методичні рекомендації 4 курс
.pdfгострий і хронічний панкреатит;
атипові форми гострого апендициту;
глистні інвазії;
пієлонефрит;
природжені аномалії розвитку кишок і брижі.
Загальні принципи лікування хронічного гастриту, гастродуоденіту
Режим: у період загострення – напівліжковий, лікування – амбулаторне або у денному стаціонарі.
Дієтотерапія за щадним режимом з максимально швидким переходом до повноцінного харчування.
Медикаментозне лікування:
а)нормалізація кортиковісцеральних взаємовідносин; б)поліпшення трофіки і опірності слизової оболонки; в)корекція порушеної моторно-евакуаторної функції; г)нормалізація секретної функції (стимуляція або пригнічення кислотоутворення)
д)ерадикація Helicobacter pylori.
Фізіотерапія: електро- і теплопроцедури, гідротерапія
Фітотерапія. Санаторно-курортне лікування.
Хронічний гастрит із зниженою секрецією
Спеціальні методи лікування
На 3-4 тижні призначають механічно і термічно щадну дієту (у вигляді пюре) невеликими порціями 5-6 разів на добу; потім дієту №2, включаючи сильні збудники секреції, фруктові та овочеві соки;
замінна терапія (натуральний шлунковий сік,
хлористоводнева кислота з пепсином, пепсидил, ацидин-пепсин;
стимулююча терапія: плантаглюцид (сік подорожника), сік білокачанної капусти, еуфілін.
171
Хронічний гастрит, гастродуоденіт з підвищеною (збереженою) секрецією, виразкова хвороба
Дієта 1а, 1б, 1, 5;
Нормалізація моторики
мотіліум (домперидон). Дітям призначають препарат в таблетках по 0,25 мг на 1 кг маси тіла тричі на день за 1520 хв. до їжі. При неефективності мотіліуму протягом 10 днів треба подвоїти дозу препарату. Середня тривалість курсу – 1 місяць.
Контроль кислотопродукції
Антациди, які не тільки нейтралізують НСl, але й мають обволакуючі, адсорбуючі властивості, збільшують швидкість евакуації із шлунка, знімають спазм воротара і тому зменшують больовий синдром.
Серед антацидів виділяють:
алюміній місткі: Компенсан, Актал, Альфогель, Фосфалюгель;
магніймісткі: Магниевое молочко, Магалфил 400;
комбіновані: Альмагель, Алюмаг, Мегалак, Маалокс (суспензія), Маалокс (таблетки); Доцільно використовувати антацидні препарати нового
покоління (протаб, топалкан), які містять метилполіксилоксан и диоктаедричний смектит - речовини з високою обволакуючою здатністю або альгієву кислоту та її похідні (гавіскон, альгікон, топалкан), які утворюють в шлунку пінисту в’язку суспензію, яка вкриває тонким шаром слизову оболонку стравоходу та шлунка.
Антисекреторні препарати поділяють на 3 групи: м-
холінолітики, блокатори Н2-рецепторів гістаміну и блокатори Н+- и К+, Na+-АТФази.
М-холінолітики (неселективні: атропін, папаверин,
172
метацин, хлорозил) блокують М1- та М2-холінорецептори, зменшують вироблення НСl, але часто мають побічні ефекти, через що в педіатрії практично не застосовуються.
Селективний антагоніст М1-холінорецепторів гастроцепін (піренцепін) вибірково зменшує секрецію кислоти та пепсину, практично не викликає побічних дій. Подібним препаратом є ріабал – селективний М-холінолітик, який діє переважно на м-холінорецептори слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, зменшує секрецію НСl і пепсину, сприяє випорожненню шлунка. Ріабал може застосовуватися у дітей молодшого віку (розчин для перорального використання, у дозі 1 мг/кг маси тіла).
Блокатори Н2-гістамінорецепторів є високоефективними препаратами для зниження шлункової секреції. Найчастіше використовують наступні препарати:
І. Ранітидин, раниберл, зантак, ацилок Е, ранісан, гістак, рантак, ацидекс (150-300 мг/добу). Основний препарат для застосування в педіатрії.
II. Фамотидин, ульфамід, квамател, гастросидин (20-40
мг/добу).
Інгібітори Н+- и К+, Na+-АТФази: омепразол, ультоп,
омепрол, опразол, лосек, осід, лопрал, омез, хеліцид, іпразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол (парієт) є третьою групою антисекреторних препаратів, які мають здатність блокувати фермент, який входить в склад так званої “протонної помпи” – кінцевої стадії синтезу і екскреції НСl.
Збільшення захисних властивостей слизової оболонки шлунка
Цитопротектори – препарати, які підвищують захисні
властивості слизової оболонки шлунка. Добрим
173
цитопротективним препаратом є сукральфат (алсукрал, вентер, ульгастран, сукрейз), який практично не має протипоказань до застосування у дітей. Його призначають по 1 г (в таблетках або у вигляді суспензії) за 30 хвилин до їди тричі на день і на ніч, протягом 4–6 тижнів. Справжніми цитопротекторами є синтетичні аналоги простагландинів Е1 або Е2 (мізопростол, сайтотек, арбопростил, енпростил та ін.). За механізмом дії вони перспективні для використання у дітей, але можуть викликати диспептичні явища.
Схема проведення ерадикаційної терапії Н.р.
Для ерадикації Helicobacter pylori використовують 3-х та 4-х компонентні схеми на основі Денолу і/або Омепразолу та двох антибіотиків.
Курс ерадикації триває 7 днів. Використовують такі дози препаратів:
Де-нол – 8 мг/кг/добу за 2 прийоми;
Флемоксин – 50 мг/кг/добу за 2 прийоми;
Кларитроміцин – 15 мг/кг/добу за 2 прийоми;
Фуразолідон – 10 мг/кг/добу за 3 прийоми;
Омепразол (Нексіум) – 0,5-1,0 мг/кг/добу ввечері
Після проведеного лікування курс відновної терапії:
Біфі-форм комплекс (по 1 таб. 2 рази на добу). Курс лікування 15 днів;
Мультитабс по 1 т 1 раз на добу. Курс лікування 30
днів;
Мотиліум по 0,3 мг/ кг маси (разова доза) тричі на день, за 15-20 хвилин до їжі. Курс лікування 15 днів; Обов’язковою умовою лікування хворої дитини є обстеження всіх членів родини, які проживають з дитиною
174
та їх лікування у випадку підтвердження носійства
H.pylori.
Використання монотерапії, неповноцінних схем ерадикації веде до швидкого виникнення резистентності H.pylori до антибіотиків та відсутності ефекту.
Профілактика захворювань
первинна
оберігати дитину від фізичного та емоційного перевантаження;
фізіологічне харчування;
санація вогнищ інфекції.
Профілактика вторинна
динамічне спостереження педіатром;
нормальне, адекватне харчування;
достатня (але не надмірна) фізична активність;
фітотерапія;
санаторно-курортне лікування;
своєчасне лікування інтеркурентних захворювань.
175
3.2. Зміст теми 15. Функціональні та органічні захворювання кишечнику та біліарної системи у дітей
Функціональна діарея - це безболісна, щодня повторювана дефекація 3 і більше разів на день неоформленими випорожненнями, що триває не менше 4 тижнів.
Основний механізм розладів пов'язаний з порушенням нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику. У зв'язку з незрілістю структур і функцій органів травлення у дітей перебіг діарейного синдрому швидко ускладнюється порушенням мікробного пейзажу тонкої й товстої кишки, харчовою алергією. Як підсумок на фоні тривалої (більше 4 тижнів) функціональної діареї у дітей можуть формуватися хронічні й запальні захворювання шлунково-кишкового тракту й гепатобіліарної системи.
Клінічні прояви:
початок симптомів між 6-м і 36-м місяцями життя;
немає затримки у фізичному розвитку;
пальпація живота безболісна;
випорожнення рідкої консистенції, без патологічних домішок;
частота дефекації більше 3 разів на добу;
збільшення добової маси фекалій більше 15 г/кг маси тіла в дітей раннього віку, після З років - більше 200 г/добу. Обстеження: гемограма, копрограма, посів на кишкові інфекції, дихальний тест на харчову толерантність.
Диференціальна діагностика: неспецифічні запальні захворювання кишечнику, целіакія, первинна лактазна недостатність.
Лікування:
• дієта з обмеженням молочного, облігатних алергенів,
176
соків;
•адсорбенти (смекта, ентеросгель) по 3-7 днів
•пробіотики (біфіформ дитячий, біфіформ-комплекс). Функціональний закреп -порушення функції кишечнику, що проявляється в збільшенні інтервалів між актами дефекації (в порівнянні з індивідуальною фізіологічною "нормою") і недостатнім його випорожненням.
У дітей є не тільки індивідуальні особливості видільної функції товстої кишки, але й варіанти норми, зв 'язані з кожним періодом дитячого віку. Так, у дитини, що перебуває на грудному вигодовуванні, частота випорожнень може дорівнювати кількості годувань. Поступово з віком кратність випорожнень зменшується, і до періоду введення прикорму (близько 6 місяців) дефекація здійснюється в межах 1-2 рази на добу. У дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні, дошкільного й шкільного віку, закрепом вважається відсутність випорожнень протягом доби.
Функціональний закреп обумовлений не структурним ураженням кишечнику, а порушенням механізмів регуляції моторної діяльності товстої кишки гормонами шлунковокишкового тракту: вазоінтестинальний пептид, мотилін, серотонін, гістамін, глюкагон. Нині обговорюється питання взаємозв'язку між концентрацією перерахованих вище біологічно активних речовин у слизовій оболонці товстої кишки і порушенням її перистальтики.
Причини виникнення:
•аліментарний закреп - закреп, який виникає у зв 'язку з порушенням режиму і характеру харчування: вживання їжі, бідної рослинною клітковиною й з підвищеним змістом рафінованих білків і жирів, а також із надлишком кальцію
(одноманітне молочне вигодовування), недостатнє
177
вживання рідини, порушення режиму харчування жінки, яка годує груддю, порушення правил вигодовування дітей першого року життя;
•умовнорефлекторний закреп, що розвивається в результаті пригнічення акту дефекації (частіше бувають у соромливих дітей) у зв'язку з початком відвідування дитячих дошкільних закладів і школи;
•психогенний закреп у дітей-невропатів як наслідок психоемоційних перевантажень;
•вторинні зміни тонусу мускулатури и рухової активності кишечнику, пов’язані зі змінами збудливості вегетативної нервової системи (рахіт, гіпотиреоз), в результаті прийому ліків (атропіноподібних, спазмолітичних, седативних, антацидів), при токсичному впливі на нервово-м'язовий апарат кишечнику (після перенесених кишкових інфекцій, при глистяних інвазіях, побутовій інтоксикації);
•харчова алергія;
•морфофункціональна незрілість шлунково-кишкового тракту.
Діагностичні критерії:
відсутність регулярного ритму спорожнення протягом
доби;
необхідність надмірного або тривалого натужування;
тверді або грудкуваті випорожнення;
відчуття неповного спорожнення кишечнику;
болісна дефекація;
відходження малої кількості калу (<100 г) підвищеної щільності.
За часом виникнення і перебігом розрізняють гострі й
хронічні закрепи. При гострому закрепі раптово
178
розвивається затримка випорожнень протягом декількох днів. Якщо при такій клінічній картині не відходять гази, то з великою ймовірністю можна думати про розвиток непрохідності кишечнику. У більшості хворих закрепи формуються поступово.
Про хронічний закреп можна говорити, якщо симптоми порушення функції товстої кишки поєднані з відсутністю регулярного ритму спорожнення протягом доби, змушеним натужуванням, відчуттям "неповного спорожнювання кишки" і відзначаються постійно протягом 3 місяців.
За топографією закрепи можуть бути кологенними і проктогенними. Кологенний закреп пов'язаний з уповільненням пасажу по товстій кишці. При кологенному закрепі має значення зміна тонусу кишкової стінки. При гіпермоторному типі - випорожнення фрагментовані у вигляді «овечого калу». Біль гострий, без чіткої локалізації. При гіпомоторній дискінезії каловий стовп зазвичай не фрагментований і збільшений у діаметрі, оскільки заповнює млявий, розтягнутий кишечник. Біль у цьому випадку може бути відсутня або бути нерізко вираженою. У результаті повільного просування кишкового вмісту по товстій кишці збільшується всмоктування продуктів розпаду й розвивається синдром хронічної кишкової інтоксикації: погіршується сон, з'являється занепокоєння, субфебрилітет, знижується апетит, успішність. Кологенний закреп часто супроводжується метеоризмом, гурчанням, переливанням, що зникають після акту дефекації.
Проктогенний закреп пов'язаний з порушенням акту дефекації й характеризується відчуттям тиску, розпирання у прямій кишці, почуттям її неповного спорожнювання після акту дефекації. Акт дефекації утруднений, болючий, іноді
179
має місце кілька дефекацій на добу малими порціями, характерне виділення твердого сухого калу.
Клінічно виділяють 3 стадії закрепу. При компенсованій стадії достатнє використання тільки дієтичної корекції; при субкомпенсованій - потрібне підключення медикаментозної корекції. Складнішим є лікування декомпенсованої стадії закрепу, при якому виникає необхідність постійного призначення клізм.
Діагностика базується на необхідності проведення огляду області ануса, пальцевого дослідження заднього проходу, ректоскопії, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження кишечнику, копрологічного та бактеріологічного дослідження калу.
Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічними захворюваннями кишечнику, синдромом подразненого кишечнику, з аномаліями розвитку кишечнику.
Лікування спрямоване на ліквідацію больового синдрому, корекцію моторних порушень і відновлення рефлексу на дефекацію. Для цього необхідні:
1) Лікувальне харчування. У харчуванні дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні, велике значення має правильне харчування матері, проводять раннє введення фруктових соків. Коли починається харчування твердою їжею, необхідно давати достатню кількість рідини й клітковини. Дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні, призначають суміші, які містять харчові волокна, камедь, лактулозу, пробіотики: Нутрілон комфорт, Нутрілон 1 і 2, Фрісовом, Фрісолак, СемперБіфідус, Детолакт-біфідус, або адаптовані кисломолочні суміші. Для дітей старшого віку при гіпомоторній дискінезії кишечнику в раціон необхідно включати овочі й фрукти,
180