методичні рекомендації 4 курс

В перші дні захворювання показано застосування фуросеміду, т.я. він не тільки збільшує діурез, а і нирковий кровоплин (на 20-25%)

Як протисклеротичні засоби застосовувалися такі середники як делагіл, плаквеніл. Але на даний час їх ефективність викликає сумнів та призначення їх обмежено.

Широке використання в лікуванні має фітотерапія.

Використовуються як збори трав для самостійного приготування (в літературі є широко описані) так і готові фармпрепарати (канефрон, хофітол та ін.)

Критерії ефективності лікування.

Адекватна стартова терапія активної стадії пієлонефриту супроводжується:

Покращенням клінічного стану через 24-48 годин

Стерилізацією сечі через 48-72 години

Нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби лікування

Реабілітація та диспансеризація.

Після досягнення ремісії хворий планово обстежується в умовах стаціонару щорічно, амбулаторно – огляд педіатра 1-2 рази на місяць протягом 1-го року та щоквартально в подальшому (огляд нефролога 1 раз на 6 місяців)

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через 1 місяць від початку ремісії з обов’язковим попереднім обстеженням на тлі гіпосенсебілізації. Реакція Манту – за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому пієлонефриті та 5 років при хронічному пієлонефриті свідчать про одужання.

ІНФЕКЦІЯ НИЖНІХ СЕЧОВИХ ШЛЯЧІВ.

Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження (від миски до уретри).

Етіологія.

Збудниками є ті ж самі бактерії. що і при пієлонефриті.

Клінічна картина.

Типовим є комбінація синдромів інтоксикації (немотивовані підйоми температури, блідість шкіри, порушення поведінки, зниження

281

апетиту, диспепсичні явища та ін.), дизурії (часті, болючі сечовипускання), больового синдрому. В залежності від віку дітей клінічні симптоми міняються. Так у дітей 1-2 років життя спостерігається затримка розвитку, жовтяниця, діарея, блювота, лихоманка лише у 1/3 дітей, можуть бути судоми. У дітей старшого віку частіше спостерігається лихоманка, дизурія, болі в животі, попереку.

Якщо в ранньому віці частіше хворіють хлопчики, то в старшому – в 10 разів частіше хворіють дівчатка.

Лабораторними змінами найчастіше є бактеріурія та піурія.(детальніше див. табл..3)

Обстеження дітей з інфекцією сечових шляхів та лікування є таким самим як при пієлонефриті.

Цистит.

Інфекція в сечовий міхур може потрапити наступними шляхами: нисхідним з нирок, висхідним – через уретру, гематогенним, контактним (найрідше)

Етіологія.

Дівчата хворіють частіше, так як цьому сприяє коротка та широка уретра. Інфекція потрапляє при недотримання гігієнічних засобів. Часто разом з гостриками. Є варіанти циститу вірусного (часто при аденовірусній інфекції) та алергічного походження (на фоні вживання медикаментів). Важливим у виникненні циститу є фактор переохолодження, особливо у дівчат. У школярів збільшується частота специфічних циститів специфічної етіології – гонорейної, трихомонадної, хламідійної.

Класифікація.

За перебігом: гострий, хронічний За етіологією: інфекційний (специфічний, неспецифічний),

хімічний, термічний, медикаментозний, алергічний, радіаційний, післяопераційний, паразитарний;

За розповсюдженістю: дифузний, вогнищевий; За морфологічними змінами: катаральний, геморагічний, виразковий, гранулярний, фібринозний, некротичний, флегмонозний, поліпозний, кистозний, інтерстиційний

В клінічній картині на перше місце виходять прояви дизурії (часте болюче сечовипускання малими порціями). Сеча мутна, деколи

282

червонувата. Але можуть спостерігатися лихоманка, ознаки інтоксикації. При правильному лікуванні через 3-5 днів наступає покращення стану, якщо сеча не санується протягом 2-3 тижнів слід проводити уронефрологічне обстеження.

Ускладненням циститу мажуть бути ММР, пієлонефрит, стеноз уретри, пара цистит, перфорація стінки сечового міхура та ін.

При обстеженні, як правило, виявляють зміни в сечі (мутність, деколи згустки свіжої крові, велика кількість мікробів та бактерій, невелика кількість білку, невелика кількість свіжих еритроцитів).(Більш детально див. табл..3)

Лікування.

Режим щадний, по потребі ліжковий, теплі ванночки з дезинфікуючими середниками. Теплові процедури на сечовий міхур (УВЧ, СВЧ та ін.). Збільшений об’єм пиття. Дієта з виключенням гострих та екстрактивних речовин, харчових алергенів.

Антибактеріальна терапія аналогічна такій як при пієлонефриті.

При адекватній тактиці діти виздоровлюють за 1-2 тиж.

Таблиця 3 Диференційний діагноз пієлонефриту, циститу, інфекції нижніх

сечових шляхів.

283

4.У хлопчика 5 міс. діагностовано гострий пієлонефрит. У мами відмічався гестоз вагітності. Найвирогідніше пієлонефрит в цієї дитини буде:

A)Первинним

B)Вторинним дисметаболічним

C)Вторинним обструктивним*

D)Висхідним

E)Немає значення

5.Вірулентність кишкової палички при виникненні пієлонефриту визначають:

A)Р- фімбрії *

B)Фімбрії І типу

C)Антигени К типу

D)Антигени О типу

E)L-форми

6.До факторів захисту нирок відносься:

A)Сечовина, солі, органічні кислоти

B)Глікопротеїн Тамма-Хорсфалла

C)Секреторний ІgA

D)Низькомолекулярні компоненти сечі

E)Всі названі*

7.Такі зміни при пієлонефриті як гарячка, активація нейроендокринної системи, синтез білків гострої фази, індукція прокоагуляції викликаються :

A)Антигенами бактерій безпосередньо

B)Молекулами адгезії

C)Дією IL-1*

D)Цитотоксичними Т-лімфоцитами

E)Антитілами до збудника

8.Причиною циститу у дівчат підліткового віку може бути:

A.Віруси

B.Кишкова паличка

C.Трихомонади

D.Лікарські середники

E.Любий з наведених факторів*

9.Діагноз «інфекція сечових шляхів» виставляється при умові:

A)Бактеріурії та піурії

B)Протеїнурії та бактеріурії

285

C)Виражених клінічних змінах

D)Неможливості встановити локалізацію ураження*

E)Вираженого сечового синдрому та дизурії

10.У дитини з інфекцією сечових шляхів висіяно кишкову паличку у кількості 100000/мл сечі. Це інтерпретується як:

A.Звичайна ознака інфекційного процесу

B.Діагностично значуща бактеріурія*

C.Незначна бактеріурія

D.Посів сечі слід повторити

E.Варіант норми

11.Для діагностування вторинного пієлонефриту необхідно:

A.Виявити бактерії в сечі

B.Визначити ступінь протеїнурії

C.Виявити ознаки обструкції в сечових шляхах*

D.Визначити тривалість запального процесу

E.Визначити вік пацієнта

12.Гострий пієлонефрит переходить в хронічний при умові:

A.Тривалості активності процесу довше 6 місяців у дитини любого віку*

B.Ранній вік дитини

C.Хвороба є у дівчинки-підлітка

D.Залежить від виявленого збудника

E.Завжди гострий пієлонефрит у дітей переходить в хронічний незважаючи на адекватність терапії

13.У дитини 3 років є скарги на болі в животі, блювоту, гарячку

A.Консультацію хірурга

B.Загальний аналіз крові

C.Загальний аналіз сечі

D.УЗД органів черевної порожнини

E.Необхідним є всі обстеження*

14. У дитини на фоні ГРВІ з’явилися болі та печія при сечовипусканні, болі внизу живота. В сечі - лейкоцитурія, гематурія (еритроцити свіжі), невисока протеїнурія. Найбільш вірогідним діагнозом буде:

A.Гострий гломерулонефрит

B.Гострий пієлонефрит

286

C.Гострий цистит*

D.Інфекція сечових шляхів

E.«Гострий живіт»

15.Про наявність ниркової недостатності при пієлонефриті буде свідчити:

A.Висока нейтрофільна лейкоцитурія

B.Протеїнурія в межах 1 г/добу

C.Гематурія

D.Гіпоізоісенурія*

E.Бактеріурія більше 100000/мл

Ситуаційні задачі.

Задача 1. У хлопчика 5 місяців після ГРВІ піднялася Т до 38,00 з’явилася блювота, загальна слабкість, відмова від їжі, блідість та сухість шкіри. Батьки для догляду за дитиною використовують памперси, але помітили, що колір сечі став темнішим та зменшилась кількість сечі. В анамнезі – у мами гестоз вагітності, маса при народжені 3300 г, штучне вигодовування дитини від народження.

Питання: 1. Ваш попередній діагноз?

2.Призначте план обстеження

3.Призначте лікування

Задача 2. Дівчинка 6 років поступила зі скаргами на болі в животі та попереку, підйом Т до 37,80, розлади сечовипускання. Це 3-й епізод такого стану протягом 1 року. В перші 2 випадки дитина лікувалася вдома народними засобами (тепло, трав’яні чаї). Відвідує дитячий садок. При огляді дівчинка астенічної будови, зниженої відживи, шкіра бліда, часті болі в животі. Симптом Пастернацького позитивний з двох боків. В аналізі сечі – білок – О,165 г/л, лейкоцити 50-60 в полі зору, еритроцити – 2-3 в полі зору, слиз +++, бактерії +++. В загальному аналізі крові: Ер.- 3,7 Т/л, Нв - 100 г/л, Лейк.-10 Г/л, еоз. -

7%, пал. – 10%, сегм.-53%, лімф.-23% , мон.-7%, ШОЕ – 15 мм/год.

Питання: 1. Ваш діагноз?

2.Які ще методи обстеження слід провести?

3.Складіть план лікування

287

ТЕМА 18. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДІТЕЙ. ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ У ДІТЕЙ

Визначення, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та прогноз гломерулонефриту у дітей. Хронічна ниркова недостатність: фактори ризику виникнення, етіологія, патогенез, стадії захворювання, клініка, діагностика, лікування, профілактика, прогноз.

Кількість навчальних годин: 4

І. Актуальність теми: Нирки в організмі дитини є життєво важливим органом. Основною їх функцією є підтримка постійності гомеостазу, порушення якого призводить до загибелі організму. За даними дитячих нефрологів хвороби нирок реєструються у 29 на 1000 дітей, та половина хронічних нефропатій дорослих бере початок у дитячому віці.

Враховуючи високу захворюваність дітей на стрептококову, вірусну, паразитарну інфекції, які і є найчастішими причинами гломерулонефритів, педіатру необхідно вміти вчасно виявити гломерулонефрит у дитини, надати адекватну допомогу та запобігти хронізації хвороби, що може призвести до розвитку ниркової недостатності з несприятливим прогнозом.

ІІ. Міжпредметна інтеграція.

289

290