Осложнения синдрома апноэ/гипопноэ во время сна

Этот синдром ассоциируется с возникновением целого ряда системных осложнений:

1. Развивается или прогрессирует правожелудочковая сердечная недостаточность. Механизмы: при апноэ/гипопноэ снижается величина давления в плевральной полости и вследствие гипоксемии возрастает постнагрузка на правый желудочек.

2. Ускоряется развитие и прогрессирование атеросклероза и его осложнений. Это объясняется сочетанием многих факторов:

(а) прогрессированием дисфункции эндотелия, характеризующейся усилением продукции вазоконстрикторов эндотелиоцитарного происхождения на фоне уменьшения синтеза и/или нарушения действия вазодилататоров; увеличением образования молекул клеточной адгезии и уменьшением атромбогенных свойств эндотелиоцитов;

(б) дневной активацией симпатоадреналовой системы, приводящей к увеличению потребности миокарда в кислороде из-за тахикардии и системной вазоконстрикции;

(в) развитием «окислительного» и «нитрозилирующего» стресса и низкоуровневого воспаления;

(г) повышением склонности крови к тромбообразованию.

3. При гипоксемии и гиперкапнии повышается тоническое влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел. Это приводит к появлению синусовой брадикардии. При нарушении функциональной активности пейсмекеров синусового узла активация блуждающего нерва может вызвать появление очагов эктопического автоматизма. Клинически это может проявляться в виде различных тахиаритмий, в том числе и фатальных.

4. Развитие системной вазоконстрикции может способствовать возникновению или прогрессированию артериальной гипертензии.

5. Повторяющиеся эпизоды гиперкапнии могут вызвать развитие синдрома хронической гиповентиляции легких.

6. Частые пробуждения ночью сопровождаются повышенной сонливостью днем; нарушением глубины сна; снижением интеллекта; появлением изменений личности с поведенческими расстройствами.

Подходы к лечению апноэ, развивающегося во время сна: (а) кислородотерапия с добавлением в дыхательную смесь углекислого газа; (б) неинвазивная вентиляция с использованием назальных приспособлений, создающих положительное давление в верхних воздухопроводящих путях; (в) использование препаратов, влияющих на функциональную активность сердечно-сосудистой системы; (г) применение стимуляторов дыхательного центра. Изучается возможность использования препаратов прогестерона, который повышает «хемочувствительность» нейронов дыхательного центра. Однако наличие побочного эффекта – аритмогеннной активности ограничивает применение этого класса лекарственных препаратов в лечебной практике.

Острый респираторный дистресс-синдром (Синдром острого дыхательного дистресса)

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – это остро развивающееся диффузное поражение легочной паренхимы, характеризующееся увеличением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, образованием микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла легких, нарушениями метаболизма сурфактанта, приводящее к тяжелой гипоксемии.

ОРДС развивается как осложнение патологических процессов или заболеваний, при которых происходит повреждение альвеолярного эпителия. Это повреждение может быть либо прямым (например, при пневмонии любой этиологии, вдыхании токсических веществ, травме легкого), либо непрямым (при сепсисе, шоке любой этиологии, тяжелых травмах, избыточном объеме трансфузий, остром панкреатите). Основным звеном патогенеза ОРДС является чрезмерный плохо контролируемый воспалительный ответ, развивающийся при повреждении эпителия легких.

Острый респираторный дистресс-синдром протекает стадийно, и в ходе его развития различают следующие фазы:

• инициации,

• амплификации,

• повреждения

• фазу восстановления.

В фазу инициации происходит активация иммунокомпетентных клеток, а также других клеток легких, не относящихся к клеткам иммунной системы (эпителиальных клеток, гладкомышечных клеток, эндотелиоцитов, клеток стромы). Эти клетки начинают образовывать медиаторы воспаления, в том числе провоспалительные цитокины. В ходе следующей фазы, фазы амплификации, активируются эффекторные клетки, главным образом, нейтрофилы и макрофаги. В них происходит активация внутриклеточных факторов транскрипции, и эффекторные клетки продуцируют и высвобождают активные формы кислорода и азота, протеазы и другие медиаторы, вызывающие повреждение легочной ткани, т.е. наступает фаза повреждения. При повреждении пневмоцитов II типа нарушается синтез важнейших фосфолипидов, входящих в состав сурфактанта. В результате снижается поверхностное натяжение альвеолярной жидкости и некоторые альвеолы спадаются.

Морфологическая картина легких в течение этих стадий следующая: отмечается некроз пневмоцитов; обнажается базальная мембрана; в кровеносных сосудах сокращается цитоскелет эндотелиоцитов и увеличивается расстояние между эндотелиоцитами; происходит экссудация жидкости, содержащей большое количество белков, в альвеолы («затопление альвеол»); в просвете альвеол и воздухопроводящих путей мелкого калибра образуются гиалиновые мембраны, состоящие из компонентов межклеточного матрикса и фибрина; наблюдается нейтрофильная инфильтрация легочной паренхимы; в кровеносных сосудах легких образуются многочисленные микротромбы; обнаруживаются многочисленные ателектазы.

Такие изменения могут привести к нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений, альвеолярной гиповентиляции, снижению эластической отдачи легких и развитию острой дыхательной недостаточности с артериальной гипоксемией, которая не устраняется вдыханием кислородно-воздушной смеси. Далее присоединяется полиорганная недостаточность. Смертность при остром респираторном дистресс-синдроме может достигать 70%.

При благоприятном течении и своевременно начатом адекватном лечении этой формы патологии фагоциты поглощают поврежденные клетки ткани легкого, экссудат в просвете альвеол резорбируется, восстанавливается метаболизм сурфактанта и растворяются микротромбы, т.е. наступает выздоровление. При избыточном повреждении легочной ткани, когда регенерация невозможна, дефект легочной паренхимы замещается соединительной тканью с развитием фиброза. Исходом чрезмерного образования соединительной ткани может быть развитие хронической дыхательной недостаточности.

Патогенетические принципы лечения ОРДС заключаются в проведении искусственной вентиляции легких с созданием положительного давления на выдохе; введением синтетических аналогов сурфактанта и назначением глюкокортикостероидов с целью подавления избыточного воспалительного ответа. Необходима также адекватная терапия основной формы патологии, которая привела к развитию острого респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время продолжается разработка новых лекарственных средств, позволяющих эффективно подавлять интенсивность воспалительного ответа при ОРДС.