Клинические лабораторные тесты, используемые для дифференциальной диагностики заболеваний печени

Гепатоцеллюлярные заболевания	Холестатический синдром
Значительное Повышение активности: АлАТ, АсАТ, ЛДГ5, МДГ, ГлДГ В меньшей степени - повышение активности ЩФ, -ГТП, 5 ‘-НТ, ЛАП	Значительное Повышение активности: ЩФ, -ГТП, 5 ‘-НТ, ЛАП В меньшей степени - повышение активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ5, МДГ, ГлДГ

Патофизиологическая характеристика циррозов печени

Цирроз печени представляет собой конечную стадию развития хронических заболеваний печени, характеризующуюся избыточным накоплением в печени компонентов внеклеточного матрикса - коллагена, гликопротеинов, протеогликанов (т.е. фиброзом печеночной паренхимы) и нарушением нормальной архитектоники печени из-за появления очагов регенерации гепатоцитов. Этот термин впервые был использован Лаэннеком, а в переводе с греческого языка «scirrhus» означает «апельсин» или «красно-бурый». Именно такой выглядит поверхность при циррозе.

Этиология цирроза печени. Наиболее часто он развивается на фоне вирусного гепатита С, алкогольного поражения печени, их сочетания, а также гепатита В. Достаточно часто причину развития цирроза печени установить не удается, и в этом случае говорят о криптогенном циррозе. Кроме того, к циррозу печени могут приводить аутоиммунные гепатиты, аутоиммунные поражения внутрипеченочных желчевыводящих протоков (первичный билиарный цирроз), склерозирующий холангит, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит ₁-антитрипсина, гранулематозные заболевания, лекарственные поражения печени, сосудистые заболевания печени и др.

Патогенез цирроза печени можно представить в виде следующей схемы: действие патогена  поражение гепатоцитов  воспаление  активация звездчатых клеток печени (клеток Ито) паракринно действующими веществами (цитокинами и факторами роста), высвобождаемыми гепатоцитами, Купферовскими макрофагами и эндолиоцитами синусоидов  образование звездчатыми клетками волокон коллагена типов I, III, V, гликопротеинов и протеогликанов  отложение компонентов внеклеточного матрикса в пространствах между гепатоцитами и синусоидами (пространствах Диссе); приобретение звездчатыми клетками «сократительного» фенотипа  повышение гидростатического давления в портальной системе печени  шунтирование крови в печени  гипоксия гепатоцитов  усиление фиброза паренхимы печени, появление очагов регенерации гепатоцитов  увеличение выраженности портальной гипертензии  печеночная недостаточность, асцит, гепаторенальный синдром  развитие полиорганной недостаточности  гибель пациента.

Необходимо подробнее рассмотреть механизмы формирования портальной гипертензии при циррозе печени. Эти механизмы следующие:

1. отложение компонентов внеклеточного матрикса в пространствах Диссе;

2. сокращение звездчатых клеток и уменьшение просвета синусоидов;

3. повышение сопротивления в сосудах портальной системы в результате сдавления венул портальной системы узлами регенерации и в результате увеличения локального образования веществ с вазоконстрикторным действием, в частности, эндотелина-1;

4. увеличение наполнения системы портальной вены из-за снижения тонуса артериальных сосудов органов брюшной полости. Последнее обусловлено тем, что при циррозе печени увеличивается локальное образование в этих сосудах веществ с сосудорасширяющим действием – глюкагона, ВИП, субстанции Р, простациклина, ФНО- и оксида азота.

Существуют некоторые отличительные особенности патогенеза цирроза на фоне различных заболеваний печени. Так, при гемохроматозе цирроз печени является следствием повреждения гепатоцитов активными формами кислорода, т.е. – «окислительного» стресса из-за внутриклеточного накопления ионов редокс-активного железа. Сходный механизм повреждения гепатоцитов и цирроза печени имеет место при болезни Вильсона-Коновалова. Однако, помимо поражения гепатоцитов АФК вследствие накопления в этих клетках ионов меди, их повреждение также может быть обусловлено холестазом. Характерной чертой цирроза печени при болезни Вильсона-Коновалова является его раннее развитие, преимущественно в детском возрасте. Цирроз печени при дефиците ₁-антитрипсина часто сочетается с эмфиземой легких. Это аутосомно-рецессивная форма патологии, при которой в плазме крови снижается содержание протеинов, ингибирующих активность трипсина. Цирроз печени является также следствием и холестаза, наблюдаемого при дефиците ₁-антитрипсина. При этом заболевании велик риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Первичный билиарный цирроз печени – заключительный этап хронического аутоиммунного поражения клеток желчевыводящих протоков. Эта форма патологии чаще развивается у женщин 30-65 летнего возраста, как правило, имеющих различные аутоиммунные заболевания. В сыворотке крови таких пациентов имеются аутоантитела против многих компонентов клеток (митохондрий, ядер, рецепторов, рибонуклепротеинов и др.). Комплексы антиген-антитело могут повреждать эпителиоциты желчных капилляров и активировать систему комплемента. Повреждение эпителиоцитов также вызывают CD4⁺-лимфоциты. В результате развивается хронический деструктивный холангит с ярко выраженными проявлениями холестатического синдрома, и особенно – мучительным кожным зудом.

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность – патологическое состояние, возникающее вследствие первичного и вторичного нарушения функций печени и характеризующееся расстройствами белкового, жирового и углеводного обменов, детоксикационной функции печени и развитием энцефалопатии.

По этиологии различают печеночно-клеточную недостаточность, развивающуюся в результате массивной гибели гепатоцитов (при вирусных гепатитах, интоксикациях гепатотропными ядами, лекарственных поражениях печени и др.) и портосистемную печеночную недостаточность. Последняя встречается при циррозах печени, когда из-за нарушения архитектоники печени кровь из воротной вены шунтируется, т.е. сбрасывается в печеночные вены без детоксикации. По скорости развития печеночная недостаточность может быть острейшей (фульминантной), острой, подострой и хронической.