвиватися функціональні зміни дихальної, серцево-судинної, нервової та інших систем. Знижується концентрація ліпопротеїдного комплексу жовчі, значення якої в процесах перетравлювання і всмоктування жирів дуже велике. Жири, які не всмокталися обволікають харчову кашку, перешкоджають дії на неї кишкового соку, що призводить до порушення перетравлювання білків. Порушення травлення зумовлюють розвиток дисбактеріозу, за якого знижується синтез вітамінів, порушується перистальтика кишок, з'являються закрепи. Нерідко відзначається відставання в масі тіла, фізичному і статевому розвитку дитини. Це визначає необхідність не тільки активної профілактики, а й своєчасної діагностики та корекції дискінезії жовчовивідних шляхів.

Діагностика.

Діагностичні критерії дискінезій, які запропоновані робочою групою по функціональним захворюванням біліарного тракту (D.A.Grossman, 1994):

1. Рецидивуючі епізоди протягом 3 місяців помірної або інтенсивної постійної болі в епігастрії або правому підребер’ї тривалістю 20-30 хвилин (біль визнається помірною, якщо вона припиняється в спокої і інтенсивною

– якщо купується прийомом медикаментозних середників. Біль може бути асоційованою з наступними симптомами:

нудота або блювання;

іррадіація болі в спину або під праву лопатку;

виникає після їжі;

212

біль змушує дитину прокидатись серед ночі.

2.Доказовість дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді.

3.Відсутність структурних змін в жовчному міхурі і жовчовивідних протоках, які можуть пояснити виникнення цих симптомів.

Інформативним, високо специфічним і безпечним методом є ультрасонографічне обстеження печінки та жовчовидільної системи, яке не потребує складної підготовки дитини. Це дослідження дозволяє визначити форму, розмір жовчного міхура, виявити деформації, природжені аномалії розвитку, запальні зміни, конкременти в жовчному міхурі і жовчних протоках, тип дискінетичних розладів. На відміну від холецистосцинтіграфії цей метод дозволяє виміряти об’єм жовчного міхура і отримати серію вимірів натще і після харчової стимуляції. У здорових дітей жовчний міхур визначається як абсолютно ехонегативна структура овальної або грушоподібної форми: довжина його становить 4–7 см, ширина – 2,5–3 см. Для визначення типу дискінезії жовчовивідних шляхів визначають площу жовчного міхура натще і через 1 годину після дачі жовчогінного сніданку (1–2 сирих курячих жовтки). За умови скорочення площі жовчного міхура на ½–1/3 від первинної, рухова функція його розцінюється як нормальна; при гіперкінетичному типі дискінезії жовчний міхур скорочується більше ніж на 2/3, а при гіпокінетичному типі – менше ніж на 1/3 первинної площі.

Для оцінки змін вмісту жовчного міхура може бути використана холецистосцинтіграфія з введенням технецію (99mТс), який мічений імінодіацетовою кислотою. Це з’єднання швидко захоплюється гепатоцитами, екскретується в біліарний тракт і концентрується в жовчному міхурі. Тест дає мінімальне променеве навантаження і дозволяє оцінити порушення випорожнення жовчного міхура. В якості стимулятора використовують холецистокінін.

Рентгенологічне дослідження (холецистографія) є цінним методом дослідження захворювань біліарної системи, однак променеве навантаження методу визначає обмеження його в педіатричній практиці.

213

Лікування. При лікуванні цього захворювання важливе значення надається дiєтотерапiї. Їсти треба 4-5 разiв на день у фіксовані години. Слід обмежити бульйони, жири, сало, смаженi, гострi блюда, жирнi сорти м'яса i риби, продукти, які містять екстрактивні речовини (перець, гірчицю, хрін, лук, часник, гострі соуси), копченостi, консерви, горох, боби, вироби з солодкого тiста, шоколад. Хворим з гiпокінетичною дискiнезiєю треба призначити продукти з жовчезбуджуючою дiєю: рослинну олiю, молочні продукти, сир, яйця, свiжi овочi та фрукти - капусту, салат, буряк, моркву, помідори, огiрки, яблука, грушi, сливи. Щадна дієта призначається до 1 місяця, пiсля чого її слід розширити до загально прийнятої.

Основні принципи лікування дискінезій наведені в таблиці

1.

Таблиця 1

Лікування основних форм дискінезій жовчного міхура

214

215

Пiсля зникнення больового синдрому можна призначити мiнеральнi води. Використовують мінеральні води з різним іонним складом, лікувальна дія яких обумовлена наявністю в них біологічно активних мікрокомпонентів, в тому числі органічного походження. Чим менша мінералізація води, тим більший жовчогінний ефект вона має. Із збільшенням мінералізації води зменшується її жовчогінний ефект, проте збільшується стимуляція залоз шлунку, зовнішньосекреторну функцію печінки та підшлункової залози, рухову активність жовчовивідних протоків. Частіше призначають мінеральні води вiдносно низької або середньої мiнералiзацiї, без газу, в склад яких входять вуглекислота, аніони гідрокарбонату, сульфату, хлору, катіони натрію, магнію, кальцію, калію (Нафтуся, Слав'янiвська, Смирновська, Моршинська, Єсентуки № 4, 20, Трускавецька, Золочівська).

Сульфатні мінеральні води посилюють утворення жовчі та її виведення, знижують рівень холестерину в крові.

216

Нормалізують функціональний стан печінки, поліпшують рухову активність кишок, попереджуючи тим ентерогенне поступлення у печінку токсичних речовин. Тому їх доцільно вживати в тих випадках, коли дискінезія жовчовивідних шляхів поєднується з запальними процесами в них або самій печінці.

Воду п’ють теплою, по 50-100 мл за 45 хвилин до та через 1 годину після їди протягом 1 місяця.

Хворим з дискiнезiями жовчовивідних шляхів широко призначають тюбажі (беззондовий дренаж). При гіперкінетичній дискiнезiї жовчовивідних шляхів застосовують малота середньомінералізовані води температурою 40-44°С по 200 мл з використанням грілки. При гіпокінетичній дискiнезiї жовчовивiдних шляхiв для беззондового дренажу краще спочатку застосувати жовчогінні середники (оливкове масло, 50-100 мл 20% розчину ксиліту або сорбіту, сульфат магнію), без використання грілки. Через 30-40 хвилин після першого вживання холекінетика необхідно випити стакан мінеральної води та ще полежати протягом 30 хвилин.

Добрі регулюючі та лікувальні властивості спостерігаються у комплексних рослинних та гомеопатичних препаратах, які можуть призначатись при всіх формах дискінезій.

В домашніх умовах можна застосовувати відвари лікарських рослин, що мають жовчогінну та регуляторну дiю. До жовчогiнних рослин вiдносять приймочки кукурудзи, кошики цмину піскового, барбарис звичайний, безсмертник пiщаний, плоди глоду, м'ята перцева, полин гiркий, календула лiкарська, шипшина, медунка лікарська.

217

Диспансеризація

контрольне обстеження лікарем 2 рази на рік;

багатофракційне дуоденальне зондування з оцінкою типу дискінезії та біохімічним аналізом жовчі – 1 раз на рік;

УЗД – по показам;

загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові – 1 раз на рік;

санаторно-курортне лікування – 1 раз на рік.

3.3. Зміст теми 16. Захворювання підшлункової залози у дітей

Тема 16. Захворювання підшлункової залози у дітей

Визначення, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування екзокринної недостатності підшлункової залози. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика гострого та хронічного панкреатиту, прогноз.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ Гострий панкреатит - запалення підшлункової залози, в

основі якого лежить активація панкреатичних ферментів, що обумовлює аутоліз тканини залози і розвиток токсемії. Гострий панкреатит у дітей зустрічається рідко. За даними літератури, частота гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення у дітей становить 5-10 %.

Етіологія

218

У дитячому віці гострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Основні причини його розвитку у дітей:

•травма;

•інфекції (віруси: паротиту, краснухи, Коксакі В, кору, інфекційного мононуклеозу, герпесу, цитомегалії, грипу; бактеріальні інфекції: мікоплазми, псевдотуберкульоз, дизентерія);

•гельмінти;

•лікарські препарати (азатіоприн, фуросемід, сульфаніламіди, тетрациклін, естрогени, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, кортикостероїди, метронідазол, нітрофурани, препарати кальцію, індометацин, рифампіцин, ізоніазид, саліцилати, циклоспорин) запальні й обструктивні процеси жовчовивідних шляхів (вади розвитку загальної жовчної протоки та фатерового сосочка);

•системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий пери артеріїт;

•обмінні захворювання (цукровий діабет; вроджена гіпертригліцеридемія);

•ювенільний тропічний панкреатичний синдром;

•алергія

Патогенез

Існує кілька теорій, що пояснюють патогенез розвитку гострого панкреатиту. Головною причиною гострого ураження підшлункової залози є активація ензимів залози, насамперед трипсиногену, що призводить до процесу аутолізу тканин органа. Згідно з теорією рефлюксу, жовч та сік дванадцятипалої кишки потрапляють у протоки підшлункової залози, тим самим стимулюють перетворення трипсиногену у трипсин, під впливом якого проходить активація проензимів панкреатичного соку в активні

219

ферменти: калікреїн, еластазу і фосфоліпазу. Активація ферментів викликає мікроциркуляторні розлади і призводить до розвитку некрозу підшлункової залози. Виникнення болю обумовлене гострим запаленням залози (набряком) внаслідок гіперферментемії, внутрішньопротокової гіпертензії і периневрального запалення.

Класифікація

1.Інтерстиціальний (набряково-геморагічний)

2. Некротичний (панкреонекроз)

2.1.Ускладнення панкреонекрозу ранні: шок, печінкова недостатність, ДВЗ-с-м, кровотечі, цукровий діабет.

2.2.Ускладнення панкреонекрозу пізні: псевдокисти підшлункової залози, абсцеси, флегмони, нориці, перитоніт.

Клініка

Гострий панкреатит у дітей найчастіше має перебіг по типу інтерстиціального. Больовий абдомінальний синдром є основним клінічним проявом панкреатиту. Біль інтенсивний, нападоподібний, оперізуючий, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії. Напад болю провокується погрішностями у харчуванні або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому триває 1- 24 години. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі.

Диспепсичний синдром характеризується постійною нудотою, блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдигестії: рясні, пінисті, напіврідкі випорожнення і метеоризм. Синдром інтоксикації: блідість шкіри, тахікардія, головний біль,

220