Патофизиологические основы лечения хобл

Принципы этиотропного и патогенетического лечения ХОБЛ:

• Этиотропное лечение при обострении ХОБЛ после установления причины обострения – антибиотикотерапия или использование противовирусных препаратов.

• Вакцинация против вируса гриппа для профилактики обострений.

• Использование бронходилататоров (агонистов β₂-адренорецепторов, М-холинолитиков, ингибиторов фосфодиэстеразы).

• Подавление выраженности воспаления в воздухопроводящих путях посредством использования ингаляционных глюкокортикостероидов.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – мультифакторное хроническое рецидивирующее заболевание, первично поражающее воздухопроводящие пути, и характеризующееся триадой признаков:

1. Периодически возникающей обструкцией воздухопроводящих путей (крупного, и особенно – мелкого и среднего калибра) различной степени выраженности с развитием экспираторной одышки.

2. Гиперреактивностью бронхиального дерева;

3. Плохо контролируемым воспалением воздухопроводящих путей.

В отличие от ХОБЛ, бронхиальная обструкция при астме, как правило, возникает в момент приступа, и исчезает либо спонтанно, либо в результате применения бронходилататоров. Провоцировать обострения бронхиальной астмы могут вирусы, поражающие дыхательные пути, бактерии, аллергены, а также загрязнители окружающей среды и неблагоприятные климатические условия.

Морфологическая картина изменений в легких при бронхиальной астме: отмечаются инфильтрация воздухопроводящих путей нейтрофилами, эозинофилами и тучными клетками; утолщение базальной мембраны легочных кровеносных сосудов; повреждение межклеточных контактов между эпителиальными клетками бронхов; гиперплазия бокаловидных клеток и закупорка просвета бронхиол вязкой мокротой (особенно хорошо заметна в момент приступа). Гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток воздухопроводящих путей, а также пролиферация фибробластов и увеличение продукции компонентов внеклеточного матрикса приводят к ремоделированию бронхиального дерева и свидетельствуют о продолжительном течении бронхиальной астмы. При ремоделировании воздухопроводящих путей утолщается стенка бронхиального дерева, что усиливает гиперреактивность бронхов.

Бронхиальная гиперреактивность – это качественно и количественно измененный ответ гладкомышечных клеток бронхов на действие неспецифических стимулов. Например, вдыхание холодного воздуха не вызывает бронхоспазм у здоровых лиц, но может провоцировать его возникновение у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. В других случаях, бронхоспазм у таких пациентов может развиться при действии на гладкомышечные клетки подпороговых концентраций бронхоконстрикторов, не провоцирующих бронхоспазм у здоровых субъектов.

При бронхиальной астме сила сокращения гладкомышечных клеток бронхиального дерева не отличается от таковой у здоровых лиц, но заметно возрастает скорость сокращения этих клеток. Эта особенность объясняется тем, что в гипертрофированных гладкомышечных клетках происходит ремоделирование цитоскелета, и сборка актиномиозионовых мостиков осуществляется быстрее.

Причины и механизмы развития бронхиальной астмы весьма гетерогенны, поэтому классификации этой формы патологии весьма условны. Различают экзогенную (аллергическую) и эндогенную (идиосинкратическую) формы бронхиальной астмы. Экзогенная бронхиальная астма развивается у пациентов, как правило, в детском или юношеском возрасте и является одной из разновидностей атопии. У таких пациентов весьма часто отмечаются и другие клинические признаки атопии: атопический дерматит, аллергический ринит или крапивницу. В механизмах развития эндогенной бронхиальной астмы реакции гиперчувствительности не играют ведущей роли; заболевание развивается, как правило, у лиц зрелого возраста. Среди причин возникновения бронхиальной астмы, особенно экзогенной, важная роль принадлежит наследственной предрасположенности.

Рассмотрим патогенез атопической бронхиальной астмы подробнее. Наличие генетической предрасположенности, пренатальное прогтраммирование и патология раннего детского возраста способствуют преобладанию активности Th2 над активностью Th1. Т-хелперы 2-го типа синтезируют ИЛ-4, 5, 9 и 13, которые активно участвуют в механизмах аллергического воспаления и поддерживают образование IgE B-лимфоцитами.

После поступления разрешающей дозы аллергена в сенсибилизированный организм молекулы аллергена захватываются и перерабатываются дендритными клетками воздухопроводящих путей. Затем информация об аллергене представляется Т- и В-лимфоцитам. Последние, под влиянием цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-13 «переключаются» на синтез IgE. Связывание этих реагинов с высокоаффинными рецепторами на поверхности тучных клеток (FcRI) приводит к активации и дегрануляции этих клеток с выделением первичных и вторичных медиаторов аллергии. Острая бронхиальная обструкция после воздействия аллергена обусловлена действием преимущественно гистамина и лейкотриенов, которые вызывают сокращение гладкомышечных клеток бронхов и усиливают секрецию слизи бокаловидными клетками. Такая бронхиальная обструкция исчезает после лечения или выраженность ее самопроизвольно снижается в течение нескольких часов. Однако через 4-6 часов после первого эпизода острой бронхиальной обструкции степень ее вновь возрастает из-за развития воспаления: цитокины и хемокины, синтезированные тучными клетками, привлекают в очаг аллергического воспаления лимфоциты и эозинофилы. Те, в свою очередь, также образуют провоспалительные цитокины, активные формы кислорода и азота, гистамин, серотонин, медиаторы липидной природы, хемокины, факторы роста, протеиназы и др. Активируются и клетки, входящие в состав бронхиального дерева. Развивается воспаление.

Перечислим некоторые важнейшие медиаторы, вызывающие бронхиальную обструкцию (табл. 3):

Таблица 3