Судмед / SM_pract_Medic UKR
.pdfодягу у вигляді його розривів з обпаленням країв та оплавлення цвяхів підбору лівого чобота; наявність епідермісу, який походить від трупа громадянина… на джерелі технічної електрики.
3. Ураження технічною електрикою відбулося внаслідок контакту з струмонесучим джерелом, який виготовлений з алюмінію, про що свідчить металізація алюмінію в електромітці на вказівному пальці правої долоні.
351
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ НА ТЕМУ:
«СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УРАЖЕНЬ ІОНІЗУЮЧИМ ВИПРОМІНЮВАННЯМ»
ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ
Широке використання ядерної енергії у промисловості, енергетиці, охороні здоров’я викликало необхідність ретельного вивчення ушкоджень, що виникають від впливу ядерного випромінювання. Цього ж вимагає й ситуація, що склалася в Україні внаслідок аварії на ЧАЕС. Саме тому лікарю будь-якого фаху необхідно знати характер клінічного перебігу радіаційного ураження та його експертні критерії.
МЕТА ЗАНЯТТЯ: навчити студентів особливостям проведення експертизи у випадках уражень іонізуючим випромінюванням.
МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
1.Судово-медична документація — «Акт судово-медичного обстеження», «Акт судово-медичного дослідження трупа».
2.Медична документація осіб, що постраждали від радіоактивного ураження.
3.Дані лабораторних досліджень.
4.Ілюстративний матеріал — схеми, таблиці, малюнки, слайди тощо.
5.Набір контрольних тестових завдань.
6.Ситуаційні задачі.
ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ
1.Опрацювання теми заняття.
2.Самостійна робота з судово-медичною документацією з обгрунтуванням причини смерті при ураженні іонізуючим випроміненням.
3.Вирішення контрольних тестових завдань.
4.Вирішення ситуаційних задач.
ПЕРЕЛІК ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ, ЯКИМИ ПОВИННІ ВОЛОДІТИ СТУДЕНТИ З ПОПЕРЕДНІХ КАФЕДР
1.Знати механізм дії ядерної енергії на організм людини.
2.Вміти визначати клінічні прояви ураження іонізуючим випроміненням.
3.Вміти застосовувати запобіжні заходи у випадках дослідження об’єктів, що зазнали радіоактивного впливу.
352
ПЕРЕЛІК ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ, ЯКІ ПОВИННІ ЗАСВОЇТИ СТУДЕНТИ НА ЗАНЯТТІ
1.Навчитися особливостям обстеження потерпілих осіб, що зазнали впливу іонізуючого випромінення.
2.Вміти описати характер ушкоджень, що виникли від дії радіації.
3.Вміти проводити забір матеріалу для лабораторних досліджень.
4.Вміти трактувати результати лабораторних досліджень різних об’єктів, що направлені для лабораторного дослідження.
5.Вміти визначати ступінь тяжкості радіаційних травм та обгрунтовувати причину смерті при ураженні іонізуючим випромінюванням.
ЕЛЕМЕНТИ ЗАНЯТТЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ОБОВ’ЯЗКОВІЙ ОЦІНЦІ
1.Теоретичні знання з теми.
2.Вміння обгрунтовувати факт ураження іонізуючим випроміненням з визначенням ступеня тяжкості травми.
3.Вміння обгрунтовувати причину смерті при ураженні іонізуючим випромінюванням.
4.Вирішення контрольних тестових завдань.
5.Вирішення ситуаційних задач.
ОСНОВНІ ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ПОНЯТТЯ
Джерело іонізуючого випромінювання — об’єкт, що здатний до іонізуючого випромінювання.
Променева хвороба — хвороба, що розвивається внаслідок дії іонізуючого випромінювання за умови дії доз, що перевищують допустимі.
Критичний орган — життєво важливий орган, який першим патологічно змінюється у певному діапазоні доз опромінення.
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Широке використання ядерної енергії в промисловості, енергетиці та охороні здоров’я може призвести при порушенні техніки безпеки до розвитку променевого ураження. В залежності від величини поглиненої дози променеве ураження може бути гострим і хронічним, місцевим і загальним. Воно може виникати незабаром після опромінення або через деякий час.
Гострі місцеві променеві травми проявляються променевими опіками, в перебізі яких виділяють період розгорнутих клінічних проявів та період наслідків. Залежно від поглиненої дози виділяють 4 ступеня променевих опіків.
Гостра променева хвороба розвивається при одноразовому загальному відносно рівномірному опроміненні організму за умови дози поглинання від 1 до
353
10грей.
Вперебізі гострої променевої хвороби розрізняють періоди формування ураження, відновлення та наслідків. В першому періоді виділяють чотири фази:
1— первинної загальної реакції;
2— прихованого періоду;
3— виражених клінічних проявів;
4— безпосереднього відновлення.
Кожному з вказаних періодів властива відповідна клінічна та патоморфологічна картина змін.
Прояви хвороби та ураження органів значною мірою залежать від шляхів потрапляння радіоактивних речовин в організм — через шкіру, дихальні шляхи, стравохід.
За умов хронічного впливу іонізуючого випромінення може проявитися хронічна форма променевої хвороби. У таких випадках постраждалі особи можуть жити місяці й роки.
Коли ж настає смерть, то прояви морфологічних змін залежать від часу, який пройшов після опромінення. Вони виражені як у шкірі (опіки різного ступеня), так і у внутрішніх органах. Їх можна визначити як під час розтину трупа, так і в процесі лабораторних досліджень — судово-гістологічного, радіологічного та гістоавторадіографічного.
354
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЗАНЯТТЯ НА ТЕМУ:
«СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗАУШКОДЖЕНЬ І СМЕРТІ ВІД РІЗКИХ ЗМІН БАРОМЕТРИЧНОГО ТИСКУ»
ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ
В практичній діяльності лікаря будь-якого фаху можуть зустрітися хворі з пошкодженнями, що спричинені змінами барометричного тиску. Крім того, в разі судово-слідчої необхідності лікар може бути залучений як лікар-експерт для проведення експертизи такого постраждалого.
МЕТА: ознайомити студентів з обставинами, в яких виникає баротравма, патологічними змінами, які виникають при баротравмі та принципами діагностики і експертними критеріями для встановлення баротравми.
МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
1.Акти судово-медичного дослідження трупів осіб, що померли від різних варіантів баротравми.
2.Набір контрольних тестових завдань
3.Набір ситуаційних задач.
4.Ілюстративний матеріал — таблиці і схеми.
ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ
1.Опрацювання теми заняття по вивченню ушкоджень і ознак смерті від змін барометричного тиску.
2.Самостійна робота з контрольними тестовими завданнями.
3.Вирішення ситуаційних задач.
ПЕРЕЛІК ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ, ЯКИМИ ПОВИННІ ВОЛОДІТИ СТУДЕНТИ З ПОПЕРЕДНІХ КАФЕДР
1.Знати патологічну фізіологію баротравми.
2.Знати та вміти виявляти патологічні зміни у внутрішніх органах, які відбуваються внаслідок баротравми.
3.Знати клінічні ознаки, яку супроводжують баротравму.
ПЕРЕЛІК ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ, ЯКІ ПОВИННІ ЗАСВОЇТИ СТУДЕНТИ НА ЗАНЯТТІ
1.Вміти описати труп на місці події при підозрі на баротравму.
2.Вміти провести пробу на повітряну емболію (проба Сунцова).
3.Вміти провести пробу на пневмоторакс.
4.Вміти провести проби з судинним сплетінням головного мозку.
355
5.Вміти провести пробу на наявність повітря в порожнині середнього вуха.
6.Вміти оцінювати дані гістологічного дослідження.
ЕЛЕМЕНТИ ЗАНЯТТЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ОБОВ’ЯЗКОВІЙ ОЦІНЦІ
1.Теоретичні знання з теми.
2.Результати вирішення контрольних тестових завдань.
3.Вирішення ситуаційних задач.
ОСНОВНІ ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ПОНЯТТЯ
«Вибухова декомпресія» — стан організму людини, що розвивається при досить швидкому впродовж лічених секунд зменшенні барометричного тиску.
Баротравма — ушкодження органів, що вміщують повітря (вуха, придаткові пазухи носу, легені) внаслідок різких змін барометричного атмосферного тиску.
Декомпресія — повернення людини в умови нормального атмосферного тиску. Горна (висотна) хвороба — стан, що розвивається при поступовому переході
людини в умови зниженого барометричного тиску.
«Обтиск водолазу» — специфічна травма, що виникає при пошкодженні водолазного знаряддя.
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Обставини виникнення пошкоджень у разі зміни барометричного тиску дуже різноманітні: аварійні ситуації в літаках на великих висотах, нещасні випадки під час занять підводним спортом, при водолазних, вибухових роботах, при перебуванні у горах на значній висоті. При баротравмі виникають умови, за яких порушується цілісність легеневої тканини, кровоносних судин, внаслідок чого відбувається проникнення повітря в органи, тканини та кровоносну систему. При цьому розвивається повітряна (газова) емболія та пневмоторакс. Загальна дія на організм різкого підвищення барометричного тиску викликає зміни у вигляді баротравми легень, органу слуху, придаткових порожнин носа. Баротравма органу слуху та приносових пазух самостійного значення в генезі смерті не має. Вона частіше супроводжує баротравму легень і свідчить про факт загального різкого підвищення атмосферного тиску.
Особливості судово-медичного дослідження трупа при підозрі на баротравму від підвищення атмосферного тиску
1.При підозрі на смерть від повітряної емболії дослідження трупа починають з розрізу грудної порожнини.
2.Проводять проби на повітряну емболію (проба Сунцова). При виконанні проби Сунцова серединний розріз починають від ручки грудини, потім пережимають її тіло на рівні 2-го міжреберця і видаляють. Краї розрізаного перикарда піднімають і утримують пінцетами чи затискачами. В порожнину
356
перикарда наливають воду таким чином, щоб вона покрила серце. Через шар води секційним ножем проколюють передню стінку правого шлуночка серця. Виділення бульбашок повітря при відсутності ознак гниття є позитивним доказом повітряної емболії.
3.Проводять проби на пневмоторакс, для чого після серединного розрізу м’яких тканин (до розкриття грудної порожнини) від бічної поверхні грудної клітки відокремлюють шкірно-м’язовий клапоть у вигляді кармана до середньої чи задньої пахвової лінії. Карман заповнюють водою. У воді ближче до дна утвореної порожнини кінцем секційного ножа розрізають один із міжреберних проміжків, не пошкоджуючи легеню. Поява бульбашок повітря свідчить про наявність пневмотораксу.
4.Проводять пробу з судинними сплетіннями головного мозку, для чого після розтину головного мозку вилучають судинні сплетіння, які занурюють у прохолодну воду. Якщо судинне сплетіння випливає на поверхню води, то це є доказом повітряної емболії, оскільки в судинних сплетіннях газ з’являється тільки при сильно вираженому гнитті або при артеріальній емболії.
5.Виявляють пухирці повітря овальної та круглястої форми в просвітах судин при мікроскопічному дослідженні незабарвленого судинного сплетіння, розгорнутого на предметному склі.
6.Проводять пробу на наявність повітря в порожнині середнього вуха, для чого порожнину черепа заповнюють водою і через піраміду скроневої кістки розтинають порожнину середнього вуха. Поява пухирців у воді свідчить про наявність повітряної емболії.
7.Проводять макроскопічне дослідження магістральних судин артеріального та венозного русла.
8.Проводять рентгенологічне дослідження з метою виявлення повітря (газу) в сонних артеріях та лівій половині серця.
Експертні показники повітряної емболії
1. При аналізі матеріалів справи знаходять відомості про перебування помер-
лого на значних глибинах і виконанні ним водолазних або кесонних робіт, використання ним аквалангу, відповідного знаряддя тощо.
2. При зовнішньому дослідженні трупа виявляють:
—різкий ціаноз шкіри та слизових оболонок;
—розповсюджені трупні плями з множинними дрібнокрапчастими крововиливами;
—множинні дрібнокрапчасті крововиливи на всій поверхні тіла поза розташування трупних плям;
—набряк повік;
—підшкірна емфізема на шиї та грудях;
—розриви барабанної перетинки з крововиливами.
3.При внутрішньому дослідженні трупа виявляють:
—збільшення об’єму легень;
—пістрявий вигляд легень з поверхні та на розрізах;
357
—чергування емфізематозних ділянок з крововиливами та розривами легеневої тканини;
—крововиливи в слизову оболонку трахеї та крупних бронхів;
—наявність в порожнині трахеї та крупних бронхів рідкої крові або її згортків;
—наявність пухирців повітря у згортках крові;
—наявність повітряних емболів у венах епікарду у магістральних артеріальних та венозних судинах, артеріальних і венозних судинах внутрішніх органів, в м’якій мозковій оболонці, судинному сплетінні, брижі, судинах середостіння;
—застійне повнокров’я внутрішніх органів з множинними крововиливами в серозні та слизові оболонки;
—пошкодження структур середнього вуха і перетинчастого лабіринту.
4.При гістологічному дослідженні знаходять витончені з розривами міжальвеолярні перетинки, розриви дрібних бронхів з крововиливами.
Загальна дія на організм зниженого атмосферного тиску
Патологічні зміни, які виникають при зниженні барометричного тиску, зумовлені двома основними чинниками: зменшенням парціального тиску кисню у повітрі, що вдихується, і зниженням атмосферного тиску (декомпресією). У разі швидкого перепаду атмосферного тиску розвивається синдром вибухової декомпресії. Про розвиток вибухової декомпресії (з урахуванням обставин справи) свідчать такі ознаки:
—крепітація при пальпації шкіри;
—наявність в отворах судин всіх внутрішніх органів газових пухирців;
—ділянки здуття легеневої тканини;
—осередки ателектазу;
—розриви альвеол та капілярів;
—дрібні розриви та крововиливи, розташовані вздовж розгалуження дрібних бронхів (їх зручно спостерігати на гістологічних препаратах при невеликому збільшенні мікроскопу або бінокулярної лупи);
—крововиливи в придаткових пазухах носу;
—крововиливи та розриви барабанної перетинки;
—пошкодження скроневої кістки;
—жирова емболія у капілярах кровоносної системи
—великого кола кровообігу;
—в капілярах печінки виявляють характерні еритроцитарні аглютинати, що виникли навкруги газових пухирців у гепатоцитах за рахунок внутрішньоклітинного утворення газових пухирців; значно розширену ендоплазматичну сітку та спотворені контури ядер (за результатами гістологічного дослідження).
Специфічна травма, що виникає при пошкодженні водолазного знаряддя має назву «обтиску водолаза». Зменшення обсягу повітря в водолазній сорочці призводить до стискання грудей водолаза оточуючою водою. Одночасно зменшується тиск під шлемом в порівнянні із зовнішнім.
При сильному перепаді тиску зовні спостерігається «втиснення» водолаза у
358
шлем, що супроводжується переломами кісток черепа, шийного відділу хребту, ключиць, лопаток, ребер, різким збільшенням обсягу голови і шиї, синюхою і набряканням обличчя, розривами шкіри в кутах роту; великими крововиливами в слизову оболонку очей, набряканням повік, іноді, вип’ячуванням очних яблук, масивними крововиливами в клітковину орбіт; та горизонтально розташованими гілчастими крововиливами вздовж ключиць.
При внутрішньому дослідженні виявляють набрякання і дифузні крововиливи в м’яких тканинах голови, різке повнокров’я і набрякання речовини і оболонок головного мозку, крововиливи в м’яку мозкову оболонку, а також периваскулярні крововиливи в мозковій речовині.
КОНТРОЛЬНІ ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
Інструкція до питань 1-20
За незакінченими твердженнями, приведеними нижче, ідуть 4-5 відповідей. Виберіть одну найбільше правильну відповідь.
001.Найбільше небезпечним для життя є перемінний струм частотою:
A)40-60 Гц;
B)100-200 Гц;
C)400-600 Гц;
D)1000-2000 Гц;
E)5000-9000 Гц.
002. Для поразки електрострумом нехарактерно:
A)ушкодження одягу;
B)утворення переломів довгих трубчастих кісток;
C)формування дірчастих переломів плоских кісток;
D)обвуглювання кісток з утворенням ‘кісткових перлин’;
E)ушкодження м’язів, низок і сухожиль
003.Найбільше інформативне дослідження для встановлення електромітки:
A)гістологічне;
B)біохімічне;
C)електрофоретичне;
D)газохроматографічне;
E)біологічне.
004.Відмінність електротравми від інших видів травматизму складається:
A)у необхідності захищатися від електричного струму тільки з боку джерела травми;
B)у появі патологічних змін по шляху проходження струму в організмі;
C)у невеликій кількості смертельних виходів;
D)у тім, що електротравма завжди зв’язано з виробництвом.
359
005.Електричний струм високої напруги відповідає напрузі:
A)12V;
B)50V;
C)90V;
D)250V.
006. Найбільш небезпечним для людини є:
A)надвисокочастотний електричний струм;
B)високочастотний електричний струм;
C)середньо частотний електричний струм;
D)низькочастотний електричний струм.
007.Людина, яка потрапила в зону «крокової напруги» повинна:
A)узяти руки в замок;
B)якнайшвидше залишити зону;
C)скакати на одній нозі убік від центра;
D)пересуватися поповзом.
008. Середня відстань між двома крапками на поверхні землі, при який може виникнути «крокова напруга», складає:
A)0,25 м;
B)0,5 м;
C)1 м;
D)1,5 м;
E)2 м.
009.Електричний струм поза організмом може викликати:
A)тепловий ефект;
B)механічний вплив;
C)електролітичний вплив;
D)хімічний вплив.
010.Сліди металу в області електромітки виявляють:
A)візуально;
B)мікроскопічно;
C)методом тонкошарової хроматографії;
D)контактно-дифузійним методом.
011.Ознаки впливу блискавки на матеріал одягу й взуття:
A)відкладення кіптяви;
B)обгорання;
C)розриви;
D)розгладження складок;
360