Tuberkulioz_Pidruchnik_Za_red_O_K_Asmolova

Рис.11. Рентгенограма органів грудної клітки.

Інфільтративний туберкульоз лівої легені (перисцисурит)

рами. Такі інфільтрати рідше, ніж хмароподібні, закінчуються розпадом легеневої тканини. Якщо інфільтрат розташований за ходом міжчасткової щілини, то його називають туберкульоз- ним перисцисуритом. На рентгенограмі при лобарному ура- женні можна побачити інтенсивне негомогенне затемнення, що займає всю частку. Ділянки просвітлення на фоні затемнення, що вказують на розпад легені, мають неправильну форму. Ло- булярний інфільтрат характеризується негомогенною тінню, що являє собою злиті в один або кілька конгломератів великі

139

Рис. 12. Томограма органів грудної клітки (8 см).

Інфільтративний туберкульоз правої легені, фаза розпаду і об- сіменіння (туберкульозний лобіт)

і дрібні вогнища. В центрі деяких конгломератів виявляється розпад.

Перебіг і наслідки інфільтративного туберкульозу залежать від виду інфільтрату, вірулентності і масивності туберкульоз- ної інфекції, природної резистентності макроорганізму, набу- того імунітету і супровідних захворювань.

140

Можна виділити два основних варіанти інфільтративного туберкульозу легень.

1.Інволютивний, сприятливий перебіг, що має місце в умо- вах раціонального лікування. Для нього характерне поступо- ве зниження клінічних проявів захворювання, більш раннє зник- нення легеневих симптомів, симптомів інтоксикації, припинен- ня бактеріовиділення протягом, як правило, 3 міс, розсмокту- вання запальних змін і закриття деструкції, якщо вона встиг- ла сформуватися.

2.Прогресуючий перебіг. Характеризується утворенням де- струкції, котра утворюється дуже швидко. При цьому звертає на себе увагу дисоціація між клінічними проявами захворюван- ня і динамікою морфологічних змін у легенях. Підвищення тем- ператури характерне для початку інфільтративного туберку- льозу, через 10–15 дн після початку захворювання вона посту- пово знижується. До цього часу знижується вираженість леге- невих симптомів або вони зникають зовсім (кашель, виділення харкотиння, хрипи). Це поліпшення стану хворого В. А. Равич- Щербо назвав удаваним видужанням, тому що в хворого в цей час формується деструкція. За відсутності лікування через де- який час у хворих знову з’являються симптоми інтоксикації. Поліпшення стану хворого закономірно змінюється черговим погіршанням, а весь цей хвилеподібний процес супроводжуєть- ся формуванням порожнини і продовженням бактеріовиділен- ня.

Слід зазначити особливості перебігу перисцисуриту. При цій формі інфільтративного туберкульозу привертає увагу більш тривала сталість рентгенологічної картини, порівняно рідка схильність до дисемінації.

Наслідки інфільтративного туберкульозу в більшості ви- падків сприятливі, вони багато в чому визначаються як своє- часністю виявлення хворих, так і ефективністю застосовано- го лікування. У сприятливих випадках інфільтративні зміни можуть повністю розсмоктатися без видимих залишкових змін. Частіше ж на місці інфільтрату залишаються вогнищеві й фіброзні зміни різного ступеня вираженості залежно від типу інфільтрату. У деяких хворих (при високій вірулентності МБТ

йвисокій опірності макроорганізму) формується туберкульо- ма. Цей варіант інволюції, так само як формування вираже- них метатуберкульозних змін у вигляді цирозу частки або сег- мента, не може вважатися сприятливим наслідком.

141

При несвоєчасному виявленні, неправильному чи неефектив- ному лікуванні можливе прогресування процесу. Воно йде або вбік перетворення в казеозну пневмонію, або розпаду й утво- рення каверни. Утворення каверни — новий етап захворюван- ня, з яким пов’язане, насамперед, бронхогенне поширення про- цесу. Як наслідок, може сформуватися фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Найчастіше інфільтративний туберкульоз доводиться дифе- ренціювати з пневмоніями, раком, ехінококом і абсцесом легень.

КАЗЕОЗНА ПНЕВМОНІЯ

Казеозна пневмонія — це туберкульозна пневмонія з пере- важно ексудативно-альтеративною тканинною реакцією, що характеризується гострим прогресуючим перебігом, раннім розпадом з формуванням пневмоніогенних каверн.

Це найважча форма інфільтративного туберкульозу. Ос- таннім часом вона все частіше почала зустрічатися і в 1993 р. внесена до Міжнародної статистичної класифікації хвороб (МСКХ) Х перегляду, рекомендованої ВООЗ, а в Україні вона введена до класифікації з 1996 р.

Для казеозної пневмонії характерна перевага казеозних змін над перифокальним запаленням. При цьому спостерігається ацинозна лобулярна або лобарна пневмонія. В альвеоли випо- тіває багатий білком ексудат, переповнений фагоцитами, лей- коцитами і фібрином. Такий самий процес відбувається в брон- хіолах. Ділянки легені, що містять ексудат, піддаються швид- кому казеозному некрозу. В патогенезі поширеного казеозно- го некрозу легеневої тканини основну роль відіграє виражена імунна недостатність, яка характеризується глибокими струк- турно-метаболічними змінами й апоптозом імунокомпетентних клітин, особливо клітин мононуклеарної фагоцитарної систе- ми. Такі клітини в зоні специфічного запалення не витримують надмірного мікробного навантаження. Вони функціонально малоактивні і нежиттєздатні, тому швидко і у великій кількості руйнуються. Їх цитоліз призводить до виділення ферментів лізо- сом, інтерлейкінів, фактора некрозу пухлини, простагландинів, активаторів фібринолізу та інших медіаторів запалення, які сприяють швидкому розвитку казеозно-некротичних змін, тим самим створюючи умови для бурхливого і масивного розмно- ження МБТ.

142

При патоморфологічних дослідженнях хворих, які померли від казеозної пневмонії, в легенях визначаються множинні вог- нища казеозного некрозу, що зливаються одне з одним. При цьому специфічна клітинна реакція макрофагів і лімфоцитів дуже слабка з відносним переважанням нейтрофілів. Це відрізняє казеозну пневмонію від гостро перебігаючого інфільтративного туберкульозу, де ексудативна перифокаль- на реакція є домінуючим компонентом специфічного запален- ня. Поряд з цим спостерігається системне ураження мікроцир- куляторного русла продуктивного характеру з боку кровонос- ної та лімфатичної систем легень, а також тромбогеморагічні зміни, які призводять до ішемії і швидкого некрозу уражених ділянок легень.

Казеозна пневмонія може виникати при будь-якій формі ту- беркульозу в осіб зі зниженим імунним захистом. Так, наприк- лад, ацинозна казеозна пневмонія зустрічається при дисеміно- ваному туберкульозі або як аспіраційна пневмонія при леге- невій кровотечі, часткова казеозна пневмонія може бути уск- ладненням фіброзно-кавернозного туберкульозу. Нарешті, вар- то врахувати можливість виникнення ацинозно-казеозної пнев- монії при прориві в бронх казеозних мас із лімфатичних вузлів кореня легені при первинному туберкульозі. Прогресування туберкульозного процесу і перехід його в казеозну пневмонію супроводжується різким погіршанням стану хворого, підвищен- ням температури тіла до високих показників, появою кашлю з великою кількістю харкотиння, масивним бактеріовиділен- ням, легенево-серцевою недостатністю.

Казеозна пневмонія має гострий перебіг, подібна до пнев- монії, черевного тифу, малярії, сепсису. У перші години зах- ворювання з’являється висока температура, рясний піт, що роз- морює хворого. Хворі скаржаться на задишку, біль у грудях, сильний кашель з великою кількістю харкотиння. При об’єктив- ному дослідженні виявляють симптоми дихальної недостат- ності, ціаноз губ, акроціаноз. Над ураженою часткою перку- торний звук різко приглушений, вислуховують множинні звучні дрібно- і середньопухирчасті вологі хрипи. Бактеріови- ділення буває масивним. Зміни в гемограмі значніші, ніж при інших формах, може спостерігатися патологічна зернистість нейтрофілів. Казеозна пневмонія часто супроводжується нега- тивною анергією. На рентгенограмі відзначається інтенсивне затемнення з ділянками просвітлення, що вказують на розпад

143

а

Рис. 13. Казеозна пневмонія: а) томограма органів грудної клітки (6 см) хворого Б.; б) топо- грама і комп’ютерні томограми

хворої Д.

144

б

легені (рис. 13). Надалі невеликі порожнини можуть зливати- ся, утворюючи гігантські каверни.

Діагноз казеозної пневмонії тяжкий, особливо в перші дні. Звичайно діагноз встановлюється тоді, коли настає швидке розрідження казеозних мас, що утворилися, і відбувається фор- мування гігантської порожнини або множинних каверн невели- ких розмірів. У цьому випадку діагноз підтверджується як ди- намікою процесу, так і появою масивного бактеріовиділення.

Поширені казеозно-деструктивні ураження легень і тяжкі клінічні прояви захворювання при надходженні хворих до про- титуберкульозного стаціонару значною мірою пов’язані з пізньою діагностикою казеозної пневмонії на етапах стаціонар- ного лікування в загальній медичній мережі. Основною причи- ною пізньої діагностики казеозної пневмонії у терапевтичних стаціонарах є відсутність обов’язкового діагностичного дослі- дження харкотиння на МБТ.

У доантибактеріальний період казеозна пневмонія, як пра- вило, закінчувалася летально внаслідок тяжкої інтоксикації

145

(швидкоплинна сухота). З появою протитуберкульозних пре- паратів за умови вчасно розпочатої специфічної терапії став можливим відносно сприятливий наслідок захворювання.

ТУБЕРКУЛЬОМА ЛЕГЕНЬ

Туберкульома легень — форма туберкульозу, при якій у легенях знаходяться інкапсульовані фокуси з перевагою казе- озу, розміром понад 1 см у діаметрі. Патогенез туберкульом різноманітний і складний. Вони можуть виникати з інфільтра- тивного туберкульозу внаслідок інкапсулювання їх централь- ного казеозно-пневмонічного фокусу. Нерідко туберкульома являє собою заповнену казеозними масами каверну, позбавле- ну дренажу (псевдотуберкульома). Туберкульоми можуть ви- никати з великих вогнищ. Для виникнення туберкульом має значення відносно висока опірність організму, що виражаєть- ся у швидкому відмежуванні патологічного процесу в легенях від здорових тканин шляхом утворення фіброзної капсули.

Складність патогенезу зумовлює і різноманітність морфо- логічних типів туберкульом. Виділяють 5 типів туберкульом: гомогенна, шарувата, конгломератна, інфільтративно-пневмо- нічна, псевдотуберкульома.

Гомогенна — продукт інволюції інфільтративної форми ту- беркульозу, коли розсмоктується перифокальне запалення і навколо фокуса, що складається з казеозного некрозу і грану- ляційної тканини, утворюється капсула.

Інфільтративно-пневмонічний тип — продукт інволюції ту- беркульозного інфільтрату і являє собою округлий фокус спе- цифічної пневмонії з обмеженими ділянками казеозу і схильні- стю до продуктивної реакції.

Утворення конгломератної туберкульоми відбувається шля- хом злиття кількох вогнищ і (або) туберкульом.

Шарувата туберкульома утворюється внаслідок загострен- ня старих туберкульозних вогнищ і поетапного досягнення ними розмірів туберкульоми або внаслідок одноразового або багаторазового загострення гомогенної туберкульоми з на- ступною стабілізацією процесу.

Розрізняють туберкульоми дрібні (діаметром до 2 см , се- редні (2–4 см) і великі (понад 4 см).

146

Туберкульоми містять у собі структури альвеолярних пере- тинок, представлених колагеновими, еластичними, аргірофіль- ними волокнами строми легень і казеозний некроз. Бронхіальні і судинні структури в туберкульомі відсутні. Капсула її вас- куляризована, дренуючий бронх, як правило, облітерований, а оточуюча легенева тканина склерозована.

Виділено 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: про- гресуючий, стабільний і регресуючий. При прогресуванні ту- беркульоми спостерігаються переважно ексудативно-некро- тичні реакції з частим утворенням порожнин внаслідок роз- плавлювання казеозного некрозу і відторгнення його через дренуючий бронх, інфільтрація капсули, перифокальне запа- лення, вогнищева дисемінація, лімфангіт і специфічний ен- добронхіт. Стабільний перебіг характеризується відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження за хворим або рідкими загостреннями без ознак прогресування туберкульо- ми. Регресуючий перебіг характеризується повільним змен- шенням туберкульоми з подальшим утворенням на її місці вогнища або групи вогнищ, індураційного поля або поєднан- ня цих змін.

Порожнинні зміни в туберкульомах частіше визначаються ексцентрично, поблизу отвору дренуючого бронха, мають не- правильну форму у вигляді серпоподібних або бухтоподібних ділянок просвітлень.

Формування туберкульом нерідко відбувається без клі- нічних проявів, вони виявляються в таких випадках при профі- лактичних оглядах. У частини хворих спостерігають слабко- виражені симптоми інтоксикації у вигляді нездужання, по- гіршання апетиту, субфебрильної температури, іноді болю у грудній клітці, кровохаркання.

Фізикальні методи дослідження майже не виявляють пато- логії, якщо туберкульома невелика й у ній немає розпаду. МБТ у харкотинні і промивних водах бронхів у цих випадках зна- ходять рідко. Характерна ознака — гіперергічний характер ту- беркулінових проб.

Прогресування процесу й утворення деструкції в туберку- льомі супроводжується вираженими ознаками захворювання. З’являється кашель з харкотинням, в якому виявляють МБТ, можливе кровохаркання. Над туберкульомою визначається вкорочення перкуторного звуку, зміна дихання і вологі хрипи. У гемограмі — незначне зрушення лейкоцитарної формули

147

вліво, прискорення ШОЕ. У хворих з туберкульомою нерідко спостерігається специфічний ендобронхіт.

Рентгенологічно у більшості випадків виявляються ізольо- вані, з чіткими контурами фокуси діаметром понад 1 см (рис. 14). Локалізуються переважно у I, II, VI сегментах легень, роз- ташовані кортикально, поблизу міжчасточкових і міжсегмен-

Рис. 14. Туберкульома:

а) томограма лівої легені (10 см) хворого Х.; б) топограма і комп’ю- терні томограми хворого С.

148