методичні рекомендації 4 курс

E. Екстракт елєутерококка Еталон відповіді – С.

4.3 Ситуаційні задачі

ЗАДАЧА № 1

Дівчинка 11 років, хворіє протягом року, скарги на біль в епігастрії, що з'являється вранці натще та через 1,5-2 години після їжі, вночі, купується вживанням їжі. Турбує відрижка кислим. Випорожнення регулярні, оформлені. Вперше звернулася до лікаря тиждень назад, після проведення амбулаторно ФЕГДС, госпіталізована.

У матері дівчинки та бабусі по материнській лінії - виразкова хвороба 12-ти палої кишки. У батька -гастрит. Акушерський та ранній анамнези не обтяжені. Вчиться в спеціалізованій школі б днів на тиждень, 3 рази на тиждень займається хореографією. За характером - інтроверт.

Об'єктивно: зріст 148 см, вага 34 кг, шкіра блідо-рожева, чиста. При поверхневій пальпації живота відмічається незначний м'язовий дефанс в епігастрії. При глибокій пальпації відмічається болісність в епігастрії та в пілородуоденальній зоні, симптом Менделя позитивний. Також відмічається болісність у точці Де-Жардена, МейоРобсона. Печінка не збільшена, безболісна. З боку інших органів і систем патології не виявлено.

241

Загальний аналіз крові: НЬ - 128 г/л, К.П. - 0,91,

еритроцити -4,2х1012/л, лейкоцити - 7,2х109/л, п - 3%, с -

51%, є - 3%, л - 36%, м - 7%, ШОЕ - б мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, прозора, рН - 6,0, відносна щільність - 1,017, білок - немає, цукор - немає, епітелій - 1-2 в п/з, лейкоцити - 2-3 в п/з.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72 г/л, АЛТ -

19 Од/л, ACT - 24 Од/л, ЛФ - 138 Од/л (норма 70-140),

амілаза - 100 Од/л (норма 0-120), тимолова проба - 4 Од, білірубін: загальний -15 мкмоль/л, прямий - 3 мкмоль/л. ФЕГДС: слизова оболонка стравоходу рожева, кардія зімкнута. У шлунку мутний слиз, слизова оболонка вогнищево гіперемована, в антрумі має численні випинання, різні за розмірами. Слизова оболонка цибулини дуоденум - вогнищево-гіперемована, набрякла, на задній стінці візуалізується виразковий дефект 0,8x0,6 см, округлої форми, з валиком гіперемії, дно вкрите фібрином. Взята біопсія.

УЗД органів черевної порожнини: печінка не збільшена,

паренхіма однорідна, ехогенність не змінена. Жовчний міхур грушоподібної форми 55x21 мм з перегином в ділянці дна, вміст його однорідний, товщина стінок 1 мм. Підшлункова залоза: головка - 21 мм (норма 18), тіло - 15 мм (норма 15), хвіст - 22 мм (норма 18). Ехогенність головки й хвоста знижена, вивідний проток незначно розширений.

рН-метрія: натще - рН у тілі 2,4, в антрумі - 4,2, через 30 хв. після стимуляції 0,1% розчином гістаміну в дозі 0,008 мг/кг рН в тілі - 1,4, в антрумі -2,8.

Дихальний уреазний тест: позитивний. Біопсійний тест на HP-інфекцію: позитивний (++).

242

Завдання 1. Клінічний діагноз та його обґрунтування.

Завдання для самостійного вирішення

Запропонуйте диференційно-діагностичний алгоритм.

Етіопатогенез захворювання.

Епідеміологія HP-інфекції та шляхи її передачі.

Перерахуйте основні методи та способи діагностики НР-інфекції.

В чому сутність дихального тесту?

Вкажіть ендоскопічні ознаки хелікобактеріозу.

Які морфологічні зміни простежуються в цій стадії захворювання?

Проведіть оцінку кислотоутворюючої функції шлунку.

Дайте оцінку результатам УЗД. Яка ступінь інформативності УЗД для встановлення діагнозу?

Проведіть оцінку загального аналізу крові, чи відповідає він патології дитини?

Сучасні принципи лікування даного захворювання.

Запропонуйте схему лікування даній дитині.

Що таке ерадикація НР-інфекції?

Від яких факторів буде залежати ефективність ерадикації?

Відповідь на ситуаційну задачу:

Задача №1. Виразка 12-палої кишки, активність І ступеня, вперше виявлена, HP-асоційована. Реактивний панкреатит.

ЗАДАЧА № 2

Дівчинка 13 років, скаржиться на слабкість, втомлюваність протягом тижня, в останні 2 дні відмічається сонливість, запаморочення, два рази була втрата свідомості. Протягом

243

всього тижня випорожнення рідкуваті і дуже темні. Протягом 2,5 років турбує біль у животі, що локалізується в епігастрії і з'являється переважно натще, купується вживанням їжі. Епізоди больового синдрому по 2-3 тижні, виникають 3-4 рази на рік, дитина не обстежувалась та не лікувалась, біль минав самостійно. Серед інших скарг дитину турбують відрижки та іноді печія.

Дитина доношена, на природному вигодовуванні - до 2-х місяців. Навчається в спецшколі 6 днів на тиждень та тричі на тиждень відвідує хореографію. Режиму дня та харчування не дотримується.

Мати - 36 років, хвора на гастрит, батько - 38 років, виразкова хвороба 12-палої кишки. Дід по лінії матері має виразкову хворобу шлунка.

Об'єктивно: зріст - 151 см, вага 40 кг. Дитина млява, апатична, значна блідість шкірних покривів та слизових оболонок. ЧСС - 116/хв., AT 85/50 мм рт. ст. Перкуторно межі серця не розширені. Аускультативно - ляскаючий І тон на верхівці та в т. Боткіна, проводиться на судини шиї (шум вовчка). Живіт не збільшений, при поверхневій пальпації м'який, помірно болісний, при глибокій - відмічається болісність в епігастрії та в пілородуоденальній зоні. Печінка не збільшена, незначна болісність в точці Де-Жардена та Мейо-Робсона.

Загальний аналіз крові: еритроцити - 2,8х1012/л, НЬ - 72

г/л, К.П.-0,77, ретикулоцити - 5%, анізоцитоз, пойкілоцитоз, Ht - 29%, лейкоцити -8,7х109/л, п - 6%, с -

50%, є - 2%, л - 34%, м - 8%, Ш0Е - 12 мм/год., тромбоцити - 390х109/л.

Час кровотечі за Д'юком - 60 сек.

244

Час згортання за Сухарєвим: початок - 1 хв., кінець - 2,5

хвилини.

Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий,

прозорість - повна, відносна щільність - 1,024, рН - 6, білок та цукор - немає, епітелій плазматичний - небагато, лейкоцити - 2-3 в п/з.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72 г/л,

альбуміни - 55%, глобуліни: а, - 6%, а2 - 10%, З - 13%, у - 16%, ACT - 34 Од/л, АЛТ - 29 Од/л, ЛФ - 80 Од/л (норма 70-142), білірубін: загальний - 16 мкмоль/л, прямий - З мкмоль/л, тимолова проба 4 Од, амілаза - 68 Од/л (норма 10-120), залізо - 7 мкмоль/л.

Кал на приховану кров: реакція Грегерсона - позитивна

(+++).

ФЕГДС при поступленні: слизова оболонка стравоходу рожева. Кардія стуляється. В шлунку слизова оболонка строката з плоскими випинаннями в тілі й антральному відділі, осередкова гіперемія і набряк в антрумі. Цибулина середніх розмірів, виражений набряк і гіперемія. На передній стінці лінійний рубець 0,5 см. На задній стінці округла виразка 1,5x1,7 см із глибоким дном і вираженим запальним валом. У дні виразки видно струмок крові, що надходить у просвіт кишки. Зроблено місцевий гемостаз.

ФЕГДС через 2 доби: ендоскопічна картина та сама, ознак кровотечі з виразки немає. Взята біопсія слизової оболонки антрального відділу.

Біопсійний тест на HP: позитивний (+++).

УЗД органів черевної порожнини: печінка не збільшена,

паренхіма її гомогенна, ехогенність звичайна, судини і протоки не розширені, перипортальні тракти не ущільнені. Жовчний міхур округлої форми (56x27 мм) зі стійким

245

перегином у н/3, вміст його гомогенний, стінки не потовщені. Шлунок містить багато рідини натще, стінки потовщені до 3 мм. Підшлункова залоза: голівка - 28 мм (норма 22), тіло - 18 мм (норма 14), хвіст - 27 мм (норма 20), паренхіма підвищеної ехогенності.

Коагулограма: фактор VIII - 75%, фактор IX - 90%,

агрегація тромбоцитів з ристоцетином і ЛДФ не змінена. Завдання

1. Поставте діагноз.

Завдання для самостійного вирішення

Обґрунтуйте його.

Запропонуйте диференційно-діагностичний алгоритм.

Який стан у клінічній картині виступає на перший план при вступі дитини?

Чи потребувала ця дитина проведення екстрених діагностичних заходів і яких?

Лікарі яких спеціальностей повинні консультувати цю дитину й у яких

відділеннях вона повинна лікуватися?

Які ознаки характеризують кровотечі з різних відділів ШКТ?

Проведіть оцінку загального аналізу крові.

Чому дитині зроблена коагулограма?

Чи потрібно дитині додаткове гематологічне обстеження?

Як правильно взяти на дослідження аналіз калу на приховану кров?

Оцініть результати УЗД.

Яку схему терапевтичного лікування дитини Ви пропонуєте?

246

Що Ви знаєте про методи зупинки кровотечі з верхніх відділів ШКТ?

Які сучасні антисекреторні препарати Ви знаєте, їх позитивні і негативні властивості?

Які схеми антихелікобактерної терапії Ви знаєте?

Чи потребує дитина ферментотерапії?

Яка повинна бути тактика спостереження за хворим після виписки зі стаціонару?

Відповідь на ситуаційну задачу:

Задача №2. Виразка 12-палої кишки, активність І ступеня. Дуодентальна виразкова кровотеча, постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості. Реактивний панкреатит, вигин середньої третини жовчного міхура.

ЗАДАЧА № 3

Хлопчик 11 років скаржиться на біль в епігастрії, що з'являється через 1,5-2 години після їжі, іноді вранці натще. Відрижка повітрям, нудота. Хворіє протягом 7 років. Не обстежувався, не лікувався.

Дитина від І вагітності, нормальних пологів, природне вигодовування до 2-х місяців. Алергічна реакція на цитрусові, моркву, яйця (висип). Режиму прийому їжі не дотримується.

Об'єктивно: зріст 137 см, вага 31 кг, шкірні покриви блідорожеві, синюшність під очима. Живіт не здутий, відділи

епігастральній і пілородуоденальній зоні. Печінка не збільшена. Випорожнення регулярні, 1 раз на добу, бувають у вигляді випорожнень вівці.

247

Загальний аналіз крові: НЬ - 128 г/л, К.П. - 0,91,

еритроцити -4,2х1012/л, лейкоцити - 7,2х109/л, п - 3%, с -

51%, є - 3%, л - 36%, м - 7%, Ш0Е - 6 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, прозора, рН - 6, відносна щільність - 1,017, білок - немає, цукор - немає, епітелій - 1-2 в п/з, лейкоцити - 2-3 в п/з.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72 г/л, АЛТ -

19 Од/л, ACT -24 Од/л, ЛФ - 138 Од/л (норма 70-140),

амілаза - 100 Од/л (норма 0-120), тимолова проба - 4 Од, загальний білірубін - 15 мкмоль/л.

ФЕГДС: слизова стравоходу рожева, кардія закритий, слизова антрального відділу шлунка плямисто гіперемована, набрякла, вкрита слизом. Цибулина 12-палої кишки і постбульбарний відділ не змінений. Взята біопсія слизової антрального відділу шлунка.

Біопсій тест на HP: позитивний.

Дихальний уреазний тест: позитивний.

УЗД органів черевної порожнини: Печінка не збільшена,

паренхіма її гомогенна, ехогенність звичайна, перипортальні тракти не ущільнені. Жовчний міхур грушоподібної форми, 65x38 мм (норма 50x30) з загином в ділянці шийки, вміст гетерогенний, конкрементів немає. Підшлункова залоза не збільшена, ехогенність звичайна,контури рівні.

Завдання 1. Поставте клінічний діагноз та обґрунтуйте його.

Завдання для самостійного вирішення

Диференційно діагностичний алгоритм.

Етіопатогенез захворювання.

Як оцінюється симптом Менделя?

На чому ґрунтується експрес-діагностика HP?

248

Які схеми лікування HP ви знаєте?

Яка дієта необхідна даному хворому?

Призначте лікування даному хворому, та вкажіть принципи диспансерного

нагляду.

Які побічні ефекти можливо очікувати від лікування і як їх попередити?

Що таке ерадикація НР-інфекції?

Які шляхи передачі НР-інфекції?

Які фактори у даного хворого обтяжують перебіг захворювання у даного хворого?

Проведіть оцінку загального аналізу крові і сечі хворого.

Відповідь на ситуаційну задачу:

Задача №3. Хронічний антральний гастрит, HPасоційований, в стадії загострення. Перегин жовчного міхура в ділянці шийки.

ЗАДАЧА № 4

Дівчинка 12 років, пред'являє скарги на тупі болі в животі, ниючого характеру, що виникають через 30-45 хвилин після прийому їжі, а також слабкість, швидку втомлюваність, часті головні болі. Вперше перераховані вище скарги з'явилися б місяців назад, однак обстеження і лікування не проводилося.

Дитина від І нормальної вагітності, термінових пологів. З 10 років знаходиться на диспансерному обліку в невропатолога з приводу вегето-судинної дисфункції.

249

Мати - 40 років, страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Батько - 42 роки, хронічний гастродуоденіт.

Об'єктивно: зріст 137 см, маса 31 кг. Шкірні покриви бліді, помірної вологості. Живіт не збільшений. При поверхневій і глибокій пальпації в правому підребер'ї визначається напруженість м'язів і болісність, а також болісність в епігастрії. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,5 см, край печінки м'який, еластичний, безболісний. Симптом Ортнера-Грекова (+). З боку легень і серця -без патології. Випорожнення регулярні, оформлені, іноді дуже світлі.

Загальний аналіз крові: НЬ - 130 г/л, К.П. - 0,93,

еритроцити -4,6х1012/л, лейкоцити - 7,0х 109/л: п - 2%, с -

66%, є - 2%, л - 25%, м - 5% ШОЕ - 7 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір - світло-жовтий, прозора, рН

-5,7, відносн; щільність - 1,020, білок - немає, цукор - немає, епітелій - невелика кількість лейкоцити - 1-2 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з, слиз - небагато, солі - немає бактерії

-немає.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72 г/л, АЛТ -

19 Од/л, ACT 24 Од/л, ЛФ - 138 Од/л (норма 70-140),

амілаза - 100 Од/л (норма 0-120 тимолова проба - 4 Од, загальний білірубін - 15 мкмоль/л, прямий – 9 мкмоль/л. Копрограма: колір - коричневий, оформлений, рН - 7,3, м'язові волокна у невеликій кількості, крохмаль внутрішньоклітинний - небагато, йододільн флора - незначна кількість, рослинна клітковина - помірна кількість, слиз небагато, лейкоцити - 1-2 в п/з.

УЗД органів черевної порожнини: печінка - контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність посилена, судини

250