Tuberkulioz_Pidruchnik_Za_red_O_K_Asmolova

відділах. У нижніх відділах перкуторний звук з коробковим відтінком, жорстке або бронхіальне дихання, при розпаді вис- лухуються вологі хрипи. При залученні до процесу плеври вис- луховується ніжний шум тертя плеври.

У гемограмі залежно від фази захворювання відзначається зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, моноци- тоз, помірно прискорена ШОЕ, незначні зміни протеїнограми.

Бактеріовиділення за відсутності розпаду спостерігається рідко. Туберкулінові проби нормергічні, рідко — гіперергічні. Рентгенологічно виявляються вогнища різної величини і щільності, при цьому більш щільні вогнища локалізуються у ви- щих відділах. На будь-якому етапі хвороби можуть утворити- ся каверни в одній або двох легенях. Вогнищеві і деструктивні зміни визначаються на фоні деформованого легеневого рисун- ка, ознак пневмосклерозу, бронхоектазів та емфіземи (рис. 7).

При своєчасному виявленні дисемінованого туберкульозу і комплексному лікуванні — результат сприятливий. При не- своєчасному виявленні, неправильному або неефективному лікуванні дисемінований туберкульоз легень переходить у фіброзно-кавернозний і циротичний.

Дисемінований туберкульоз легень слід диференціювати з грипом, пневмонією, бронхітом, пневмоконіозами, саркоїдозом, міліарним карциноматозом, застійними легенями, легеневим лімфогранулематозом, дрібногумозним сифілісом, альвеоліта- ми й іншими легеневими дисемінаціями.

МІЛІАРНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Гострий дисемінований туберкульоз, або міліарний тубер- кульоз легень, являє собою генералізовану форму дисемінова- ного туберкульозу, що характеризується гострим перебігом і появою в інтерстиційній тканині легень дрібних горбиків або їх конгломератів.

Удеяких випадках відзначається переважна їх локалізація

влегенях; натомість в інших органах (печінці, селезінці, кістках та ін.) виникають поодинокі туберкульозні горбики.

При міліарному туберкульозі уражаються переважно капі- ляри, в інтерстиційній тканині легень утворюються просо- подібні однотипові вогнища.

Клінічний перебіг міліарного туберкульозу відбувається у вигляді трьох основних форм: тифоїдної, легеневої і менінге-

129

а

Рис. 8. Міліарний туберкульоз легень:

а) рентгенограма органів груд- ної клітки хворого Б.; б) топогра- ма і комп’ютерні томограми хворо- го Ф.

альної (деякі автори виділяють четверту, що рідко зустрічаєть- ся, — септичну).

Тифоїдна форма починається, зазвичай, із загального нездужан- ня, слабкості, підвищення температури до 38 °С, головного болю, диспепсичних явищ, порушення свідомості, іноді марення, нагаду- ючи в перші дні інфекційне захворювання, частіше черевний тиф.

Поступово протягом 7–10 дн усі зазначені симптоми нарос- тають, посилюється головний біль, температура гектичного характеру, у хворого з’являється озноб, нічне потовиділення,

130

б

ціаноз, сухий кашель, задишка, тахікардія. При аускультації дихання має ослаблений або жорсткий характер, вислухову- ються розсіяні сухі свистячі хрипи.

З боку крові відзначається лейкоцитоз, зрушення лейкоци- тарної формули вліво, лімфопенія, моноцитоз, прискорена ШОЕ. У харкотинні мікобактерії, зазвичай, не знаходять. Рент- генологічні зміни виявляються на 8–10-й день захворювання і характеризуються густою однотиповою дисемінацією у виг- ляді м’яких вогнищ (рис. 8). Міліарні вогнища при рентгено-

131

скопії можуть бути невидимі. Туберкулінові проби частіше не- гативні (негативна анергія).

Легенева форма характеризується вираженими ознаками легеневої недостатності. На перший план у клінічній картині виступає задишка, з’являється ціаноз, що розвивається на фоні високої температури і загальної інтоксикації. Хворі не можуть ні лежати, ні спати, ні розмовляти — у них відчуття, що вони задихаються. Пульс 130–140 уд/хв.

Менінгеальна форма характеризується залученням у процес, крім легеневої тканини, мозкових оболонок. У симптоматиці на перший план виступають явища менінгіту.

Септична форма міліарного туберкульозу розпочинається гостро, з високої температури, диспептичних явищ, перебіг бурхливий, іноді блискавичний, протягом 10–12 дн закінчуєть- ся летально. У разі смерті хворого в усіх органах виявляють- ся дрібні вогнища некрозу з великою кількістю мікобактерій.

До застосування антибактеріальних препаратів хворі на міліарну форму туберкульозу були приречені. Сьогодні за своєчасної діагностики і комплексного лікування захворюван- ня настає вилікування.

ВОГНИЩЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Вогнищевий туберкульоз легень належить до малих форм вторинного туберкульозу. Він характеризується наявністю не- численних вогнищ, переважно продуктивного характеру. Клінічний перебіг вогнищевого туберкульозу безсимптомний або малосимптомний, тому ця форма туберкульозу виявляєть- ся переважно при рентгенофлюорографічних дослідженнях.

Своєчасне виявлення і раннє лікування вогнищевої форми туберкульозу легень має велике значення, оскільки вогнище- вий туберкульоз за несприятливого перебігу і несвоєчасного виявлення може стати основою прогресуючих форм легенево- го туберкульозу.

До вогнищевого туберкульозу належать процеси різного ге- незу і тривалості перебігу з розмірами вогнища не більше 1 см у діаметрі. Такі мономорфні чи поліморфні вогнища знаходять- ся у верхніх відділах легень. Поширеність обмежується одним, двома сегментами при однобічному й одним сегментом з кож- ної сторони при двобічному ураженні легень (рис. 9).

132

Слід зазначити, що не завжди вогнищевий туберкульоз свідчить про початок легеневого процесу, він може бути ре- зультатом інших клінічних форм легеневого туберкульозу після успішної терапії (фіброзно-вогнищевий). У таких людей вогнищеві зміни — це результат інволюції, загоєння інфільтра- тивного чи дисемінованого туберкульозу легень.

Розрізняють дві основні форми вогнищевого туберкульозу: м’яковогнищевий і фіброзно-вогнищевий. Виділення цих форм зумовлене їх різним генезом, різною патоморфологічною кар- тиною і потенційною активністю, неоднаковою схильністю до зворотного розвитку.

Клініка м’яковогнищевого туберкульозу малосимптомна. Усі виявлені клінічні прояви вогнищевого туберкульозу мож- на розділити на дві групи: синдром загальної інтоксикації і «грудні» симптоми, зумовлені ураженням органів дихання. Підвищення температури нетривале — 10–14 дн, тільки в дея- ких хворих зберігається тривалий субфебрилітет. Крім підви- щення температури, інтоксикація проявляється симптомами вегетосудинної дистонії, підвищеною пітливістю, іноді відзна- чається тахікардія. Суб’єктивно відзначається зниження пра- цездатності, втомлюваність.

«Грудні» симптоми відзначаються рідко, частіше не привер- тають увагу хворого. Може бути покашлювання, кашель без харкотиння або з незначним його виділенням. У 4–8 % хворих виникає фаза розпаду вогнищевого туберкульозу, у цьому ви- падку можуть з’являтися одноразові кровохаркання. У цієї гру- пи хворих при аускультації можна почути на обмеженій ділянці вологі хрипи, що вислуховуються короткочасно. У більшості хворих з вогнищевим туберкульозом стетоакустична картина відрізняється бідністю симптоматики. При залученні до процесу верхівкової плеври можуть спостерігатися при пальпації бо- лючість і ригідність м’язів плечового пояса на стороні уражен- ня (симптом Потенжера — Воробйова).

Лейкоцитарна формула у більшості хворих на вогнищевий туберкульоз залишається нормальною. У деяких хворих спос- терігаються мінімальні зміни у вигляді невеликого зрушення лейкоцитарної формули вліво, незначного прискорення ШОЕ. Збільшення абсолютної кількості моноцитів і лімфоцитів свідчить про напруження імунної системи і спостерігається за сприятливого перебігу процесу.

133

а

Рис. 9. Вогнищевий туберкульоз легень:

а) рентгенограма органів груд- ної клітки; б) топограма і комп’ю- терні томограми

134

б

Для вогнищевого туберкульозу легень характерна олігобак- теріальність. Однак багаторазове мікроскопічне дослідження харкотиння, промивних вод бронхів, посіви дозволяють вияви- ти МБТ у частини хворих.

Найбільш інформативний метод діагностики вогнищевого туберкульозу — це рентгенологічне дослідження. При рентге- нографії і томографії переважно у верхівкових сегментах ле- гень відзначаються поліморфні вогнищеві тіні: свіжі вогнища слабкої і середньої інтенсивності, нерізко обмежені, що часто

135

зливаються між собою внаслідок перифокальної інфільтрації; підгострі форми з вираженими продуктивними змінами, вияв- ляються більш інтенсивними і різко окресленими вогнищами; фіброзно-індуративні вогнища — інтенсивні з перевагою лінійних тяжів над вогнищевими тінями.

Якщо рентгенологічно виявляються інтенсивність, чіткість границь, а клінічна симптоматика не виражена, то йдеться про фіброзно-вогнищевий туберкульоз. У такому випадку важко вирішити питання про активність туберкульозного процесу. Осіб, у яких важко визначити активність туберкульозного про- цесу й в анамнезі немає даних про захворювання на туберку- льоз легень, вносять до нульової групи диспансерного обліку. Якщо всі можливі методи діагностики не допомагають вста- новити активність туберкульозного процесу, вдаються до так званого тест-лікування протягом 2 міс хіміопрепаратами і вив- чають рентгенодинаміку з врахуванням суб’єктивного стану хворого.

М’яковогнищевий туберкульоз доводиться диференціювати переважно з вогнищевою бронхопневмонією.

ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Інфільтративний туберкульоз легень — вторинна форма ту- беркульозу. Вона характеризується формуванням у легенях фокусів діаметром більше 1 см. Інфільтрати можуть виникати в інтактній, тобто вільній від туберкульозу легені, однак час- тіше вони виникають на фоні старих вогнищ, навколо яких ут- ворюється зливне перифокальне запалення. Інфільтративний туберкульоз може виникати внаслідок прогресування свіжих вогнищ туберкульозу. Можливе його утворення внаслідок лімфогенного поширення мікобактерій з казеозно змінених лімфатичних вузлів середостіння.

Туберкульозний інфільтрат — це туберкульозне вогнище з перифокальним запаленням. Вогнище має специфічну структу- ру, перифокальне запалення — серозне, позбавлене специфіч- ності. При цьому в альвеолах знаходиться ексудат, іноді з ве- ликою кількістю альвеолярних макрофагів, іноді з домішками лейкоцитів, лімфоцитів і фібрину. У зоні перифокального за- палення зустрічаються ділянки казеозного некрозу. Для

136

інфільтративного туберкульозу характерна схильність до роз- паду. Іноді (за високої вірулентності інфекції і зниженої реак- тивності організму) утворення каверни з інфільтрату відбу- вається швидко, протягом 2–3 тиж. Однак варто підкреслити, що ці порожнини також швидко гояться під впливом раціональ- ної туберкулостатичної терапії.

Початок інфільтративного туберкульозу легень може бути гострим, підгострим, малосимптомним і безсимптомним. Най- частіше спостерігається підгострий початок. Нерідко хвороба розпочинається під маскою грипу, пневмонії або, на відміну від останніх, спалах туберкульозу затягується на тривалий час. Іноді при інфільтративному туберкульозі легень хвороба роз- починається з невеликого кровохаркання, що триває кілька днів. Ранні прояви інфільтрату можуть виражатися тахікардією, нервозністю, безпричинною пітливістю й іншими симптомами дисфункції вегетативної нервової системи, що мають перебіг без клінічних проявів, іноді можуть виявлятися тільки при рент- генологічному дослідженні. Задовільний стан хворих на інфільтративний туберкульоз спостерігається не лише за без- симптомного розвитку захворювання, він може залишитися таким, незважаючи на субфебрильну температуру.

Одна з початкових ознак лобіту — відставання ураженої сто- рони грудної клітки в акті дихання. У деяких випадках від- значаються напруженість і біль при пальпації грудних і спинних м’язів. Перкуторно визначається укорочення або притуплення звуку, що залежить не лише від величини, але й від локалізації процесу. Дихання при свіжих інфільтратах може бути ослабле- ним, жорстким або бронхіальним. За наявності каверни нерідко вислуховуються дрібно-, середньо-, крупнопухирчасті хрипи.

Під час гострого перебігу інфільтративного туберкульозу в гемограмі визначається невеликий лейкоцитоз, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенія, прискорен- ня ШОЕ. Характерне виділення МБТ, а при розпаді — елас- тичних волокон у невеликій кількості харкотиння. При інфільтративному туберкульозі легень часто виражена чут- ливість до туберкуліну.

Рентгенологічно інфільтрат визначається у вигляді дифуз- ної, нерізко окресленої і не дуже густої тіні малої інтенсивності. При казеозному переродженні інфільтрату з подальшим виді- ленням казеозно-некротичних мас через прилягаючий бронх утворюється каверна (рис. 10).

137

Рис. 10. Топограма та комп’ютерні томограми.

Інфільтративний туберкульоз лівої легені, фаза розпаду і обсіменіння

За поширенням і конфігурацією розрізняють такі клініко- рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу ле- гень: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисурит (рис. 11), лобіт (рис. 12).

Рентгенологічно хмароподібний інфільтрат являє собою за- темнення з нечіткими, розмитими краями слабкої інтенсивності. Круглі інфільтрати — це затемнення з досить чіткими конту-

138