Патогенетические принципы лечения печеночной энцефалопатии

Важнейшие патогенетические механизмы печеночной энцефалопатии	Пути и принципы коррекции
Гипераммониемия	Прием неабсорбируемого дисахарида – лактулозы. Механизм действия: подавление образования аммиака в кишечнике; стимуляция его выхода из крови в кишечник; Малобелковая диета – уменьшение возможности образования аммиака; Применение антибиотиков, плохо абсорбирующихся из кишечника (неомицина и др.) – гибель бактерий, продуцирующих аммиак; Борьба с обстипацией – стимуляция пассажа аммиака по кишечнику; Прием L-орнитина L-аспартата – стимуляция образования мочевины из аммиака.
«Эксайтотоксич-ность»	Использование антагонистов протеинкиназы С и антагонистов NMDA-рецепторов нейронов.
Действие ложных нейротрансмиттеров	Диета с высоким содержанием разветвленных аминокислот (изолейцина, лейцина, валина) и с ограничением содержания ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина) – уменьшение продукции «ложных» нейромедиаторов.
Повышенное образование и действие эндогенных бензодиазепинов	Применение белков-игибиторов, связывающих бензодиазепины, и антагонистов ГАМК-ергических рецепторов.
Портосистемное шунтирование крови	Создание трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта; трансплантация печени
Печеночно-клеточная недостаточность в результате массивного некроза печени	Трансплантация печени.

Патогенез портальной гипертензии и ее осложнений

Портальная гипертензия представляет собой стойкое повышение кровяного давления в системе воротной вены свыше 12 мм рт. ст. Воротная вена собирает венозную кровь от непарных органов брюшной полости и образуется после слияния верхней мезентериальной вены и селезеночной вены. Назначение воротной вены состоит в доставке крови от органов брюшной полости в печень для обезвреживания. В физиологических условиях давление в системе воротной вены составляет 5-10 мм ртутного столба (мм Hg).

Видоизменив формулу закона Ома, получим, что давление внутри сосуда (P) прямо пропорционально кровотоку в нем (F) и сопротивлению кровотоку (R): P=FR. Следовательно, портальная гипертензия возникает либо при увеличении кровенаполнения системы v. porta, либо при повышении сосудистого сопротивления, либо при сочетании этих причин.

В соответствии с законом Пуазейля, даже незначительное уменьшение радиуса кровеносного сосуда приводит к выраженному увеличению сосудистого периферического сопротивления. Такая ситуация имеет место при циррозе печени, когда повышение сопротивления кровеносных сосудов печени вызвано не только нарушением ее архитектоники, но и сокращением миофибробластов, активацией звездчатых клеток и сокращением гладкомышечных клеток печеночных вен. Увеличение сопротивления в системе портальной вены наблюдается также под влиянием эндотелина-1, -адреномиметиков и ангиотензина –II.

Рост кровотока в системе воротной вены может быть вызван увеличением кровенаполнения артериальных сосудов органов брюшной полости. Это наблюдается при резком повышении высвобождения в кровь эндогенных вазодилататоров.

В зависимости от причины, вызвавшей портальную гипертензию, различают следующие ее виды:

• прегепатическая;

• интрагепатическая;

• постгепатическая.

Прегепатическая портальная гипертензия развивается при следующих формах патологии: тромбозе портальной вены, тромбозе селезеночной вены, врожденной атрезии или стенозе портальной вены, cдавлении v. porta извне (опухолями, рубцовой тканью), а также при наличии артериовенозных фистул в брюшной полости. Все эти причины, за исключением последней, приводят к увеличению сопротивления кровотоку в системе воротной вены.

Интрагепатическая портальная гипертензия может быть обусловлена ростом сопротивления кровотоку как на пресинусоидальном уровне, так и на синусоидальном и постсинусоидальном уровнях. Так, интрагепатическая пресинусоидальная портальная гипертензия развивается:

• на ранних стадиях первичного билиарного цирроза печени и идиопатической портальной гипертензии;

• при узловой регенераторной гиперплазии печени, когда узлы регенерации сдавливают венулы портальной системы;

• при миелопролиферативных заболеваниях и метастазах злокачественных опухолей в печень;

• при поликистозе печени;

• при гранулематозных заболеваниях печени (саркоидозе, туберкулезе);

• при шистосомозе. Это повсеместно распространенное паразитарное заболевание является одной из самых частых причин портальной гипертензии. Яйца шистосом, мигрирующие из кишечных вен, попадают в систему воротной вены и вызывают гранулематозное воспаление печени.

Интрагепатическая, преимущественно синусоидальная и/или постсинусоидальная портальная гипертензия имеет место при следующих формах патологии:

• циррозе печени;

• остром алкогольном гепатите;

• остром и острейшем гепатитах;

• развернутых стадиях первичного билиарного цирроза и идиопатической портальной гипертензии;

• веноокклюзионных заболевания печени;

• передозировке витамина А. Если витамин А в течение нескольких месяцев принимается в дозах, в 3 и более раз превышающих рекомендуемые, развивается перицеллюлярный фиброз печени, который может осложниться портальной гипертензией.

К развитию постгепатической портальной гипертензии приводят: обструкция нижней полой вены, правожелудочковая сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, трикуспидальная регургитация, синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), наличие фистул между воротной веной и печеночной артерией, а также увеличение кровотока в системе воротной вены.

При портальной гипертензии развиваются ее осложнения:

1. Активируются портокавальные анастомозы. Они располагаются в подслизистом слое нижней трети пищевода и верхней части желудка (анастомоз между портальной веной и коронарной веной желудка); подкожно в околопупочной области селезенки (между диафрагмой и брюшной стенкой живота), а также в подслизистом слое прямой кишки. Наиболее опасно варикозное расширение вен пищевода, которое часто сопровождается пищеводным кровотечением. В 30-50% случаев кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода приводит к смертельному исходу из-за острой массивной кровопотери на фоне гипокоагуляции, как правило, сопровождающей тяжелые заболевания печени. Расширение околопупочных подкожных вен внешне проявляется как характерное усиление венозного рисунка – «caput medusae» (голова медузы).

2. Развивается спленомегалия, осложняющаяся синдромом гиперспленизма. Важнейшим проявлением гиперспленизма является уменьшение содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в единице объема периферической крови. Это происходит из-за повышенного разрушения форменных элементов крови активированными мононуклеарными фагоцитами. Кроме того, из-за венозной гиперемии сосудов селезенки может развиться их тромбоз.

3. Часто появляется асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости. По своему характеру асцитическая жидкость при портальной гипертензии является транссудатом. Патогенетические механизмы асцита при портальной гипертензии многочисленные:

• в соответствии с механизмами транскапиллярного обмена Старлинга, поышение давления в системе воротной вены приводит к увеличению гидростатического давления в просвете этих кровеносных сосудов и увеличению фильтрации жидкой части крови через хорошо пронициамый эндотелиальный слой синусоидов в пространство Диссе. Оттуда транссудат быстро проникает в лимфатические капилляры, и в том случае, если процесс образования лимфы начинает превышать ее способность поступать в лимфатическую цистерну и грудной проток, происходит экстравазация жидкости в брюшную полость. При лапароскопии при этом наблюдается «плачущая печень».

• Происходят задержка Na⁺, нарушение экскреции воды и увеличение объема циркулирующей крови. В настоящее время существует три теории, пытающихся объяснить механизмы активации РААС при портальной гипертензии. В соответствии с теорией «малого наполнения сосудистого русла», скопление жидкости в брюшной полости вызывает уменьшение эффективного внутрисосудистого объема крови с последующей активацией РААС. Однако в некоторых случаях при портальной гипертензии и асците ОЦК бывает увеличен. Теория «избыточного кровотока» объясняет механизм формирования асцита тем, что при увеличении давления в системе воротной вены снижается чувствительность механорецепторов печени. Это приводит к задержке Na⁺ и воды в организме с последующим увеличением транссудации жидкости в брюшную полость. Теория «периферической артериальной вазодилатации» полагает, что в основе активации РААС лежит снижение кровенаполнение сосудистого русла, вызванное расширением артериальных сосудов брюшной полости в результате повышения локальной продукции оксида азота и глюкагона. При этом активируется не только РААС, но и симпатическая нервная система, а также увеличивается секреция в кровь АДГ. В результате возрастает объем циркулирующей крови и усиливается транссудация жидкости в брюшную полость.

• Гипоальбуминемия, наблюдающаяся при заболеваниях печени, способствует прогрессированию асцита из-за снижения внутрисосудистого онкотического давления.

4. Портальная гипертензия часто осложняется спонтанным бактериальным перитонитом. Основными микроорганизмами, вызывающими это опасное для жизни осложнение, являются Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella и другие грам-отрицательные бактерии. Они проникают в брюшную полость гематогенным и лимфогенным путями, а также через стенку кишечника. Спонтанный бактериальный перитонит развивается преимущественно у тех пациентов, содержание белка у которых в асцитической жидкости очень невысоко, а значит, низка и ее опсонизирующая активность.

5. К серьезным осложнениям портальной гипертензии относится гепаторенальный синдром и портосистемная энцефалопатия (см. выше).

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) характеризуется образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках. Если конкременты обнаруживаются в желчном пузыре, говорят о холелитиазе, если общем желчном протоке – о холедохолитазе. В зависимости от преобладающего состава желчных камней, они могут быть пигментными, холестириновыми и смешанными.

Пигментные камни бывают черными и коричневыми. Основным компонентом этих камней является билирубинат кальция. Черные камни чаще всего встречаются при гемолизе эритроцитов и заболеваниях печени. Основной механизм их образования – увеличение концентрации неконъюгированного билирубина в желчи, и осаждение его вместе с ионами Ca⁺ на муциноподобных гликопротеинах желчи. Коричневые пигментные камни, как правило, образуются вне желчного пузыря и состоят из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, включений холестерина и кальциевых солей жирных кислот. Образование коричневых камней связано с бактериальными инфекциями желчевыводящих путей (вызванных чаще всего E. coli) и паразитарными заболеваниями (аскаридозом, клонорхозом). Существенная роль в механизмах камнеобразования в этом случае принадлежит застою желчи. Патогенез образования коричневых камней можно представить в виде следующей схемы:

1. Застой желчи  массивный рост бактериальной микрофлоры  образование бактериями больших количеств фосфолипазы А₂  расщепление фосфолипидов желчи до свободных жирных кислот;

2. Продукция E. coli и/или эпителиальными клетками желче-выводящих протоков -глюкуронидазы  деконъюгация билирубина диглюкуронида  образование в присутствии свободных жирных кислот и желчных кислот кальциевых солей билирубина;

3. Уменьшение содержания желчных кислот и фосфолипидов в составе желчи  повышение насыщения желчи холестерином  увеличение вязкости желчи («сладж», желчь в виде замазки)  осаждение холестерина, кальциевых солей билирубина и желчных кислот на молекулах муцина и компонентах цитоскелета слущивающихся эпителиоцитов желчевыводящих путей  образование коричневых пигментных камней.

По частоте встречаемости холестериновые камни занимают первое место среди всех конкрементов желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В физиологических условия холестерин секретируется гепатоцитами в желчь, где он и присутствует в виде смешанных липидных мицелл при оптимальном соотношении желчных кислот и лецитина. В том случае, если содержание холестерина в желчи возрастает и/или снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов, желчь становится перенасыщенной холестерином, и он выпадает в осадок в виде кристаллов. Образуются холестериновые камни, при этом в гепатоцитах снижается активность 7-гидроксилазы, превращающей холестерин в желчные кислоты. В результате формируется «порочный круг», способствующий дальнейшему образованию холестериновых камней. Обязательным условием для камнеобразования является наличие муциноподобных гликопротеинов и компонентов цитоскелета, которые являются «ядром» конкрементов.

Существует мнемоническое правило «5F» (англ.), определяющее факторы риска возникновения ЖКБ:

F – female (женщина);

F – forty (в возрасте старше 40 лет);

F – fertile (фертильная, имевшая несколько беременностей);

F – fat (страдающая ожирением);

F – flatulence (страдающая метеоризмом).

Действительно, в репродуктивном возрасте ЖКБ чаще страдают женщины – соотношение женщин-пациенток к мужчинам составляет приблизительно 2:1. Такая особенность объясняется влиянием эстрогенов на повышение секреции холестерина в желчь и снижение тонуса желчевыводящих путей, способствующее застою желчи. Часто первые проявления ЖКБ возникают после беременности, что также обусловлено повышением содержания холестерина в желчи и физиологическим холестазом. При ожирении гиперхолестеринемия приводит к увеличению выделения холестерина в желчь и повышению индекса насыщения желчи холестерином. Метеоризм сопровождается застоем желчи. Кроме того, факторами риска развития ЖКБ являются: наследственная предрасположенность, принадлежность к определенной этнической группе (чаще ЖКБ страдают женщины-чилийки и женщины северных народностей Европы), питание высококалорийной пищей со значительными количествами животных жиров, гиперхолестеринемия.

Смешанные камни образуются при выпадении в осадок кристаллов холестерина и при сопутствующих нарушениях обмена билирубина.

ЖКБ может вызвать развитие многочисленных осложнений, к которым относятся:

обтурационная (подпеченочная желтуха);

• воспаление желчевыводящих протоков – холангит;

• обструкция желчного пузыря  отек желчного пузыря  острый холецистит  гангрена или абсцесс желчного пузыря  перитонит;

• хронический калькулезный холецистит;

• острый панкреатит;

• водянка желчного пузыря (мукоцеле);

• опухоли желчного пузыря.