Tuberkulioz_Pidruchnik_Za_red_O_K_Asmolova

РОЗДІЛ І

КОРОТКИЙ ІСТОРИЧНИЙ НАРИС ПРО ТУБЕРКУЛЬОЗ

Захворювання на туберкульоз супроводжувало людину впродовж її існування. Бартельс в 1904 р. під час розкопок по- близу Гейдельберга виявив ознаки спондиліту в скелеті люди- ни кам’яного віку. У Вавилонських законах «Хаммурапі» (по- чаток ІІ тис. до н. е.) регламентувалося право на розлучення з жінкою, хворою на туберкульоз. А в давній Індії таким жінкам заборонялося брати шлюб. У VІ–V ст. до н. е. грецький лікар Гіппократ описав загальні ознаки легеневого туберкульозу. Опис клініки туберкульозу є також у роботах Галена (131–201) і Арістотеля (384–322), вони висловлювали думку про конта- гіозність туберкульозного захворювання. Авіценна (980–1037) надавав великого значення впливу зовнішнього середовища на розвиток і перебіг туберкульозу.

У давніх руських літописах неодноразово згадується тубер- кульоз периферичних лімфатичних вузлів, який тоді лікували хірургічним методом і припалюванням. Саме так лікували ве- ликого князя Київського Святослава Ярославовича в 1076 р.

Незважаючи на значне поширення туберкульозу в середні віки, відомості про цю хворобу були неповні і несистематизо- вані. Тільки починаючи з другої половини XVII ст. наука про туберкульоз почала активно розвиватись. Так, Віллізій (1621– 1675) під час розтину померлих від туберкульозу виявив певні зміни в їхніх органах, а Сільвіус (1478–1555) назвав ці зміни горбками і вважав їх збільшеними лімфатичними вузлами. Бейлі (1761–1821) довів, що горбок є не тільки морфологічним проявом туберкульозу, а й основою розвитку всіх наступних форм цього захворювання. Вперше термін «туберкульоз» ввів Лаеннек (1781–1826). Вчення Лаеннека про єдину причину роз- витку різноманітних форм туберкульозу повністю поділяв

9

Г. І. Сокольський, який у 1838 р. в своїй книзі «Вчення про грудні хвороби» описав горбок і каверну, шум тертя плеври, а також клініку інфільтративної, кавернозної і дисемінованої форм туберкульозу, виклав епідеміологію туберкульозу, вка- зуючи на тісний взаємозв’язок між поширеністю туберкульо- зу і соціальними умовами життя людей.

Значні заслуги у вивченні туберкульозу належать М. І. Пи- рогову, який упродовж 40-х років XIX ст. уперше описав ти- фоїдну форму міліарного туберкульозу, вивчав туберкульоз яєчка, кісток і суглобів. Він детально описав гістологічну бу- дову горбка і описав її гігантські багатоядерні клітини — кліти- ни Пирогова — Лангханса.

Вчені протягом багатьох століть висловлювали припущен- ня про інфекційну природу туберкульозу. У XVI ст. Фракас- торо вважав, що джерелом поширення туберкульозу є харко- тиння. Вперше експериментально інфекційну природу туберку- льозу довів Вільмен у 1865 р. Роберт Кох виділив збудник ту- беркульозу в чистому вигляді і визначив основні його власти- вості. Своє повідомлення про збудник туберкульозу Р. Кох зро- бив 24 березня 1882 р. Цей мікроб був названий його ім’ям — бацила Коха, а вченого нагородили Нобелівською премією. Нині 24 березня вважається Всесвітнім днем боротьби з тубер- кульозом і відзначається щорічно.

Проте найвищою метою своїх наукових пошуків Р. Кох вва- жав вироблення ефективного методу лікування туберкульозу. Він сподівався, що за допомогою отриманого ним туберкуліну мож- на буде успішно лікувати хворих на туберкульоз. Надії Коха не здійснилися: уведений пацієнтам туберкулін викликав навіть про- гресування процесу. Проте з діагностичною метою туберкулін Коха з успіхом використовували впродовж десятків років.

Патоморфологічним дослідженням при туберкульозі при- діляли значну увагу російські вчені А. І. Абрикосов і А. І. Стру- ков (1904). Вони довели, що зміни, які виявляють у легенях, си- новіальних оболонках, міокарді, стінках кровоносних судин при первинному туберкульозі у вигляді дифузних та вузлико- вих гістіолімфоцитарних інфільтратів, а в проміжних тканинах у вигляді макрофагальної реакції мають токсико-алергічну природу. На думку цих учених, у 90–95 % випадків заражен- ня відбувається аерогенно і перші зміни розвиваються в леге- нях і в лімфатичній системі, а в 5–10 % випадків зараження ту- беркульозом відбувається через кишечник, де розвивається пер-

10

винний туберкульозний комплекс. А. І Абрикосов докладно описав перші зміни вторинного туберкульозу у вигляді розвит- ку ендо- та перибронхіту дрібних розгалужень апікального бронха верхньої частки легені, частіше правої і рідше — лівої. Прийнята в 1923 р. на Всеросійському з’їзді патологів класифі- кація туберкульозу А. І. Абрикосова застосовувалась в пато- лого-анатомічній практиці.

Київський педіатр А. А. Кисель (1859–1938) довів важливу роль лімфатичної системи в патогенезі туберкульозу, високу частоту первинної локалізації туберкульозного ураження у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і створив учення про хронічну туберкульозну інтоксикацію.

Підвищенню якості діагностики і з’ясуванню клінічної кар- тини різних проявів туберкульозу сприяли нові на той час ме- тоди дослідження хворого. Так, в 1761 р. Ауенбруггер почав користуватися перкусією, а в 1816 р. Лаеннек — аускульта- цією з використанням стетоскопа. Але Г. І. Сокольський підкреслював, що за допомогою цих методів можна виявити тільки ті форми процесу, які характеризуються наявністю по- ширеного процесу в легенях. С. П. Боткін також зазначав, що відсутність змін при аускультації не виключає наявності спе- цифічного ураження легень. Він звертав увагу на безгарячко- вий перебіг туберкульозу у хворих на діабет і малосимптом- ний його розвиток у людей похилого віку.

Вивчення мікобактерій туберкульозу постійно продовжувалось. Крім збудника людського типу, відкритого Кохом в 1882 р., Рівольт, а потім Штраус і Гамалія в 1891 р. детально вивчили пташиний тип туберкульозних бактерій, які Р. Кох виділив ще в 1884 р. В 1896 р. Теобальд Сміс описав бичачий тип, а в 1937 р. Уелс відкрив мишачий тип збудника туберкульозу. Спочатку Кох стверджував, що патогенними для людей є тільки мікобак- терії людського типу, однак Берінг і Марі встановили мож- ливість зараження людей від рогатої худоби. Фонтесу і Каль- мету вдалося встановити наявність фільтрівних форм збудни- ка, використовуючи електронний мікроскоп. Бассерман описав L-форми бактерій.

Величезну роль у вдосконаленні ранньої діагностики туберку- льозу, як і інших захворювань легень, відіграло відкриття у 1895 р. Рентгеном Х-променів. Стало доступним виявлення мінімаль- них початкових специфічних змін у легенях, кістках, нирках. За це відкриття Рентгену присуджено Нобелівську премію.

11

У1897 р. Кіліан і Брюнінгс впровадили у практику метод бронхоскопії, що удосконалило диференційну діагностику ле- геневих захворювань.

У1906 р. віденський педіатр Пірке створив учення про алер- гію. Це стало стимулом до широкого застосування туберкулі- нодіагностики (проба Пірке).

Важливе значення в розробленні питань клініки і лікування хворих на туберкульоз мали роботи С. П. Боткіна і Г. А. За- хар’їна. Так, С. П. Боткін поклав початок кліматотерапії ту- беркульозу в Криму і надавав важливого значення дієтотерапії хворих на туберкульоз. Г. А. Захар’їн описав ступені компен- сації туберкульозного процесу і підкреслив роль режиму і хар- чування під час лікування хворих на туберкульоз, обгрунту- вав лікування хворих у санаторіях на місцях. В 1858 р. Н. В. Постніков відкриває перший санаторій кумисолікування під Самарою.

В 1882 р. Форланіні запропонував лікувати хворих на ле- геневий туберкульоз шляхом штучного пневмотораксу.

Перші протитуберкульозні диспансери були відкриті у Франції (в Ліллі) за ініціативою Кальмета і в Единбурзі під ке- рівництвом Р. Філіпа у 1887 р.

Незабаром після відкриття мікобактерій з лікувальною ме- тою при туберкульозі стали застосовувати спороносні грибки, витяжки із аспергіл. Але суттєвої терапевтичної дії ці засоби не виявляли. Краще себе зарекомендували препарати, виділені

згрунтових мікроорганізмів актиноміцетів. Їх властивості вив- чив київський мікробіолог Країнський ще в 1914 р. В 1943 р. американський дослідник Ваксман із співробітниками виділив із одного виду актиноміцетів діючу основу — стрептоміцин, за що йому була присуджена Нобелівська премія. До 1966 р. увійшли в лікувальну практику інші протитуберкульозні пре- парати. Найефективнішим із них став ізоніазид.

Головне досягнення початку ХХ ст. — це створення фран- цузькими вченими Кальметом і Жереном в 1919 р. протиту- беркульозної вакцини, названої на їх честь БЦЖ. Перше щеп- лення новонародженої дитини було проведене в 1921 р., а в 1925 р. вакцинний штам був переданий у Радянський Союз, де з 1935 р. почали здійснювати масову вакцинацію.

Масове обстеження населення для своєчасного виявлення ту- беркульозу легень стало можливим після впровадження методу флюорографічного дослідження (1924 рік, Амбре в Бразилії).

12

До суттєвих позитивних наслідків привело втілення в прак- тику протитуберкульозних щеплень, профілактичних обстежень на туберкульоз та комплексної терапії з використанням комбі- націй антибактеріальних препаратів специфічної дії. Внаслідок цього відбулося зменшення основних показників поширеності туберкульозу, а саме — захворюваності, хворобливості та смертності. Навіть Вітчизняна війна, яка призвела до певного росту цих показників, не перервала загальну тенденцію до їх зниження.

З1990 р. епідеміологічна ситуація стосовно туберкульозу

усвіті стала погіршуватися. Аналіз причин негативної динамі- ки показників поширеності туберкульозу останнім часом в Україні переконливо свідчить про її зв’язок з погіршанням соці- ально- економічного рівня широких верств населення, з безро- біттям, екологічними порушеннями, розповсюдженістю ВІЛ- інфекції та іншими кризовими явищами, а також зростанням полірезистентності мікобактерій.

У 1991 р. ВООЗ прийняла резолюцію 44.8, яка визнає «ефек- тивне лікування хворих як основний захід у боротьбі з тубер- кульозом» і рекомендує посилити національні програми бо- ротьби з туберкульозом шляхом застосування коротких курсів хіміотерапії. В 1992 р. глобальна програма боротьби з тубер- кульозом ВООЗ розробила нову стратегію для вирішення пер- шочергових завдань боротьби з туберкульозом — DOTS-стра- тегію.

Історія кафедри туберкульозу Одеського державного медич- ного університету (а з 1995 р. кафедри фтизіопульмонології) по- чинається з 20-х років ХХ ст., коли на базі спочатку тублікарні ім. Р. Коха, а потім НДІ туберкульозу була заснована кафедра туберкульозу — перша в Україні і Радянському Союзі.

Але історія протитуберкульозного руху в Одесі почалася набагато раніше. У 1899 р. в Одесі розпочав свою роботу відділ комісії «Русского общества охранения народного здра- вия», а в 1911 р. в Одесі було засноване товариство боротьби

зтуберкульозом. Щорічно 23 квітня проводився День білої квітки. В цей день активісти збирали пожертвування для хво- рих на туберкульоз (вони продавали білі квіти, листівки, бро- шури). На зібрані кошти в 1912 р. на Великому Фонтані поча- лось будівництво першого санаторію «Біла квітка».

Першим завідувачем кафедри був професор Дарій Львович Меєрсон. Він поєднував громадську, лікувальну, педагогічну,

13

наукову роботу, обіймаючи посади завідувача кафедри, дирек- тора НДІ туберкульозу та головного лікаря туберкульозної лікарні. Вже в 1923 р. Меєрсон із співробітниками довів пере- вагу порціального пневмотораксу перед тотальним, який з часів Форланіні був класичним.

З 1924 до 1926 р. кафедра доклала немало зусиль для роз- витку санаторного лікування хворих на туберкульоз.

Найбільш плідний період в діяльності НДІ і кафедри тубер- кульозу — 1936–1941 рр. Результати вивчення механізму іму- нітету при туберкульозі були опубліковані в монографії «Фе- номен лизиса микобактерий при туберкулезе». Багато робіт було присвячено впливу туберкульозу на внутрішні органи, обмін речовин, велика увага приділялася питанням соціальної патології туберкульозу, методам діагностики і лікування, по- єднанню туберкульозу з іншими хворобами. В цей період за- хищено 4 докторські та 25 кандидатських дисертацій. Д. Л. Меєрсон першим висвітлив поняття про компенсацію туберку- льозного процесу, він — автор оригінальної теорії механізму алергії при туберкульозі, творець нового біостимулятора мус- кулену.

У післявоєнний період багато зусиль витрачено на клініко- експериментальне вивчення хіміотерапії при туберкульозі, за- стосування патогенетичного лікування, зокрема використан- ня біостимуляторів. Фтизіатричному світові широко відомі ро- боти М. І. Тараненко (завідувала кафедрою після Д. Л. Меєр- сона, 1955–1986), О. Н. Нерсесяна (завідував кафедрою після М. І. Тараненко, 1987–1997). Співробітники кафедри і сьогодні продовжують розробляти наукові напрямки, запропоновані зас- новниками кафедри.

14

РОЗДІЛ ІІ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Сьогодні можна з впевненістю говорити, що туберкульоз існує з початку історії людства й у сучасних умовах, як і ра- ніше, є дуже актуальною соціальною проблемою.

До початку 60-х років склалася концепція про туберкульоз як про зникаючу хворобу. Однак цей прогноз не виправдався. За останні 20 років у світі не відбулося істотного зниження зах- ворюваності. Як і раніше, щорічно 9–10 млн чоловік занеду- жують на туберкульоз і близько 3 млн умирають від нього. Ці цифри далеко не повні, тому що не всюди налагоджений дос- товірний облік хворих.

Успіхи медицини в індустріально розвинутих країнах з ви- соким національним доходом і сильними соціальними програ- мами за останні 40 років звели туберкульоз із широко розпов- сюдженого захворювання до порівняно незначної проблеми охо- рони здоров’я. Однак основний резервуар інфекції залишився в країнах, що слабо розвиваються, з високою народжуваністю чи країнах з обмеженими економічними можливостями. Це при- зводить до того, що загальна кількість хворих на туберкульоз у світі продовжує збільшуватися. На думку експертів ВООЗ, якщо ситуація не зміниться, то протягом найближчих 30 років на туберкульоз занедужають не менше 90 млн чоловік і 30 млн помруть від цього захворювання.

Найважливішими епідеміологічними показниками, за якими прийнято оцінювати епідеміологічну ситуацію з туберкульо- зу, є захворюваність, хворобливість, смертність та інфіко- ваність.

Захворюваність — це кількість уперше зареєстрованих про- тягом року хворих на 100 тис. населення.

Хворобливість (контингенти хворих, загальна захворю- ваність) — це загальна кількість хворих на активний тубер-

15

кульоз, що перебувають на обліку на кінець року на 100 тис. населення.

Смертність — кількість хворих, що померли від туберкульо- зу протягом року на 100 тис. населення.

Інфікованість — відсоток людей, що позитивно реагують на туберкулін у відношенні до числа обстежених, за винятком осіб із післявакцинними реакціями. Цей показник вивчається, голов- ним чином, у дітей та підлітків і характеризує резервуар ту- беркульозної інфекції на певній території.

Вданий час на туберкульоз щорічно занедужують не мен- ше 9 млн чоловік (близько 60 % припадає на країни, що розви- ваються). 3–4 млн людей щорічно вмирають від туберкульозу (жінки становлять 1 млн).

У Франції до 1991 р. відзначали постійне зниження захворю- ваності на туберкульоз (14,9 на 100 тис. населення), але вже в 1993 р. зростання захворюваності становило 15,4 %. Серед но- вовиявлених хворих приблизно 60 % виділяли мікобактерії.

ВІталії (дані на 1997 р.) офіційно реєструють більше, ніж 5000 випадків туберкульозу щорічно.

У США протягом 1985–1990 рр. захворюваність на туберку- льоз зросла на 30,4 %. Зростання продовжувалося до 1995 р., але з 1995 до 1996 р. кількість хворих на туберкульоз знизила- ся на 7 %. Проте в окремих штатах захворюваність зростає.

У1997 р. на боротьбу з туберкульозом з федерального бюд- жету США було виділено 145 млн доларів.

Лікарі-фтизіатри добре знають, що до результатів порівняння епідеміологічних показників варто ставитися обережно, тому що існують різні принципи реєстрації туберкульозу. У бага- тьох країнах при обліку враховують лише хворих, що виділя- ють мікобактерії. В Україні та державах СНД традиційно вра- ховують усі випадки активного туберкульозу.

Особливо велику епідеміологічну небезпеку являють собою хворі з деструктивною формою туберкульозу, які виділяють хар- котиння, а тому при лікуванні слід досягати абактеріальності або олігобактеріальності. Крім цього, певну епідеміологічну небезпеку можуть являти хворі на туберкульоз кісток і суглобів та пери- феричних лімфовузлів (за умови утворення нориць), а також на туберкульоз сечостатевих органів і кишок. Практично не завж- ди вдається виявити МБТ там, де вони є. Тому поділ форм ту- беркульозу на відкриті і закриті є дуже умовним і не завжди пра- вильно відображає епідеміологічну небезпеку таких хворих.

16

Крім форми і фази туберкульозного процесу, епідеміологіч- на небезпека туберкульозної інфекції визначається елемента- ми санітарної профілактики (свідомість хворого та його ото- чення, санітарна грамотність і гігієнічні умови).

Захворюваність серед осіб, які мають постійний контакт з хворими, що виділяють МБТ (відкриті форми туберкульозу), приблизно у 3–5 разів більша порівняно з людьми, які не пере- бувають у постійному контакті з такими хворими. Небезпека контактів зростає у несприятливих санітарно-гігієнічних умо- вах і в разі збільшення тривалості контакту. Тому захворю- ваність через внутрішньосімейні контакти завжди більша. Менш небезпечний професійний контакт, який звичайно спос- терігається серед дорослих, здебільшого вже інфікованих, які мають певний імунітет.

Важко піддається обліку так званий побутовий контакт у громадських місцях. Доказом ролі випадкових побутових кон- тактів є те, що більшість людей, які захворіли на туберкульоз, не можуть визначити джерело зараження.

За даними авторитетного керівництва (Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), у США туберкульоз стає хворобою людей похилого віку, він часто зустрічається в інтернатах для літніх. Хоча це захворювання виникає в будь-якому віці, більшість випадків захворювань людей старшого віку — відгомін минулих часів, коли інфіку- вання мікобактеріями туберкульозу відбувалося набагато час- тіше. Серед інфікованих у дитинстві у багатьох розвився ту- беркульоз у молодому віці. У багатьох з них, особливо у чо- ловіків, у літньому віці відбувається реактивація процесу. У той же час збільшується частка людей похилого віку, не інфіко- ваних у минулі роки, і які вперше захворіли на туберкульоз у будинку для літніх, де захворювання стало внутрішньолікар- няною інфекцією.

Аналогічно трактує цю проблему і керівництво The Merck Manual (1997), де відзначено, що майже з 23 тис. випадків ту- беркульозу в США в 1995 р. близько 28 % припало на людей, старших 65 років. Це вікове старіння туберкульозу пов’язують із трьома основними причинами:

1.Люди старшого віку були інфіковані в період великої по- ширеності туберкульозу.

2.З віком знижуються функції імунної системи, організм

17

втрачає здатність пригнічувати мікобактерії, що перебували

внеактивному стані.

3.Люди похилого віку часто спілкуються (особливо в бу- динках для літніх) з іншими людьми похилого віку, у яких імовірність туберкульозу вища, ніж у загальній популяції.

У більшості індустріально розвинутих країн поширеність туберкульозу знижується, але в країнах з обмеженими еконо- мічними можливостями складається інша ситуація. У деяких з них захворюваність досягає 400 на 100 тис. населення. У краї- нах, що розвиваються, туберкульоз залишається третьою за частотою причиною захворюваності і смертності жінок репро- дуктивного віку (від 15 до 44 років). Істотну частку займають 45 країн Африки, де захворюваність досягає 300 на 100 тис. населення при досить пасивних методах виявлення цього зах- ворювання (тобто реальна величина ще вища). У більшості ре- гіонів Африки з епідемією ВІЛ-інфекції захворюваність на ту- беркульоз зросла втричі. У Латинській Америці захворю- ваність на туберкульоз близько 150 на 100 тис. населення. Південно-Азіатський регіон дає різні цифри — від 35,4 у Таї- ланді до 75 на 100 тис. — у Бангладеш. У 35 країнах Західно- Тихоокеанського регіону виявлені виразні контрасти. Так, у

Японії й Австралії захворюваність наближається до 10, а на Філіппінах — до 220 на 100 тис. населення. Зазначимо, що в Австралії серед корінного населення захворюваність на тубер- кульоз близько 6, а серед мігрантів — 100 на 100 тис. населен- ня. У Північній Америці і Європі бідність і туберкульоз взає- мопов’язані. У регіонах з високою поширеністю туберкульозу його частота приблизно однакова в сільській і міській місце- востях, причому хвороба уражає переважно молодих людей. У країнах, для яких ендемічний ВІЛ, туберкульоз став головною причиною хворобливості і смертності хворих на СНІД.

В Індії серед більше, ніж 900 млн людей, кожен другий інфіко- ваний на туберкульоз. Щорічно тут реєструють більше 2 млн випадків активного туберкульозу і близько 500 тис. хворих гинуть. За даними ВООЗ (1998), пул цієї інфекції, а виходить і ризик інфікування та захворювання на туберкульоз в Індії та- кий високий, як ні в жодній країні світу.

Останніми роками в США, у більшості країн Європи й Аф- рики відзначається збільшення захворюваності на туберкульоз і мікобактеріози. Більшість учених пов’язують це з наростаю- чою епідемією СНІДу, з імунодефіцитами іншого походження

18