Tuberkulioz_Pidruchnik_Za_red_O_K_Asmolova

згіперергічними реакціями на туберкулін);

3)для добору контингенту, що підлягає ревакцинації вак- циною БЦЖ.

Масова туберкулінодіагностика здійснюється у такій по- слідовності:

1)добір контингентів для обстеження з урахуванням проти- показань;

2)підготовка інструментарію;

3)технічне виконання проби;

4)оцінка результатів проби Манту;

5)здійснення лікувальних і профілактичних заходів на ос- нові проведеного дослідження.

В організованих колективах масова туберкулінодіагности- ка здійснюється спеціальною бригадою (лікар і 2 медсестри), формування якої покладається на поліклініки. Щоб уникнути впливу сезонних та інших чинників на чутливість до туберку- ліну, вона повинна проводитися в ту ж саму пору року, кра- ще восени. У випадку, коли туберкулінова проба ставиться не перед, а після різних щеплень, туберкулінодіагностика повин- на проводитися через 4 тиж, або через 2 тиж після постановки проби Шика і уведення гаммаглобуліну, через 4–6 тиж після гострого інфекційного захворювання.

Постановку й оцінку проби Манту робить лікар або спеці- ально навчена медична сестра під контролем лікаря.

Щорічному обстеженню з метою раннього виявлення тубер- кульозу підлягають практично здорові діти, що не мають про- типоказань, починаючи з 1 року життя і до 14 років. Протипо- казання до постановки туберкулінової проби Манту: гострі інфекційні захворювання, хронічні інфекційно-алергічні захво- рювання (ревматизм, бронхіальна астма), ідіосинкразія, шкірні захворювання, епілепсія.

Для проведення масового обстеження необхідні такі матері- али й інструменти:

1)очищений туберкулін у стандартному розведенні актив- ністю 2 ТО в 0,1 мл з розрахунку 1 флакон на 25 осіб або 1 ампула на 15 осіб;

2)туберкулінові однограмові шприци і голки № 0415 з розра- хунку індивідуальний шприц і голка на кожного обстежуваного;

3)спирт 70°;

4)вата;

5)міліметрова лінійка з прозорої пластмаси.

59

Перед постановкою внутрішньошкірної проби Манту необ- хідно ознайомитися з «Рекомендаціями щодо застосування очи- щеного туберкуліну в стандартному розведенні», що додається до кожної упаковки туберкуліну.

Техніка проведення й оцінка проби Манту з 2 ТО ППД-Л

Внутрішньошкірна проба Манту виконується в такій по- слідовності:

1.Ампулу з препаратом ретельно витріть марлею, змоченою 70° етиловим спиртом, далі шийку ампули підпиляйте і відламайте.

2.Стерильним шприцем, котрим виконується проба Манту,

іголкою № 0845 наберіть 0,2 мл туберкуліну, залишивши голку у флаконі до повної витрати туберкуліну, але не більше, ніж на 2 год.

3.Надіньте на шприц голку № 0415 так, щоб її зріз і поділи шкали знаходились на одному рівні.

4.Видаліть із шприца пухирці повітря і надлишок розчину, залишивши в шприці точно 0,1 мл туберкуліну.

5.Обробіть середню третину передпліччя спиртом (у пар- ний рік — праве, у непарний рік — ліве), фіксуючи шкіру на- тягом, уведіть кінець голки до епідермісу так, щоб зріз голки сховався під його тонким шаром.

6.Уведіть внутрішньошкірно 0,1 мл розчину туберкуліну.

7.При правильно виконаній внутрішньошкірній пробі на місці уведення туберкуліну утвориться папула з поверхнею у вигляді «лимонної шкірки» розміром 6–7 мм.

8.Через 72 год після постановки проби виміряйте попереч- ний до осі руки діаметр інфільтрату за допомогою прозорої лінійки.

Реакція оцінюється за кількісними і якісними показниками. Кількісна оцінка характеризується величиною інфільтрату в міліметрах, якісна — кольором інфільтрату, наявністю везикул, лімфангіту, некрозу, дочірніх висипів. Під час кількісної оцін- ки проби виділяють реакції:

—негативну — на місці уведення туберкуліну немає інших проявів, окрім реакції уколу;

—сумнівну — гіперемія будь-якого розміру або інфільтрат розміром 2–4 мм;

—позитивну — інфільтрат діаметром 5 мм і більше.

60

Гіперергічною реакцією вважають: у дітей і підлітків розмі- ри інфільтрату 17 мм і більше; у дорослих — 21 мм і більше, а також будь-які розміри інфільтрату, але з наявністю везику- ло-некротичних реакцій, лімфангіту, дочірніх висипів. Під час оцінки туберкулінових реакцій варто враховувати чинники, що впливають на їх інтенсивність. Зниження чутливості до ту- беркуліну відзначається під час кору, коклюшу, скарлатини, малярії, раку, лімфогранулематозу, саркоїдозу, мікседеми. Підвищення — під час бронхіальної астми, ревматизму, базе- дової хвороби, грипу, при загостренні хронічних захворювань.

Оцінка варіантів різної чутливості до туберкуліну за пробою Манту з 2 ТО ППД-Л

При щорічному динамічному спостереженні за характером чутливості до туберкуліну можна діагностувати первинне інфікування («віраж»), що визначається за переходом негатив- ної в минулому році реакції в позитивну в невакцинованих вак- циною БЦЖ або за появою вперше позитивної реакції у щеп- лених після 2 і більше років з моменту вакцинації, або за на- ростанням розміру реакції на 6 мм і більше у вакцинованих (віраж чутливості).

В умовах масової вакцинації і ревакцинації БЦЖ виника- ють серйозні ускладнення під час визначення характеру алергії: необхідно проводити диференціальну діагностику між поствак- цинною й інфекційною алергією (табл 1). При цьому варто вра- ховувати контакт із хворим на туберкульоз, терміни вакци- нації (ревакцинації БЦЖ), кратність щеплень, терміни розвит- ку алергії після щеплення, характер місцевих проявів, харак- тер і динаміку туберкулінових проб, стан здоров’я дитини. Післявакцинна алергія при внутрішньошкірному уведенні вак- цини БЦЖ і дотриманні методики щеплення під кінець року виявляється в більшості щеплених і може зберігатися протягом двох-трьох років.

Зазвичай післявакцинна алергія розвивається в перший рік після вакцинації (ревакцинації) БЦЖ. У більшості дітей і підлітків відзначається позитивна реакція Манту з інфільтра- том 5–11 мм. Інфільтрат у цих випадках плоский, не підіймаєть- ся над шкірою, нечітко окреслений, швидко згасає, не залиша- ючи пігментної плями. Клінічні прояви симптомів інтоксикації відсутні. Характерна тенденція до ослаблення реакції Манту

61

Таблиця 1. Диференційно-діагностичні ознаки

поствакцинної й інфекційної алергії

через рік і більше після щеплення. Вказівка в анамнезі на кон- такт із хворим на туберкульоз — найважливіша обставина, що підтверджує інфікування.

Значно пізніший термін появи позитивної проби Манту, більш виразний її характер (інфільтрат більше, ніж 11 мм у діа- метрі) з наявністю клінічних ознак захворювання більше свідчать про наявність первинного інфікування. Варто пам’я- тати, що за відсутності сліду від щеплення БЦЖ або при роз- мірах рубчиків 1–2 мм післявакцинна алергія в більшості дітей дуже слабка і швидко згасає. У разі труднощів при дифе- ренційній діагностиці такі діти повинні бути взяті на диспан-

62

серний нагляд у «нульовій» групі обліку терміном на 6 міс, про- тягом яких необхідно остаточно вирішити питання: або дити- на знімається з обліку після згасання алергії, або переводить- ся в інші групи диспансерного обліку з наступним призначен- ням хіміотерапії (клінічні форми туберкульозу) або хіміопрофі- лактики (віраж).

Необхідно обов’язково пам’ятати, що при масовій туберку- лінодіагностиці виявлені особи з негативними туберкулінови- ми реакціями в декретований термін підлягають ревакцинації

(7 і 14 років).

Масова туберкулінодіагностика завершується аналізом ре- зультатів, оцінкою епідеміологічної ситуації, проведенням профілактичних заходів серед обстежених контингентів.

Крім масової туберкулінодіагностики, проба Манту з 2 ТО ППД-Л застосовується в клініці туберкульозу:

—для визначення ступеня вираженості алергії у хворих на туберкульоз у динаміці;

—з метою диференційної діагностики туберкульозу з неспе- цифічною патологією.

Клінічна туберкулінодіагностика

З метою клінічної діагностики, крім проби Манту з 2 ТО ППД-Л, у протитуберкульозних диспансерах і стаціонарах може застосовуватися проба Манту з різними розведеннями туберкуліну й інші методи дослідження чутливості до тубер- куліну ППД-Л: градуйована шкірна проба, підшкірна проба Коха, гемотуберкулінові й імунотуберкулінові проби.

У клінічних умовах раніше часто застосовувалася граду- йована шкірна проба, як модифікація проби Пірке. На відміну від останньої, при проведенні градуйованої шкірної проби ви- користовують розчини туберкуліну різної концентрації. За ме- тодикою, запропонованою Н. Н. Грінчаром і Д. А. Карпіловсь- ким (1935), на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя нано- сять 4 краплі різних розчинів туберкуліну: 100, 25, 5, 1 % і п’я- ту краплю — 0,25%-го розчину карболової кислоти. Скарифі- кацію шкіри вісповим пером через нанесені краплі роблять, по- чинаючи з контрольного розчину знизу вгору, і поступово підходять до суцільного туберкуліну. Поява білих валиків нав- коло скарифікації свідчить про те, що туберкулін всмоктався. Реакцію перевіряють через 24, 48 і 72 год, вимірюючи попе-

63

речний розмір інфільтрату. Реакція на 4 розведення може бути різною як за величиною інфільтрату, так і за ступенем відпов- ідності концентрації розчину. У здорових інфікованих тубер- кульозом осіб градуйована шкірна проба, як правило, буває адекватною. У хворих на туберкульоз, особливо на форми з гострим перебігом, а також на хронічні, може бути неадекват- на реакція: на менше розведення — більш сильна (парадоксаль- на) реакція, а також реакції однакової інтенсивності на всі роз- ведення (порівняльна).

У клінічній практиці обстеження дитини в стаціонарі або диспансері починали з градуйованої шкірної проби. При нега- тивному її результаті застосовували пробу Манту з 2 ТО ППД-Л. Сьогодні градуйовану шкірну пробу застосовують головним чином при позалегеневих локалізаціях процесу (ту- беркульоз очей, туберкульозний мезаденіт та ін.)

Проба Манту з більш низькою концентрацією туберкуліну застосовується переважно для визначення порогу чутливості організму до туберкуліну з метою диференційної діагностики і туберкулінотерапії.

Підшкірна туберкулінова проба вперше використана Р. Ко- хом у 1890 р. Для підшкірної проби беруть дозу туберкуліну в 10 разів більшу, ніж для внутрішньошкірної. Під шкіру внут- рішнього кута лопатки вводять 10–20 ТО. Підшкірна туберку- лінова проба використовується для діагностики форм тубер- кульозу з атиповим перебігом і особливо при позалегеневих локалізаціях. Підшкірна проба Коха в 1000 разів чутливіша, ніж внутрішньошкірна проба Манту. Застосування її показа- не також у випадках диференційно-діагностичних ускладнень, переважно у дорослих. У дітей підшкірна проба Коха викори- стовується вкрай рідко, із уведенням 10 ТО (лише після нега- тивної реакції Манту з 2 ТО).

Залежно від стану організму і використаної дози туберкулі- ну, може виникнути місцева, загальна й вогнищева реакція. Місцева реакція характеризується появою через 48–72 год ін- фільтрату розміром 10–20 мм. Загальна реакція характеризуєть- ся підвищенням температури тіла, нездужанням, погіршанням загального стану через 6–12 год після підшкірного уведення туберкуліну. Вогнищева реакція — це загострення туберку- льозного процесу у вогнищі (поява кашлю, інфільтрації навколо вогнищ у легенях, збільшення лімфатичних вузлів у випадках специфічного лімфаденіту та ін.).

64

Особливо чутливою буває підшкірна туберкулінова проба у разі туберкульозу очей, тому необхідно дуже обережно ста- витися до її проведення.

Для повної оцінки проби Коха аналізують гемограму (про- ба Боброва), білкові фракції сироватки крові, гемо- і білково- туберкулінові проби (проба Рабухіна — Йоффе).

Гемотуберкулінова проба Боброва вважається позитивною, якщо є зміни таких показників: збільшується ШОЕ на 3 мм за 1 год і більше, збільшується кількість лейкоцитів на 1000 і більше, більш ніж удвічі збільшується кількість паличкоядер- них нейтрофілів, зменшуються лімфоцити на 10 % і більше.

Протеїнотуберкулінова проба (Рабухіна — Йоффе) розці- нюється як позитивна, якщо відзначається зниження альбумінів, підвищення загальної кількості глобулінів переважно за раху- нок альфа-2- і гаммаглобулінів не менше, ніж на 10 %.

Останнім часом проба Коха використовується також для виявлення зрушень у реакціях Т- і В-систем імунітету та інших імунологічних тестів з метою диференційної діагностики і виз- начення активності туберкульозного процесу.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ

Незважаючи на значні досягнення в галузі створення нової діагностичної техніки, комп’ютерних та магнітно-резонансних томографів, рентгенографія залишається «золотим стандар- том» у виявленні та діагностиці легеневих захворювань.

Удосконалення технології здійснюється за двома напрямка- ми: 1) зменшення дози опромінення пацієнта при проведенні дос- лідження; 2) підвищення інформативності методу у виявленні та інтерпретації дрібних вогнищевих та інтерстиціальних змін у паренхімі легень, а також візуалізації структур середостін- ня. Зменшення дози загального опромінення пацієнта досягаєть- ся за рахунок створення високочутливих екранів, гострофокус- них рентгенівських трубок. Зовсім новим напрямком на цьо- му шляху стала цифрова обробка зображення на основі прин- ципово нових приймачів рентгенівського випромінювання. При- кладами таких систем є рентгенівські апарати та малодозові флюорографи.

Серед методів, що використовуються у діагностиці тубер- кульозу, основна роль належить рентгенологічному. Це пояс-

65

нюється його доступністю, високою інформативністю, здатні- стю надати об’єктивні дані про зміни на ранніх стадіях вияв- лення та у процесі розвитку захворювання. Під час промене- вої діагностики необхідно керуватися правилом: мінімальний комплекс рентгенологічних методик повинен дати максимум інформації, яка нас цікавить. Такій вимозі цілком відповідають можливості класичного рентгенологічного методу.

Рентгенографія. Рентгенограми в прямій і бічній проекціях дають важливу діагностичну інформацію. Рентгенограми ле- гень у бічних проекціях необхідні для визначення локалізації патологічного процесу в частках і сегментах легень, внутрі- шньогрудних лімфатичних вузлах, виявлення змін у міжчаст- кових щілинах і в легенях за тінями серця і діафрагми.

У нормі при рентгенологічному дослідженні визначається характерний легеневий рисунок, який зумовлений розгалужен- ням судин легеневих артерій і вен. При різних формах тубер- кульозу він може бути посиленим або розмитим. Основними морфологічними проявами туберкульозу, які можна побачити на рентгенограмі, є вогнища (тіні до 1 см), інфільтрати та ту- беркульоми (більше 1 см), кільцеподібні тіні, які є відображен- ням порожнин у легеневій тканині (каверни, кісти, емфізема- тозні були) і лінійні тіні (фіброзні тяжі, шварти). Патологічні тіні при туберкульозі можуть бути розміщені в будь-яких ділян- ках легень, але найчастіше вони локалізуються у 1, 2 або 6-му сегментах.

Томографія — пошарове рентгенологічне дослідження, що є одним з основних методів діагностики захворювань легень, особливо туберкульозу. Високоякісні томограми дають додат- кову інформацію про наявність, характер і локалізацію вогнищ, каверн, про стан бронхів і великих легеневих судин. План то- мографічного дослідження складають після рентгенографії: виз- начають доцільність оглядової або прицільної томографії, про- екцію, режим знімків, глибину і кількість шарів. Шари легень та інших органів грудної клітки фотографують на різній гли- бині через кожні 1–2 см. Розміри томограми 30× 40 см, отже на- явні зміни в легенях на томограмі зображені майже в натураль- ну величину.

Різновид томографії — зонографія, за допомогою якої дослі- джується більш товстий шар легеневої тканини.

Флюорографія широко застосовується при масових обсте- женнях населення. Недоліками лінзових плівкових флюорог-

66

рафів, якими користуються сьогодні, є велике променеве на- вантаження на пацієнта, яке в 2–3 рази вище порівняно з рент- генографією, великі витрати срібла, труднощі фотохімічної об- робки плівки, значний відсоток технічного браку. Проте по- рівняно зі звичайною рентгенографією вона дозволяє значно збільшити пропускну здатність рентгенівського апарата. У флюорографічному розділі сучасної рентгенології активно про- понується принцип цифрової флюорографії, яка значно знижує променеве навантаження на пацієнта і покращує діагностичні можливості рентгенівської апаратури. Малодозова цифрова рентгенографічна установка (МЦРУ) «Сибирь-Н» розроблена і серійно випускається з 1998 року в Росії. МЦРУ знижує про- меневе навантаження на пацієнта не менше, ніж у 30 разів, по- рівняно з лінзовим флюорографом.

Деякі способи рентгенографії і пошарового дослідження сьо- годні вже вважаються історичними, як етап розвитку мето- ду. Значною мірою це стосується рентгенофункціональних досліджень (щілинна кімографія, електрорентгенокімографія, деякі види дихальних функціональних проб) та деяких спо- собів томографії (симультанна, поперечна, із багатоспрямо- ваним рухом). Перелічені методи не отримали широкого виз- нання через малу інформативність та значне променеве на- вантаження на пацієнта. Не отримали поширення в пульмо- нології також електрорентгено- і томографія. З’явилися більш інформативні (комп’ютерна томографія) або принципово нові методи променевої діагностики — радіонуклідний та ультра- звуковий.

Рентгеноскопія, що відіграла велику роль на ранніх етапах розвитку фтизіатрії, не втратила актуальності. Однак із основ- ного діагностичного методу рентгеноскопія перетворилася на метод функціональний, пошуковий, орієнтований. Вона повин- на виконуватися після одержання об’єктивної документації при рентгенографії. Можливість поліпозиційного і багатопроекцій- ного дослідження хворого, що проводиться за екраном при без- посередньому контакті з лікарем, допомагає уточнити топог- рафію патологічних утворень і оцінити функцію органів. При рентгеноскопії визначається відношення патологічних тканин до кісткових утворень грудної стінки, плевральних оболонок, легеневої тканини або органів середостіння. Можна виявити незначне скупчення рідини або повітря у плевральній порож- нині й уточнити їх локалізацію.

67

Рентгеноскопія проводиться за допомогою апаратів з елек- тронно-оптичним перетворювачем (ЕОП).

При обстеженні хворих на туберкульоз у ряді випадків для уточнення діагностики використовують рентгеноконтрастні способи дослідження: бронхографію, фістулографію, ангіопуль- монографію, плеврографію, внутрішньовенну урографію, рет- роградну пієлографію, цистографію.

Бронхографія — контрастне рентгенологічне дослідження бронхіального дерева. Цей метод найчастіше застосовується для виявлення бронхоектазів, стенозів бронхів, коли захворю- вання не діагностується рентгенологічними методами дослі- дження. Контрастну речовину (йодоліпол та ін.) після поперед- ньої місцевої анестезії уводять у відповідний бронх під конт- ролем рентгеноскопії, після чого виконують рентгенограми в двох проекціях. Після бронхографії контрастну речовину аспі- рують із бронхів. Протипоказаннями для бронхографії є гострі запальні процеси органів дихання, легенева кровотеча, похи- лий та старечий вік.

Фістулографію виконують хворим із торакальними нориця- ми для виявлення анатомічних особливостей фістули, її сполу- чення з плевральною порожниною, бронхами, для діагностики залишкових плевральних порожнин. Контрастну речовину уво- дять безпосередньо через наявну у хворого норицю шприцом, після чого роблять рентгенограми в кількох проекціях.

Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія — рентге-

ноконтрастні методи дослідження легеневих судин малого (ан- гіопульмонографія) і великого кіл кровообігу (бронхіальна ар- теріографія). Ці рідкісні дослідження виконують у спеціально обладнаних торакальних відділеннях. Показанням для застосу- вання цього методу є діагностика можливого тромбозу або емболії легеневої артерії. Селективна ангіопульмонографія проводиться після катетеризації правих відділів серця і відпо- відної гілки легеневої артерії під рентгеноконтролем. Після уве- дення контрастної речовини виконують серію рентгенівських знімків.

Основними показаннями для бронхіальної артеріографії є повторні легеневі кровотечі з невідомого джерела і невстанов- леної етіології. Контрастну речовину уводять у русло бронхі- альних артерій, після чого виконують серію рентгенограм. На артеріограмах можна виявити аневризми бронхіальних артерій, вихід контрастної речовини за межі судини тощо.

68