Tuberkulioz_Pidruchnik_Za_red_O_K_Asmolova

12 год. Діє в однаковій мірі на внутрішньо- і позаклітинно роз- ташовані МБТ. Йому властива бактеріостатична активність відносно МБТ, стійких до інших препаратів. Препарат актив- ніший у кислому середовищі. Призначається з розрахунку 0,015 г/кг маси тіла. Добова доза для дорослих — 0,75 г (за 3 прийоми по 0,25 г після їжі).

Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті і проникає у всі тканини і рідини організму, в порожни- ни та інкапсульовані утворення.

Протипоказання: підвищена чутливість до препарату, вагітнісь, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої киш- ки, виразковий коліт, цироз печінки та інші захворювання пе- чінки у фазі загострення, вік до 14 років.

Побічні дії: диспептичні розлади, порушення з боку централь- ної і периферичної нервової системи, порушення функцій печін- ки, ендокринні розлади, алергічні реакції.

Протіонамід (синоніми: тревентикс, ТН 1321 та ін.). Гомо- лог (похідний) етіонаміду.

За туберкулостатичною активністю він дещо перевершує етіонамід. Препарат краще сприймається хворими. Випускаєть- ся в таблетках, покритих оболонкою, що не розчиняється в шлунку.

Препарат приймають усередину після їжі, добова доза для дорослих 0,75 г (3 рази по 0,25 г). При великій масі тіла і доб- рому сприйманні дозу можна збільшити до 1,0 г. Особам вис- наженим і старшим 60 років дозу препарату зменшують до 0,25 г 2 рази на день.

Показання і протипоказання такі ж, як і для етіонаміду.

Парааміносаліцилова кислота (синоніми: ПАСК натрію, те-

бацин, амінокс). Застосовується в клініці з 40-х років. Випускається в порошку, гранулах і таблетках по 0,5 г, а

також у вигляді 3%-го розчину у флаконах по 250–500 мл із стабілізатором ронгалітом. Препарат пригнічує ріст МБТ, ак- тивний по відношенню до M. tuberculosis, не діє на інші міко- бактерії. Призначається з розрахунку 0,15–0,2 г/кг маси тіла. Добова доза 9,0–12,0 г. Бажаний одноразовий прийом, оскіль- ки при цьому триваліше зберігається в крові активна фракція препарату. При внутрішньовенному уведенні концентрація вільної активної фракції ще більш підвищена, оскільки препа- рат у меншій мірі піддається ацетилюванню (інактивації) у печінці.

239

Прийом препарату протипоказаний при захворюваннях пе- чінки, нирок, амілоїдозі, виразковій хворобі шлунка і дванад- цятипалої кишки, гастритах і колітах, декомпенсації серцево- судинної діяльності, при гіпофункції щитоподібної залози.

Побічні реакції: нудота, блювання, діарея, біль у животі, можливі алергічні прояви, гіпотиреоз.

Тіоацетазон (синоніми: тібон, тіосемікарбазон, тібіон та ін.). Діє на МБТ і збудника лепри. На фагоцитовані МБТ впливає слабко. Не діє на інші мікроорганізми.

Випускається в таблетках по 0,025 г. Лікування варто призначати з малих доз по 0,01 г 2 рази на добу, поступово підвищуючи дозу до 0,05 г 2–3 рази на добу. Препарат чи- нить виражену клінічну дію при позалегеневих формах туберкульозу.

Препарат протипоказаний при захворюваннях печінки, ни- рок, кровотворних органів і цукровому діабеті. Часто спричи- нює запаморочення, безсоння, диспепсичні явища, алергічні ре- акції, ураження печінки, нирок, кровотворної системи.

Солютизон — розчинна сіль тіоацетазону. Комплексні препарати:

Коксайд-130 (0,45 г рифампіцину (R) і 0,3 г ізоніазиду (Н)).

Римактазид (0,15 R + 0,3 Н або 0,3 R + 0,15 Н). Римактазид+Z (0,15 R + 0,1 Н + 0,5 піразинаміду (Z)). Р-цинекс Z (0,45 R + 0,3 Н + 0,75 Z).

Рифатер (0,12 R + 0,05 Н + 0,3 Z).

Комбіновані препарати Транснаціональної фармацевтичної компанії Wyeth-Lederze: MYRIN-P (0,12 R + 0,06 H + 0,225 E + 0,3 Z), MYRIN (0,15 R + 0,075 H + 0,3 E).

Призначення комплексних препаратів особливо зручне при лікуванні хворих поза стаціонаром (в амбулаторних умовах), тому що полегшується медичний нагляд за прийомом проти- туберкульозних препаратів.

За наявністю або відсутністю бактерицидної дії на МБТ протитуберкульозні препарати поділяються на переважно бак- терицидної дії (ізоніазид, рифампіцин, рифабутин, стрептомі- цин, піразинамід) й бактеріостатичної дії (всі інші).

Для ефективного лікування найбільш істотні бактерицидно діючі препарати (рифампіцин, ізоніазид, рифабутин), яким вла- стива здатність швидко знищувати значну кількість МБТ, що активно розмножуються. Надалі, на фоні зменшення бактері- альної популяції, призначення цих препаратів дозволяє домог-

240

тися ефекту, що стерилізує, тобто пригнічує МБТ з повільним розмноженням.

У фтизіатрії специфічно діючі лікарські препарати застосо- вуються протягом тривалого часу і можуть викликати побічні реакції, що значно знижує їх терапевтичну цінність.

Протитуберкульозним препаратам властиві різноманітні побічні дії. Так, диспепсичні явища спричинюють етіонамід, протіонамід, етамбутол, ПАСК, рифампіцин; гепатотоксичні — ізоніазид, рифампіцин, піразинамід; неврологічні — циклосерин; алергічні — стрептоміцин, канаміцин; нефротоксичні, вестибу- лярні, ототоксичні — стрептоміцин, канаміцин, капреоміцин, флориміцин та ін. Однак, в цілому, переносимість кожного про- титуберкульозного препарату цілком задовільна.

Клінічні прояви ускладнень, що розвиваються при хіміоте- рапії хворих на туберкульоз, різноманітні, у зв’язку з чим за- пропоновано кілька класифікацій. Однак більшість фтизіатрів дотримуються клінічної класифікації побічних реакцій при ан- тибактеріальній терапії туберкульозу, яка запропонована І. С. Сергеєвим і співавт. (1970), відповідно до якої розрізняють 4 групи ускладнень: токсичні, алергічні, токсико-алергічні і дис- бактеріоз.

Сьогодні весь період лікування активного туберкульозного процесу у легенях у зв’язку з різним станом бактеріальної по- пуляції прийнято поділяти на 2 етапи. Для першого етапу ліку- вання характерне проведення інтенсивної насиченої хіміотерапії з метою кількісного зменшення бактеріальної популяції і час- ткової стерилізації уражень. Для другого етапу лікування ха- рактерний вплив на бактеріальну популяцію, яка залишилася, що здебільшого знаходиться внутрішньоклітинно у вигляді пер- систуючих форм МБТ, попередження розмноження МБТ, що залишилися, повна стерилізація залишкових уражень.

Перший етап повністю проводиться в лікарняних умовах, другий етап здійснюється в амбулаторних і (або) санаторних умовах, або в денному стаціонарі.

Середні разові і добові дози протитуберкульозних препаратів для дорослих подані в таблиці 2.

Сьогодні для хворих з різними формами туберкульозу роз- роблені стандартні схеми хіміотерапії і визначені терміни різних її етапів. Однак це не заперечує індивідуалізації ліку- вання.

241

Для записів схем лікування використовується абревіатура, складена з початкових букв латинських назв конкретних пре- паратів. Цифри, що їм передують, показують тривалість (у мі- сяцях) лікування. Цифри після літерного позначення препара- ту свідчать про кратність уведення цих препаратів протягом тижня. При щоденному прийомі ліків жодних цифр після літер- ного позначення препарату не ставиться. Наприклад, запис 3HRZES означає щоденне уведення ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу і стрептоміцину протягом 3 міс (12 тиж), а 5H3R3E3 — прийом ізоніазиду, рифампіцину і етам- бутолу 3 рази на тиждень.

Нами подаються конкретні схеми лікування дорослих і дітей різних категорій, рекомендовані ВООЗ у 1993 р.

До I категорії належать хворі з вперше виявленим легене- вим туберкульозом (нові випадки) з позитивними результата- ми дослідження мазків на МБТ і щойно виявлені хворі з важ- кими формами туберкульозу (легеневої і позалегеневої локалі- зації).

242

Таблиця 3. Рекомендовані схеми лікування дорослих, що належать до I категорії

Примітки: *якщо ізоніазид+рифампіцин призначаються для щоденного прийому, на II етапі їх дози такі ж, як і на I; ** етамбутол слід призначати замість тіоацетазону хворим з підтвердженою або підозрюваною ВІЛ-інфек- цією; *** для хворих старших 50 років доза стрептоміцину становить 750 мг

243

Сьогодні для цієї категорії хворих успішно використовуєть- ся поліхіміотерапія з 4–5 препаратів. Найчастіше застосовуєть- ся комбінація HRZSE, іноді із застосуванням етіонаміду або протіонаміду (табл. 3, 4). Тривалість такої хіміотерапії 2 міс, після чого кількість препаратів знижують до 2, весь курс ліку- вання — не менше 6 міс.

Тривалість усього курсу хіміотерапії визначається ознаками зникання активності туберкульозного процесу і характером за- лишкових змін. Після припинення бактеріовиділення, закриття порожнин розпаду, розсмоктування свіжих вогнищ та інфіль- тративних фокусів, а також зникання клінічних симптомів хіміо- терапія продовжується ще протягом 2 міс при малих залишко- вих змінах або 4 міс при значних. Ці 2–4-місячні курси лікуван- ня, на відміну від попередніх, проведених у стаціонарі, здійсню- ються в амбулаторних або амбулаторно-санаторних умовах.

До II категорії належать особи з рецидивом хвороби і хворі І категорії, в яких лікування не дало очікуваного ефекту (за- лишається позитивним мазок харкотиння на МБТ).

Термін лікування цієї категорії хворих близький до термінів лікування попередньої групи і перевищує їх в середньому на

1–1,5 міс (табл. 5).

До IІІ категорії належать хворі на легеневий туберкульоз із обмеженим ураженням паренхіми (без розпаду) і негативними мазками харкотіння на МБТ, а також хворі з позалегеневим туберкульозом, що не належать до І категорії.

Терміни лікування цієї категорії хворих залежать від швид- кості регресії виявлених змін, характеру залишкових явищ, за- стосовуваних режимів лікування і коливаються від 4 до 6 міс

устаціонарі й 2–3 міс в амбулаторних умовах (табл. 6, 7). До IV категорії належать хворі на хронічний туберкульоз.

Основний принцип лікування цієї категорії хворих полягає в індивідуальному підборі й поєднаному застосуванні препаратів. Найефективніший режим лікування таких хворих —поліхіміо- терапія з 4–6 протитуберкульозних препаратів. Препарати мо- жуть застосовуватися щодня або інтермітуюче, або ж поєдну- вати щоденний прийом однієї частини препаратів й інтерміту- ючий — іншої.

Частіше застосовують поєднання 4 препаратів: рифампіцин, етамбутол, етіонамід, канаміцин; ізоніазид, етамбутол, етіо- намід, канаміцин або ізоніазид, етіонамід, піразинамід, офлок- сацин. Застосовувані поєднання 6 препаратів: етамбутол (щод-

245

Таблиця 6. Рекомендовані схеми лікування для дорослих ІІІ категорії

Примітки: * ізоніазид+рифампіцин і піразинамід можна давати 3 рази на тиждень на I етапі; ** якщо ізоніазид- +рифампіцин призначаються для щоденного прийому на II етапі, їх дози такі ж, як і на I; *** етамбутол слід при- значати замість тіоацетазону хворим з підтвердженою або підозрюваною ВІЛ-інфекцією. При недостатності ресурсів і негативному результаті дослідження мазка на початку 5-го місяця терапії протягом останніх 4 міс хворим можна давати лише ізоніазид

247