43.Желтухи…

Нарушение обмена желчных пигментов, протекающих с гипербилирубинемией, могут быть вызваны разными причинами:

- увеличением продукции неконъюгированной формы билирубина в основном за счет повышенного гемолиза;

- снижением захвата печенью неконъюгированного билирубина из сыворотки крови;

- нарушением конъюгации билирубина в печени;

- выходом билирубина из поврежденного гепатоцита (например, при резко выраженном цитолизе) прямо в кровь;

- нарушением секреции желчи из гепатоцита в желчный капилляр;

- нарушением циркуляции желчи по внутриклеточным и внеклеточным желчным путям.

Первые три нарушения влекут за собой повышение уровня в сыворотке преимущественно неконъюгированного билирубина, вторые три - преимущественно коньюгированной формы билирубина.

В происхождении кратковременных, транзиторных гипербипирубинемий играют роль:

• интоксикации алкоголем и лекарствами (сульфаниламидные препараты, левомицетин, индоцид и др.);

• различные интеркуррентные инфекции (пародонтальные гранулемы, хронический тонзилит и др.);

• преходящие нарушения кровообращения после физических нагрузок и травм;

- тяжелые переутомления, голодания, проводимые с лечебной целью.

Желтуха - симптомокоплекс, сопровождающийся желтым окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек, возникающий при повышении содержания билирубина в крови. Прежде всего, гипербилирубинемия приводит к иктеричности склер, так как они содержат много эластина, обладающего высоким сродством к билирубину. Желтуха выявляется при уровне билирубина в плазме 34,2 мкмоль/л (2 мг/100 мл) и отчетлива при 120 мкмоль/л (7мг/100мл).

Не всякое желтое окрашивание кожи можно назвать желтухой, существует так называемая ложная желтуха (в данном случае желтое окрашивание не обусловлена повышенным содержанием билирубина). Примерами ложных желтух являются:

- отложение жира на коньюктиве в углу глаза, дающее легкое желтоватое окрашивание склеры, которые никогда не сочетается с прокрашиванием кожи. Склера при этом никогда вся не желтеет;

- ксантомы (при сахарном диабете или атеросклерозе), возникающие в углу глаза, желтоватые образования обнаруживаются также на тыльной поверхности рук, часто на разгибательной поверхности в области локтевого сустава;

• употребление внутрь некоторых препаратов (например, акрихина), при котором возможно желтушное окрашивание склеры и даже кожи;

• при почечной недостаточности избыток урохрома в крови может дать желтое окрашивание кожи;

• при избытке каротина, при употреблении большого количества моркови или тыквы может возникнуть своеобразный желтый цвет кожи.

В зависимости от происхождения желтухи делят на 3 вида: надпеченочные (гемолитические), печеночные (паренхиматозные), подпеченочные (механические).

Надпеченочная желтуха связана с интенсификацией гемолиза эритроцитов, что ведет к избыточному образованию свободного билирубина. Это наблюдается, в частности, при резком снижении осмотического давления (введение гипотонических растворов или дистиллированной воды). Может явиться следствием мембранопатий (наследственный микросфероцитоз) или ферментопатий (врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) эритроцитов.

Количество образующегося свободного билирубина превышает функциональные возможности печени. В крови повышается содержание свободного (непрямого) билирубина, наряду с. ним возможно увеличение и прямого (связанного) билирубина. При избыточном поступлении в печеночную клетку билирубина, транспортной системы выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови наряду с непрямым билирубином, одновременно наблюдается повышение содержания и прямого.

При этой форме желтухи возможен еще один патологический процесс: в связи с избытком непрямого билирубина возможно выделение в желчь наряду с прямым, связанным билирубином и моноглюкуронида. Он нерастворим в воде и может быть причиной образования желчных камней.

Лабораторные данные:

- гипербилирубинемия за счет свободного пигмента

- отсутствие билирубина в моче

- увеличение содержания уробилиногена в моче и стрекобилина в кале.

Печеночные желтухи связаны с прямым поражением гепатоцитов (паренхиматозные желтухи) или генетически обусловленными дефектами ферментов (энзимопатические желтухи). При этом могут нарушаться разные звенья метаболизма:

- изолированное или комбинированное нарушение захвата вследствие низкого уровня лигандина (специальный транспортный фермент, с помощью которого билирубин, после отделения от альбумина, движется через мембрану гепатоцита). Подобный вариант желтухи бывает при голодании, после введения рентгеноконтрастных веществ, ингибирующих лигандин.

- нарушение поступления в эндоплазматическую сеть - вариант желтухи Жильбера (аутосомно-доминантный тип наследования). Заболевание обнаруживают чаще в юношеском и молодом возрасте, нередко в связи с инфекционным гепатитом или другими острыми инфекционными заболеваниями. Проявляется легкой перемежающейся желтухой, слабостью, диспептическими явлениями. Течение хроническое с обострениями, периодически наблюдается гипербилирубинемия с преимущественным присутствием свободного билирубина, активированы ACT и АЛТ. В патогенезе заболевания играет роль нарушение транспортной функции белков (глутатионтрансферазы и др.), доставляющих некойъюгированный билирубин к гладкому эндоплазматичексому ретикулуму (микросомам) гепатоцита.

- нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой - физиологическая желтуха новорожденных и синдром Криглера—Найяра. Дефект УДФ - глюкуронилтрансферазы. Выделяют две разновидности заболевания. Тип I обусловлен полной блокадой фермента, характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, поражением центральной нервной системы. При тяжелых формах уже в первые 2 недели жизни появляются признаки поражения центральных серых ядер. Энцефалопатия в этих случаях занимает в клинической картине доминирующее положение и приводит к смерти в течение нескольких недель или месяцев. Гипербилирубинемия достигает 324-528 мкмоль/л. Тип II сопровождается неполной блокадой коньюгирования билирубина. Гипербилирубинемия чаще колеблется в пределах 136.8-376,2 мкмоль/л.

- нарушение секреции билирубина в желчь и поступление билирубина из гепатоцита прямо в кровь - так называемая парахолия. В крови, увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Последнее связано с накоплением в гепатоците билирубина, поэтому он начинает всасываться в кровь. При этом снижается захват его из крови, растет в крови непрямой билирубин. Таким образом, в крови повышается и прямой, и непрямой билирубин. При этом выделение билирубина с желчью в кишечник резко снижается.

- вариант внутрипеченочного холестаза, при котором нарушается транспортировка билирубина по мельчайшим желчным протокам. Не последнюю роль здесь играет и дефект транспортных ферментов. Во всех этих случаях возможен возврат прямого билирубина в кровь прямо из внутрипеченочных желчных ходов и , кроме того, нарушается экскреция желчи из гепатоцитов. Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора - конъюгация билирубина не нарушена, но его глюкорониды не выводятся в желчные капилляры. Молекулярный механизм заболевания неизвестен.

Подпечеиочная желтуха характеризуется нарушениями выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу. Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне гепатоцита. Повышение в крови содержания желчных кислот является ранним симптомом холестаза. Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма холестерина. Они подвергаются в гепатоцитах конъюгированию с холевой и дезоксихолевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник, накопление их в сыворотке крови коррелирует с ранними морфологическими'' изменениями в гепатоцитах. Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелтушного гепатита, обострение хронического гепатита.

Лабораторные данные:

- гипербилирубинемия за счет связанного билирубина

- билирубинурия

- снижение содержания уробилиногена в моче

- снижение содержания стеркобилина в кале.