методичні рекомендації 4 курс

1)головний біль при нападі;

2)фотофобія при нападі;

3)обтяжений сімейний анамнез щодо мігрені;

4)головний біль тільки з одного боку;

5)наявність аури або продромального періоду, що складається із зорових розладів (затуманений або обмежений зір), моторних порушень (нерозбірлива мова, неможливість говорити).

Обстеження: УЗД з визначенням швидкості кровотоку в черевній аорті при доплерографії (особливо під час пароксизму), ендоскопічні, рентгенографія органів черевної порожнини.

Лікування: призначення парентерально спазмолітичних препаратів і анальгетиків: но-шпа, папаверин, баралгін; планова підтримуюча терапія внутрішньо: мебеверин, дицетел 7-10 днів; седативні засоби (валеріана, пустирник) до 2 тижнів.

Дисфункції ілеоцекальної зони - клінічні стани, що характеризуються періодично виникаючим больовим синдромом, який локалізується переважно у правій здухвинній ділянці. Частота нападів варіює від 2-3 разів у рік до 1 разу в тиждень. Причиною страждання є недостатність баугінієвої заслінки й/або клапана Герлаха.

Клінічні прояви. Дисфункції ілеоцекальної зони можуть проявлятися в будь-якому віці, однак до 3-5 років, поки дитина не може локалізувати болючі відчуття, даний діагноз виставляється рідко. Болі у правій здухвинній області виникають, як правило, без видимих причин: відсутній зв'язок із часом доби, що передує фізичним навантаженням, прийманням їжі, порушеннями дефекації.

Больовий синдром може мати досить виражену

161

інтенсивність і тривалість, що часто служить причиною госпіталізації дитини в хірургічний стаціонар для виключення гострого апендициту, а в ранньому віці й тонко-товстокишечної інвагінації. При об'єктивному обстеженні визначається локальна болісність у правій здухвинній ділянці. При дослідженні інших органів і систем часто виявляються дисфункцій біліарного тракту, секреторні порушення підшлункової залози й різні варіанти антиперистальтичних рухів шлунково-кишкового тракту (ГЕР і/або ДГР).

Обстеження й діагностичні критерії:

в анамнезі 3 і більше епізодів нападів болю з локалізацією у правій здухвинній ділянці, запальні зміни в периферичній крові відсутні;

фіброколоноскопія - недостатність баугінієвої заслінки без або в поєднанні з довіюванням слизової клубової кишки без гістологічних ознак запалення слизової кишки. Лікування: постільний режим, парентерально спазмолітики (но-шпа, папаверин); про-кінетики: (мотиліум 2—4 нед.), масаж живота, ІРТ, фізіолікування.

Функціональне зригування, або регургітація - це мимовільне повернення раніше проковтнутої їжі в рот. У здорових дітей грудного віку частота зригувань не перевищує 1-2 рази на добу, і вони невеликі за об'ємом.

Фактори розвитку регургітації:

• анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку;

•плач;

•закрепи;

•метеоризм;

•порушення правил вигодовування та догляду рідкі

162

годування, що приводять до перегодовування;

•аерофагія, що виникає при швидкому або повільному ссанні;

•(«тугі» груди матері, особливості будови соска);

•горизонтальне положення дитини на спині під час годування;

•суміші, не адекватні віку.

Клінічні прояви:

•зригування один чи більше разів на день протягом 3 або більше тижнів, невеликі за об'ємом;

•відсутність блювоти, аспірації, апное, затримки розвитку;

•дитина віком 1-12 місяців;

•відсутність свідчень перинатального ураження ЦНС, гідроцефальний синдром.

Діагностичні критерії:

•анамнез з уточненням характеру частоти, причини зригувань, особливості вигодовування і догляду за дитиною;

•ЕхоЕГ, консультація невропатолога;

•визначення харчової толерантності, оцінка результатів елімінаційно-провокаційної дієти;

•гемограма, копрограма, загальний аналіз сечі;

•УЗД органів черевної порожнини.

Диференціальна діагностика проводиться з халазією,

ахалазією, пілоростенозом, пілороспазмом, гастроезофагеальною хворобою.

Лікування:

• вертикальне положення під час і після годування протягом 30 хвилин, спати з піднесеним головним кінцем ліжка, класти дитину на бік;

163

•годувати меншим об'ємом їжі (2/3-3/4 вікового об'єму), частіше;

•антирефлюксні суміші: Нутрилон антирефлюкс, Фрисовом, що містять клейковину ріжкового дерева, і Семпер Лемолак - з рисовим крохмалем; Прогноз: до 6 місяців, рідше до 1 року, припиняються зригування.

Функціональний гастроезофагеальний рефлюкс

(ГЕР) - це мимовільне затікання або закид шлункового вмісту у стравохід у результаті функціональної недостатності кардіального сфінктера.

Фактори розвитку рефлюксу у дітей:

•незрілість дистального відділу стравоходу;

•диспропорції довжини тіла й стравоходу;

•незначний об'єм шлунка і його куляста форма;

•уповільнення спорожнювання.

Рефлюкс не має клінічних наслідків і проходить спонтанно, із введенням твердої їжі. У дітей старшого віку фактори розвитку рефлюксу такі:

•переїдання;

•горизонтальне або нахилене положення тіла після їжі;

•підвищення внутрішньошлункового тиску (при носінні тугого пояса й уживанні газованих напоїв).

Клінічні прояви:

•зустрічається у абсолютно здорових дітей будь-якого віку відзначається після прийому їжі

•характеризується невисокою частотою (не більше 20-30 епізодів у день) і незначною тривалістю (не більше 20 сек.)

•не приводить до формування рефлюкс-езофагіту.

Діагностичні критерії:

164

•скарги на печію;

•при ендоскопічному обстеженні реєструється мимовільна регургітація шлункового вмісту в стравохід, на тлі відсутності запальних змін слизової стравоходу, а також при морфологічному дослідженні біопсійного матеріалу;

•відсутність патологічних змін за даними 24-годинної рН-метрії.

Диференціальна діагностика проводиться з

•постуральна терапія (терапія положенням) полягає в годуванні дитини під кутом 45 градусів, що перешкоджає аерофагії. У нічний час піднімати головний кінець ліжка на 10-15 см;

•дієтична корекція: використання адаптованих сумішей, що містять клейковину ріжкового дерева або рисового крохмалю (Нутрилон АР, Семпер-лемолак)

Лікування дітей старшого віку:

•нормалізація способу життя, режиму дня й харчування;

•симптоматичне застосування антацидів;

•застосування прокінетиків (мотиліум)

Гастроезофагеальниу рефлексну хворобу (ГЕРХ)

можна запідозрити у дітей в тому випадку, коли зригування і блювання не зменшуються на фоні відповідного лікування або у разі езофагіту (ендоскопічно - поява цілого спектру уражень стравоходу), наявності крові у блювотних масах, затримки розвитку або постійних екстраінтестинальних симптомів (плач, кашель, поганий сон, респіраторні проблеми тощо) основною причиною яких є патологічний закид вмісту шлунка в стравохід. ГЕР

– асоційовані респіраторні порушення традиційно розділяють на 2 групи: «верхні» (апное, стридор, ларингіт)

165

і «нижні» (синдром бронхіальної обструкції). Симптоматику, яка є характерною для цих станів, в англомовній літературі характеризує спеціальний термін –

RARS (reflux–associated respiratory syndrome).

На сьогоднішній день існують численні модифікації класифікацій ГЕР та ГЕРХ у дорослих та дітей (класифікація Savary–Miller, Лос–Анджелеська тощо). В педіатрії також використовують класифікацію ендоскопічних ознак ГЕРХ у дітей за I.Tytgat в модифікації В.Ф.Приворотського:

1.Помірна вогнищева еритема і/або рихлість слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Помірно виражені моторні порушення в ділянці НСС (підйом Z- лінії до 1 см), короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2 см, зниження тонусу НСС.

2.Теж + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з вогнищевим фібринозним нальотом і можливою появою поодиноких поверхневих ерозій, частіше лінійної форми, які розміщуються на верхівках складок слизової оболонки стравоходу. Моторні порушення: чіткі ендоскопічні ознаки недостатності кардії, тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту 3 см з можливістю часткової фіксації в стравоході.

3.Теж + поширення запалення на грудний відділ стравоходу. Множинні (іноді ерозії, які зливаються), розміщені циркулярно. Можлива збільшена контактна чутливість слизової. Моторні порушення: теж + значне спонтанне або спровоковане пролабування вище ніжок діафрагми з можливою частковою фіксацією.

166

4. Виразка стравоходу. Синдром Баретта. Стеноз стравоходу.

Хронічний гастрит – хронічне запалення слизової оболонки шлунка, яке супроводжується порушенням фізіологічної регенерації епітелію і внаслідок цього його атрофією, розладами секреторної, моторної і нерідко інкреторної функції. Таким чином, визначальною ознакою цього захворювання є морфологічні зміни слизової оболонки шлунку, оскільки специфічних клінічних ознак хронічного гастриту немає, а будь-які прояви захворювання можуть бути відсутні.

Хронічний гастродуоденіт – хронічне рецидивуюче запалення шлунка і 12-палої кишки зі схильністю до прогресування і дистрофічних змін слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки.

Пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки -

хронічне рецидивуюче захворювання, основним локальним проявом якого є виразковий дефект слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, який у частини хворих ускладнюється загрозливими для життя наслідками (перфорація, кровотеча).

Патогенез розвитку гастродуоденальних захворювань:

тривалий вплив шкідливих чинників на слизову оболонку;

пошкодження захисного слизового бар'єра, порушення регенерації епітелію, дистрофія, метаплазія;

зміни ультраструктури клітин залозистого апарат шлунка;

порушення центральної і ендокринної регуляції;

дискоординація між процесами збудження і гальмування;

зміни моторної функції травного каналу;

порушення кислотоутворення;

зменшення продукції захисного слизу;

колонізація слизової оболонки Helicobacter pylori.

167

Клініка хронічних гастродуоденальних захворювань

Больовий синдром

Біль у надочеревинній або пілородуоденальній ділянці живота пов'язаний або не пов'язаний з вживанням їжі.

Диспепсичний синдром

•зміна апетиту (підвищений, збережений, знижений, надання переваги певним стравам);

•запор або пронос;

•ознаки вегетосудинноЇ дистонії;

•печія, нудота, блювання і відрижка.

Інтоксикаційний синдром

•ознаки вегетосудинноЇ дистонії;

•головний біль;

•швидка втомлюваність.

Діагностичні критерії

Хронічний гастрит із підвищеною секрецією

характеризується інтенсивним, довготривалим болем у животі, який з'являється після вживання їжі. Турбує відрижка їжею або кислим, схильність до закрепів;

больовий синдром переважає над диспепсичним; інтонксикаційний синдром виражений помірно;

маса тіла дитини зберігається, язик обкладений білим нальотом;

при пальпації живота відмічається інтенсивний, нестійкий біль;

168

кислотоутворювальна і протеолітична функції шлунка підвищені;

морфологічно : поверхневий гастрит, можливе ураження залоз без атрофії, а також атрофічний гастрит.

Хронічний гастрит із збереженою секрецією

характеризується незначно вираженим больовим та диспепсичним синдромами: біль частіше після їди, ниючий нетривалий; рідко може бути нудота і блювання;

живлення не знижене, на язиці нальот, живіт болючий при пальпації в надочеревенній ділянці;

кислотоутворювальна функція шлунка не змінена. морфологічно : гастрит з ураженням залоз без атрофії.

Хронічний гастрит із зниженою секрецією

Характеризується довготривалим перебігом (3-5 років);

диспепсичний синдром переважає над больовим: часто нудота, блювання, відрижка їжею, повітрям, тухлим, пронос, відчуття тяжкості після їди, метеоризм;

виражені явища інтоксикації: втомлюваність, головний біль, емоційна лабільність;

живлення у дитини знижене, язик з білим або жовтуватим

нальотом;

помірно виражена але стійка болючість при пальпації живота;

кислотоутворювальна та протеолітична функції шлунка знижені;

морфологічно: атрофічний гастрит різного ступеня вираженості.

Хронічний гастродуоденіт

Характеризується стійким больовим синдромом (нерізкий, але нав'язливий під час вживання їжі), що супроводжується диспепсичними явищами (тяжкість і розпирання в

169

надочеревенній ділянці після вживання їжі, відрижка, запор, рідше пронос);

•відставання в рості і масі тіла;

•Езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС) - ураження слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки;

•морфологічно: поверхневі, дифузні, атрофічні та ерозивні зміни.

Лабораторно-інструментальні методи діагностики

Езофагофіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС), рентгенологічне дослідження, фракційне дослідження шлункового соку, рН-метрія, електрогастрографія, гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки, дослідження на наявність Helicobacter pylori, копрограма, аналіз калу на приховану кров, біохімічний аналіз крові (лужна фосфатаза, АсАТ, АлАТ, амілаза, глюкоза), визначення гормонів у сироватці крові (гастрин, секретин, інсулін, соматостатин тощо). Необхідною умовою при визначенні гістологічних змін слизової оболонки шлунка є взяття по 2 біоптата з передньої та задньої стінок окремо антрального відділу та тіла шлунка (всього 8 біоптатів).

Оцінка рН метрії за критеріями Е.Лінара при використанні парентеральних стимуляторів секреції.

Базальна секреція, тіло шлунка, нормацидність – рН 1,6- 2,6

Стимульована секреція, тіло шлунка, нормацидність – рН

1,21-2,0

Парентеральні стимулятори: 0,1% гістамін (0,01 мг/кг); 0,025% пентагастрин (6 мкг/кг)

Диференціальна діагностика

функціональні розлади травного каналу;

захворювання гепатобиліарної зони;

170