60. Патофизиология щитовидной железы: гипо- и гипертиреоз, тиреотоксикоз, их проявления.

Гипотиреоз – гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функции ЩЖ и изменениями функций различных органов и систем.

Проявления:

- адинамия, апатия, замедление речи,

- микседематозная отечность, лицо одутловатое, кожа бледновато-желтая, сухая, с гиперкератозом,

- синдром Хоффмана (гипертрофия проксимальных мышц + мышечная слабость, болезненные спазмы + скованность после физической нагрузки + замедленное расслабление + брадикардия),

- миокардиодистрофия, нередко АГ,

- диспептические запоры вплоть до паралитической кишечной непроходимости,

- снижение клубочковой фильтрации (протеинурия, ХПН),

- нейропатии, парестезии, снижение интеллекта, критики, заторможенность, сонливость, зябкость, депрессия (бред, галлюцинации),

- аменорея, снижение либидо, импотенция,

- предрасположенность к атеросклерозу, диабету.

Крайним проявлением гипотироза является гипотироидная кома – тяжелое состояние вызванное нарушением всех видов обмена, резким угнетением окислительных процессов, гипоксией и проявляющееся утратой сознания, гипотермией, полиорганной недостаточностью.

Гиперфункция щитовидной железы

Гипертиреоз – патологическое состояние, синдром, развивающийся в результате гиперфункции щитовидной железы.

Тиреотоксикоз - состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы (интоксикация тиреоидными гормонами).

Проявления:

- похудание,

- учащенное сердцебиение,

- чувство жара в теле,

- дрожь (тремор) тела и особенно пальцев рук,

- повышенная потливость,

- частый неустойчивый стул,

- повышенная возбудимость и быстрая утомляемость,

- непереносимость духоты,

- нарушения внимания и памяти;

- неусидчивость,

- нарушение менструального цикла у женщин вплоть до аменореи,

- снижение либидо у мужчин.

41.Этиология и патогенез гепатитов

Согласно Мексиканской классификации заболеваний печени (1876 г.) гепатиты делились на острые и хронические. Острые гепатиты по происхождению были вирусного типа А, В и теперь (тогда этого еще, естественно, не было) ни А, ни В (или, как мы знаем сегодня С, E). По этиологии хронический гепатит разделялся на три варианта: вирусный, алкогольный и токсический, или медикаментозный. И острый, и хронический гепатиты классифицировались как протекающие с комой или без комы, а хронические гепатиты — как персистирующие и активные.

Острые гепатиты - острые воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные и др.), протекающие с выраженным цитолитическим и часто с мезенхемально-воспалительным синдромом; у некоторых больных развивается желтуха. Обычно острые гепатиты заканчиваются благоприятно, небольшая часть переходит в хронические и очень малая (молниеносные формы) может заканчиваться летально.

В определении, данном экспертами ВОЗ, хронический гепатит – это "воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Шулутко Б.И. (1995) предлагает следующий вариант определения гепатита: хронический процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени".

Этиология. Этот параметр заложен в уже названной Мексиканской классификации. Это, прежде всего, вирусная инфекция. Вирусы A,B,C,D (Е). Естественно, что названные возбудители ассоциированы, прежде всего, с острым гепатитом, но грань между острыми и хроническими заболеваниями печени пока что только временная.

Если вирусы А, В, С, Е, способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D), состоящий из внутреннего белка или собственно D- антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной НВ - антигеном, является дефектным вирусом, не способным к самостоятельному размножению. Недостающие ему функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.

Вирус гепатита С часто приводит к развитию хронического гепатита, который может прогрессировать в цирроз и гепатоцеллюлярный рак.

Вторая этиологическая группа - алкогольные гепатиты.

Прежде чем обсуждать механизмы повреждения вирусной природы необходимо выяснить возможные варианты взаимоотношения вируса и клетки организма.

Первый вариант - литическая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматичеекий аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный процесс.

Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых клеток, одновременно осуществляется и деление самой клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.

Третий вариант - патентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого друга органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое патентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе происходит "взрыв", активация размножения вируса и выброс, т.е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому.

Основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан НВ₌ Аg, к которому направлена цитотоксичность Т- лимфоцитов, а также антителозависимая клеточная цитотоксичность. Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект. Аутоиммунные факторы в патогенезе хронического гепатита - значение AT к печеночно-специфическому липопротеину (anti-LSP) и антигенам мембран печени (anti LM-Ag).

IgA, входящие в комплекс, блокируют хемотаксис и фагоцитоз. И то, и другое ведет к нарушению очищения от ИК, т.е. к нарушению их элиминации. Образование комплексов, включающих IgG и IgM, также нарушает их клиренс, и, кроме того, стимулирует активацию комплемента. Это, в свою очередь, приводит к освобождению лизосомальных ферментов; развивается тканевая реакция - пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов. На этом 'этапе происходит развитие микротромбозов, нарушение микроциркуляции. Формирование микротромбозов - это следствие не только иммунных нарушений, но и других расстройств в системе свертывания крови. Это и участие тромбоцитов, включение тромбоцитарных факторов и фактора Хагемана.

Микротромбозы сопровождаются микронекрозами, поэтому при исследовании ткани эту картину можно увидеть. Наличие некроза индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление.

Весь процесс внедрения вируса, образования AT, развития иммунной фазы воспаления и даже второй фазы - фазы нарушенной микроциркуляции, носит латентный характер, и выявить его можно только при проведении специальных исследований. Симптоматика начинается с момента воспаления.

Аутоиммунный хронический активный гепатит

Речь идет о постепенно начинающемся хроническом прогредиентном или протекающем с обострением воспалительном процессе в печени, характеризующемся рядом признаков:

1. отсутствие всех известных вирусных маркеров, включая анти-НВс, ДНК H8V не должна выявляются в печени, хотя это не может быть установлено при рутинном тестировании;

2. ассоциация с другими клиническими аутоиммунными симптомами и выявление ферментов аутоиммунизации, особенно по отношению к составным частям ядер и гладких мышц;

3. отчетливое возрастание содержания иммуноглобулинов в сыворотке;

4. некрозы на границах долек с процессами регенерации, лимфоидно -плазмоклеточная инфильтрация;

5. восприимчивость к иммуносупрессивной терапии.

Наконец, нередко заболевание переходит в панкреатический цирроз.

Единообразной терминологии не установлено. Аналогичная клиническая картина обозначается патологами как хроническая агрессивная форма, иногда - как люпоидный гепатит, гипергаммаглобулинемический гепатит, плазмоклеточный гепатит.

Приблизительно 80% больных составляют женщины. Преимущественно поражаются лица в возрасте 10-30, а также 50 лет. Предрасположенность лиц с антигенами гистосовместимости HLA B8 и DR3 к развитию первичного аутоиммунного гепатита дает основание предполагать, что генетические факторы играют важную роль в патогенезе этого заболевания.

В результате повреждения клеток печени существенно повышается активность аминотрансфераз. Содержание альбумина и синтезируемых в печени глобулинов в сыворотке снижается. Выраженность гипергаммаглобулемии соответствует тяжести клинического состояния и служит ценным показателем активности процесса. Гипергаммаглобулинемия обусловлена, как правило, увеличением содержания, прежде всего IgG. При других заболеваниях печени подобного повышения уровня IgG не обладают. Иммуноглобулины синтезируются частично в пораженной печени, плазматические клетки размножаются также в селезенке и костном мозге.