Tuberkulioz_Pidruchnik_Za_red_O_K_Asmolova

Рис. 3. Рентгенограма органів грудної клітки.

Первиннийтуберкульознийком- плекс, фаза звапнення (стадія пет- рифікації)

вогнища Гона відбувається протягом 2–2,5 років, а іноді й пізніше.

Розрізняють неускладнений та ускладнений перебіг первин- ного комплексу. За ускладненого перебігу можуть виникати різні ускладнення і тоді перебіг затягується і набуває в деяких випадках хвилеподібного характеру. За ускладненого перебігу

119

з боку первинного афекту можуть бути: розпад і утворення первинної каверни, залучення плеври в зону перифокального запалення з розвитком костальних і міжчасткових плевритів. Ускладнення з боку залозистого компоненту первинного ком- плексу: розвиток ателектазу внаслідок стискання бронха збільшеними лімфовузлами або у зв’язку з проривом казеозних мас із лімфовузлів у просвіт бронха; гематогенна або лімфо- гематогенна дисемінація; асфіксія — внаслідок закриття тра- хеї казеозом, що прорвався (у малих ослаблених дітей); між- частковий або медіастинальний плеврит.

Термін повного загоєння первинного комплексу 1,5-2,5 року. За ускладненого перебігу він може затягуватися, надалі часті- ше спостерігаються пізні спалахи і перехід у первинний тубер- кульоз з хронічним перебігом.

Первинний комплекс в інфільтративній фазі в гострий пері- од доводиться диференціювати з гострими інфекційними зах- ворюваннями, гострою пневмонією.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ВНУТРІШНЬОГРУДНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або туберкульозний бронхоаденіт — специфічне ураження лімфо- вузлів кореня легень і середостіння. Це — найбільш розповсюд- жена форма туберкульозу в дітей і підлітків (50–80 % у струк- турі усіх форм).

За В. А. Сукенніковим, розрізняють: праві і ліві паратрахе- альні лімфовузли; праві, ліві і нижні трахеобронхіальні (остан- ня група називається біфуркаційними); праві і ліві бронхопуль- мональні (рис. 4).

На підставі рентгенологічної і патологоанатомічної карти- ни звичайно виділяють інфільтративну, пухлиноподібну (тумо- розну) і «малу» форми бронхоаденіту.

Інфільтративний бронхоаденіт характеризується невеликим збільшенням лімфовузлів і вираженим перифокальним запален- ням навколо уражених лімфовузлів. Перифокальне запалення рідко виходить за межі прикореневої зони. У клінічній картині захворювання переважають симптоми інтоксикації.

Туморозний бронхоаденіт — більш тяжка форма туберку- льозу, як у морфологічному, так і в клінічному розумінні. Ве-

120

11

22

3

3

4

Рис. 4. Групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (схема В. А. Сукеннікова): 1 — паратрахеальні; 2 — трахеобронхіальні; 3 — бронхо- пульмональні; 4 — біфуркаційні

личина уражених лімфовузлів варіює від розмірів вишні до го- лубиного яйця і навіть більше. Переважає казеозне ураження лімфовузлів. Ця форма характеризується вираженою клінічною симптоматикою і схильністю до ускладненого перебігу. Кон- тури лімфатичних вузлів на рентгенограмі і томограмах чіткі.

При «малій» формі нерідко має місце гіперплазія 1–2 груп лімфовузлів, розміром 0,5–1,5 см, процес реєструється переваж- но за непрямими ознаками або ретроспективно. Рентгенодіаг- ностика «малих» варіантів туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у фазі інфільтрації можлива тільки за не- прямими ознаками (зниження структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні і збагачення легеневого рисунка в при- кореневій зоні на обмеженій ділянці).

121

При виникненні бронхоаденіту початок може бути гострим, підгострим і безсимптомним.

Крім скарг, спричинених туберкульозною інтоксикацією, при бронхоаденітах можуть спостерігатися симптоми, зумовлені тиском збільшених лімфовузлів на сусідні органи. Це експіра- торна задишка, стридор, напади псевдоастми, бітональний ка- шель (тиск на трахею і бронхи), нічний кашель (при біфурка- ційному бронхоаденіті). Тиск на стравохід викликає порушен- ня прохідності, внаслідок цього виникає біль. Тиск на великі судини (v. azygos, v. haemіazygos) призводить до розширення підшкірних вен на передній грудній стінці (с. Відергофера) і шкірних капілярів у надостних ділянках і верхньому відділі міжлопаткової ділянки (с. Франка). Тиск на блукаючий нерв може призвести до складного симптомокомплексу розладів з боку серцево-судинної системи, шлунка і коклюшоподібного кашлю. Тиск на діафрагмальний нерв може призвести до по- рушення його функції (парез), а також спричинити напади ги- кавки, блювання, кашлю, тиск на зворотний нерв — парез го- лосових зв’язок (охриплість голосу, афонія).

Необхідно відзначити, що симптоми стискування частіше виникають у дітей до 3 років внаслідок податливості дихаль- них шляхів до стиснення збільшеними лімфовузлами. У зв’яз- ку з патоморфозом перебіг туберкульозу став більш м’яким і вищезгадані симптоми трапляються рідше.

При огляді хворого нерідкі параспецифічні реакції: кон’юн- ктивіт і кератокон’юнктивіт, фліктени, вузлувата еритема, артралгії, гіпертрихоз, скрофулодерма, як правило, мікрополі- аденія.

Перкуторно — вкорочення звуку в паравертебральній зоні, а при поширеному ураженні — й у міжлопатковому просторі. Симптом Коран’ї — вкорочення звуку при перкусії по остис- тих відростках грудних хребців, починаючи з 3-го і нижче. Сим- птом «чаша Філософова» — парастернальне притуплення по обидва боки, що звужується донизу.

Заускультативних симптомів можна відзначити с. д’Еспіне

—бронхофонія у ділянці остистих відростків хребців, особли- во чітко зумовлена при вимові пошепки деяких звуків (наприк- лад, «кис-кис»), починаючи з 3-го грудного хребця. Чим ниж- че визначається бронхофонія, тим значніше збільшення лімфо- вузлів. Вислуховувати рекомендується, починаючи з 10-го хребця, піднімаючись вгору.

122

Винятково велика роль рентгенотомографічних досліджень, що дозволяють знайти збільшення тіні і зміни конфігурації ко- ренів легень (рис. 5). У нормі корінь має вигляд коми, шири- ною 1,5–2 см, увігнутою стороною спрямований назовні. При бронхоаденіті корінь розширюється і деформується. При цьо-

Рис. 5. Рентгенограма органів грудної клітки.

Туберкульоз внутрішньогруд- них лімфатичних вузлів

123

му зовнішній контур звичайно розмитий при інфільтративно- му і чіткий — при туморозному бронхоаденіті. Головні рент- генологічні особливості туберкульозного бронхоаденіту: од- нобічність ураження і повільна інволюція змін навіть за умови адекватної терапії.

У зв’язку з переходом процесу (по зіткненню) на стінку брон- ха з розвитком мікроперфорацій можливе бактеріовиділення. Винятково важлива наявність високої чутливості до туберку- ліну.

Перебіг бронхоаденітів буває неускладненим і ускладненим. За неускладненого перебігу поступово розсмоктуються за- пальні явища навколо, а потім і в уражених лімфовузлах. З ча- сом частина лімфовузлів, що залишилася, насичується солями кальцію.

Ускладнення при бронхоаденітах такі ж, як і похідні із зало- зистого компонента первинного комплексу, вже раніше викла- дені. Перебіг досить таки тривалий. Закінчується або клінічним вилікуванням, або набуває характеру первинного туберкульо- зу з хронічним перебігом, що іноді триває багато років, або навіть усе життя.

При діагностиці і диференційній діагностиці бронхоаденітів варто мати на увазі, що збільшення лімфовузлів кореня легень може спостерігатися не тільки при туберкульозі, але і при інших захворюваннях — кір, коклюш, грип та ін. Важливо та- кож пам’ятати, що ряд патологічних процесів кореня легень може симулювати збільшення бронхіальних лімфовузлів — но- воутворення середостіння, загруднинний зоб та ін.

ДИСЕМІНОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Дисемінований туберкульоз легень характеризується наяв- ністю численних, звичайно в обох легенях вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної дав- нини і з різноманітним співвідношенням ексудативного і про- дуктивного запалення. Уся група дисемінованого туберкульо- зу, хоча й об’єднана загальним патогенезом, однак надзвичай- но різноманітна як за характером свого клінічного перебігу, так і за прогнозом.

Розрізняють три основні клінічні варіанти дисемінованого туберкульозу легень: гострий, підгострий і хронічний.

124

Гострий дисемінований туберкульоз виділяється в окрему клінічну форму у зв’язку з тим, що він став зустрічатися час- тіше в сучасних умовах погіршання епідеміологічної ситуації щодо туберкульозу.

Підгострий дисемінований туберкульоз має різноманітний початок і перебіг. В одних хворих після деякого періоду загаль- ного нездужання підвищується температура і з’являються функціональні розлади, що нагадують картину гострого інфек- ційного захворювання (тифоподібний, грипоподібний, пневмо- нієподібний початок). В інших випадках спочатку перебіг без- симптомний або з помірно вираженою симптоматикою. Зазви- чай, хворі почувають слабкість, погіршання апетиту, худнуть, працездатність знижується, турбують нічні профузні поти, нестійкість температури з підвищенням під вечір. На цьому фоні приблизно у половини хворих буває кашель, як правило, сухий, рідше з виділенням харкотиння.

При фізикальному обстеженні укорочення перкуторного зву- ку переважає у верхніх відділах легень, тут же на фоні жорст- кого дихання вислуховуються сухі свистячі, рідше вологі дрібнопухирчасті хрипи. У гемограмі відзначається помірний лейкоцитоз, паличкоядерне зрушення вліво, лімфопенія, приско- рення ШОЕ. МБТ, особливо за наявності розпаду, часто ви- являються в харкотинні цих хворих. Туберкулінові проби час- то бувають позитивними, у деяких хворих — гіперергічними.

На рентгенограмі вогнища розташовані більше у верхніх і кортикальних відділах, великі за розмірами, малої і середньої інтенсивності, частіше зливаються між собою і мають схильність до розпаду (рис. 6). На фоні вогнищ можуть визна- чатися тонкостінні каверни із слабко вираженим перифокаль- ним запаленням. Частіше вони розташовуються на симетрич- них ділянках легень. Ці порожнини називаються «штамповани- ми» кавернами.

При підгострому дисемінованому туберкульозі, крім легень, часто уражаються гортань, трахея, бронхи, нирки, кістки, суг- лоби. Істотне значення для діагностики цієї форми туберкуль- озу має порівняння клінічних і рентгенологічних даних. При бронхоскопії іноді виявляються різноманітні прояви туберку- льозу бронхів, аж до утворення норицевих форм.

Хронічний дисемінований туберкульоз триває роками, а іноді й десятиліттями. Характеризується слабовираженою сим- птоматикою, хвилеподібним перебігом з чергуванням періодів

125

а

Рис. 6. Дисемінований туберку- льоз легень (підгострий):

а) рентгенограма органів груд- ної клітки хворого М.; б) топогра- ма і комп’ютерні томограми хворо- го Е, виконані в різних режимах.

загострення і ремісії. У таких хворих може бути підвищення температури, швидка втомлюваність, слабкість, задишка при фізичному навантаженні. Згодом розвивається легенева або легенево-серцева недостатність. Вищевказані симптоми звичай-

126

б

но слабко виражені, і хворі не звертають на них уваги до тих пір, поки не з’являються такі симптоми, як біль при ковтанні, осиплість голосу або кровохаркання. Поява таких симптомів змушує хворих звертатися до лікаря.

В анамнезі хворих часто бувають вказівки на захворюван- ня туберкульозної і нетуберкульозної етіології, сухі чи ексу- дативні плеврити, лімфаденіти, повторний грип, пневмонії, бронхіти.

127

При об’єктивному обстеженні визначаються такі зміни: де- формація грудної клітки на більш ураженій стороні, зменшен- ня її об’єму, відставання в акті дихання, посилення голосово- го тремтіння або укорочення перкуторного звуку залежно від фази перебігу процесу.

При симетричному ураженні обох легень зазначені зміни виз- начаються по обидва боки з перевагою у верхніх і середніх

Рис. 7. Рентгенограма органів грудної клітки.

Дисемінований туберкульоз ле- гень (хронічний)

128