Судмед / SM_pract_Medic UKR

З акта судово-медичного дослідження трупа: трупні плями червонофіолетового кольору, рясні, розташовані на задньобічних поверхнях тулуба і кінцівок при натисненні зникають. Шкірні покриви бліді, в області колінних суглобів синюшні, на розрізі соковиті з великою кількістю червоних крапок. Зіниці розширені, діаметром до 0,8 мм. Полові органи сформовані правильно, мошонка різко скорочена, зморшкувата, яєчка підтягнуті до зовнішнього пахового кільця, голівка полового члена припухла, яскраво-червоного кольору. Виділень із сечівника при натисненні немає. М'які покриви голови зсередини соковиті, повнокровні, із крапковими крововиливами. У правій лобовій області мається перелом, котрий починається майже від середньої лінії, обгинає знизу лобовий бугор, переходить у розбіжність шва між лобовою кістою і великим крилом основної кісти і закінчується у початковому відділі лямбдоподібного шва. Найбільша розбіжність відзначається в області лускатого шва - до 0,3 см. Краї перелому як на зовнішньої, так і на внутрішній пластинці стрімкі, без викрашування компакту, щільно зіставляються один з одним на зовнішній пластинці від основної лінії перелому під гострим кутом відходять короткі тріщини. У м'яких тканинах голови, а також у над- і підоболонкових просторах мозку, прилеглих до перелому, крововиливів не виявлено. Слизувата гортані, трахеї і великих бронхів синюшно-червона, у просвіті дихальних шляхів пінистий слиз. Тканина легень на розрізі ясно-червона, повнокровна. Серцева сорочка ціла. У порожнинах серця кров зі згортками, у лівій половині більш світла. Шлунок порожній, слизувата оболонка набрякла, з вираженими складками, покрита в'язким слизом. На верхівках складок багато великокрапкових крововиливів темно-коричневого кольору. Нирки звичайної форми, на розрізі повнокровні, границя коркового і мозкового шарів добре помітна, балії помірковано обкладені жировою тканиною, В області чашок балії правої нирки, під її слизуватою оболонкою сім крововиливів у виді дрібних яскраво-червоних крапок. Тканина печінки на розрізі різко повнокровна. Сечовий міхур містить близько 700 мл прозорої світлої сечі.

Відповідно до метеорологічного зведення за даний період температура коливалася від +12°С до —27°С. У день зникнення гр-на П. денна температура була +12°С, уночі —1°С. У першій декаді листопада температура вночи коливалася від —3°С до —27°С. Протягом 23 днів випали опади у виді снігу. Швидкість вітру досягала 7-15 м/сек.

ЗАДАЧА 11. Завдання:

1.Визначити загальну площу опіків на тілі постраждалої.

2.Визначити причину смерті.

3.Дати опис морфологічних змін шкіри при опіках різного ступеня (макро-,

мікроскопічна картина).

Гр-ка Н., 18 років, прагнучи швидше засмагнути, змазала тіло розчином бероксану (засіб для засмаги) і протягом 7 годин знаходилася на сонце. Повернувши додому, вона відчула печіння по всьому тілу, озноб. До ранку наступного дня на тілі з'явилися опіки. Постраждала доставлена в опіковий центр зі скаргами на за-

341

паморочення, сонливість, загальну слабість. При спробі піднятися з ліжка хвора знепритомніла.

Відзначено: температура тіла +39,2°С, лейкоцитоз (18000-20000), нейтрофіли з токсичною зернистістю ШОЕ підвищена — 40 мм у годину, зменшення електролітів (натрію і калію). У сечі виявлені білок, еритроцити і циліндри. З третього дня відзначений дефіцит виведення сечі. На 13-у добу наступила смерть. При огляді трупа на шкірі опіки I-III ступеня (cм. малюнок 1), крім області тіла, покритих одягом.

При гістологічному дослідженні в шкірі відзначене стовщення епідерміса, витягнуті сосочки, збільшення відкладення меланіна в клітках баэального шару. Во внутрішніх органах явища септикопієлії, осередкова пневмонія з абсцедуванням, в міокарді формуються абсцеси.

Мал. 1. Опіки на тілі гр-ки Н.

а) — I ступінь; б) — II ступінь; в) — III ступінь.

ЗАДАЧА 12. Завдання:

1.Визначити і обгрунтувати ймовірну причину смерті.

2.Визначити зажиттєвість механічних та опікових ушкоджень.

Під час огляду міста події у вогнищі пожежі знайдений труп гр. Н. Тіло знаходилося в позі «боксера», ділянки шкіри, що не захищені одягом, частково мали блі- до-рожевий колір, на інших ділянках визначалися глибокі ураження великої площі у вигляді пухирів з темно-сірим нальотом кіптяви. Волосся з країв і на деякому віддаленні від зони ураження було колбоподібно роздутим. На голові виявлена рана, яка вкрита кіптявою і запеченою кров'ю. При дослідженні трупа кіптяви в дихальних шляхах не виявлено, кров в порожнинах серця і судин темна, рідка.

342

Боки рани незначно здерті і синюшні, в кінцях визначаються щільні тканинні перетинки. Виявлені масивні розриви печінки і кров в черевній порожнині (500 мл), малокрів'я внутрішніх органів і тканин. Під ендокардом лівого шлуночка серця смугасті червоного кольору крововиливи. При розтині голови виявлена епідуральна гематома, яка має веретеноподібну форму і щільно прилягає до твердої мозкової оболонки. При дослідженні вмісту опікових пухирів збільшення загального білка порівняно з плазмою крові не виявлене. При спектральному дослідженні крові виявлено 16,3 % карбоксиемоглобіну.

343

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ НА ТЕМУ:

«СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УРАЖЕНЬ

ТЕХНІЧНОЮ ТА АТМОСФЕРНОЮ ЕЛЕКТРИКОЮ»

ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Серед причин насильницької смерті ушкодження електричним струмом зустрічаються майже у 2-3%. Кількість смертельних випадків від дії електричного струму у 10-15 разів вища за дію інших травмуючих факторів. Ураження електричним струмом зустрічаються як на виробництві, так і у побуті. Крім того, бувають випадки уражень і атмосферною електрикою. Перебіг ушкоджень електрикою є специфічним і його знання важливе як для профілактики уражень, своєчасного надання лікарської допомоги постраждалій людині, так і для судовомедичної діагностики випадків смерті від дії технічної та атмосферної електрики.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: надати студентам відомості про перебіг уражень технічною та атмосферною електрикою та навчити особливостям проведення експертизи трупів для встановлення та обгрунтування причини смерті осіб, що зазнали ураження електричним струмом.

МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

1.Судово-медична документація — «Акт судово-медичного дослідження трупа» або «Висновок експерта» у разі ураження потерпілого електричним струмом.

2.Протокол огляду місця події.

3.Результати лабораторних досліджень.

4.Ілюстративний матеріал — схеми, таблиці, препарати тощо.

5.Набір контрольних тестових завдань.

6.Ситуаційні задачі.

ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ

1.Визначення рівня знань з теми заняття.

2.Самостійна робота з судово-медичною документацією з обгрунтуванням причини смерті.

3.Тестовий контроль засвоєних знань.

4.Вирішення ситуаційних задач.

ПЕРЕЛІК ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ, ЯКИМИ ПОВИННІ ВОЛОДІТИ СТУДЕНТИ З ПОПЕРЕДНІХ КАФЕДР

1.Знати механізм дії електричного струму на організм людини.

2.Знати методи визначення мінерального складу об’єктів біологічного походження.

344

3. Знати та вміти проводити кольорові реакції на залізо, мідь, алюміній тощо.

ПЕРЕЛІК ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ, ЯКІ ПОВИННІ ЗАСВОЇТИ СТУДЕНТИ НА ЗАНЯТТІ

1.Знати особливості перебігу уражень технічною та атмосферною електрикою.

2.Знати особливості огляду місця події у разі ураження технічною електрикою.

3.Вміти обгрунтувати причину смерті при ураженні технічною та атмосферною електрикою.

ЕЛЕМЕНТИ ЗАНЯТТЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ОБОВ’ЯЗКОВІЙ ОЦІНЦІ

1.Теоретичні знання з теми заняття.

2.Самостійна робота з обгрунтування причини смерті.

3.Результати вирішення контрольних тестових завдань.

4.Вирішення ситуаційних задач.

ОСНОВНІ ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ПОНЯТТЯ

Петля току — шлях проходження електричного струму крізь тіло.

Крокова напруга — різновид ураження електричним струмом, коли одна нога людини знаходиться на ділянці землі, по якій розтікається електричний струм від якого-небудь джерела, а інша — на звичайній поверхні грунту, між якими існує різниця потенціалів.

Дуговий контакт — різновид ураження технічною електрикою на відстані від джерела у разі іонізації повітря.

Електропозначка — зміни шкіри, які виникають у місці її контакта з джерелом технічного струму.

Блискавка — електричний розряд в атмосфері, який має напругу у мільйони вольт і силу струму у сотні тисяч ампер.

Фігури блискавки — деревоподібні або гілчасті утворення з паралітично розширених кровоносних судин шкіри, які виникають внаслідок дії блискавки.

БЛОК ІНФОРМАЦІЇ

Як рід смерті електротравма є нещасним випадком, проте спостерігаються самогубства і ще рідше ― вбивства з застосуванням електричного струму.

При травмуванні електрострумом можуть мати значення безліч умов: напруга струму, його сила, тривалість дії (контакту), частота коливань, особливості травмованого організму тощо.

345

Ст. Єллінек, якій у 1918 році вперше описав електричну мітку, вважав, що при електротравмі ефект (Е) впливу на організм є функція ряду умов:

E = f (V, A, t, p, P, 1/ , K1, K2), де:

V ― напруга струму; А ― сила струму;

t ― тривалість контакту;

p ― полярність ( напрям ) струму;

P ― кількість полюсів («щільність» струму); ― опір струму з боку організму;

К1 ― особлива вразливість; К2 ― соматичний стан людини.

Напруга електричного струму різна. В освітлювальній мережі напруга струму ― від 110 до 220 V, на заводах, на фабриках, у трамвайній мережі ― до 500-600 V, на електричних залізницях ― 3000-5000 V, у лінії високої напруги ― може досягати 200000 V і більше.

Струм напругою до 250 V, називається струмом низької напруги, струм понад 250 V ― високої напруги.

Здавалося б, чим вища напруга струму, тим згубливіша його дія на людський організм. Проте відомі випадки, коли смерть наставала від ураження струмом у 24, 50, 60 V, і такі випадки, коли людина бралася рукою за дріт з напругою струму в кілька тисяч вольт, кисті її рук обвуглювалися, а людина залишалася жива!

Небезпечним для життя є струм, який перевищує напругу 60 V і силу 0,08-0,1

А.

Отже, існують умови, що посилюють або послаблюють дію струму, які треба враховувати вже під час первинного огляду трупа на місці його виявлення.

Нормальна, здорова шкіра виявляє досить значний опір струму ― від 50000 до кілька мільйонів Ом, а тим часом опір підшкірної жирової клітковини доходить тільки до 1200-1500 . Опір шкіри різко падає, якщо порушено її цілість (садна, рани), якщо вона волога, пітна, гіперемійована. Тоді опір шкіри може бути не вищим від опору підшкірної клітковини. Опір шкіри різко зменшується, якщо через неї проходить замикання або заземлення струму. Значний опір електроструму чинить волосся.

Дія струму залежить також від ряду інших обставин. За рівних однакових умов слабкіше діє на організм постійний струм, який застосовується як лікувальний засіб під час фізіотерапевтичних процедур, оскільки в організмі в той момент утворюється зустрічний поляризаційний струм, що послаблює силу постійного струму. Сильніше діє змінний струм, тому що в організмі при цьому утворюється слабкіший зустрічний струм.

Має значення число коливань струму. Найнебезпечніші струми з числом коливань 50-60 Гц (як, наприклад, у освітлювальній сітці), тоді як струм Тесля (високої частоти) майже не становить собою ніякої небезпеки.

Дія струму залежить і від шляху його проходження. Особливо небезпечний струм, якщо він проходить через серце або через головний мозок. Так, наприклад

346

у США під час страти на електричному стільці до тім’я засудженого підводять проводи, а після того вмикають струм напругою 3000 V.

Струм діє слабкіше у тих випадках, коли людина заздалегідь знає, що можливе зіткнення з електропроводом, сильніше ― при несподіваному зіткнені, Слабкіше діє струм під час сну, коли будь-які сприйняття і чутливість послаблені. При зіткненні з проводом, по якому проходить струм значної напруги, людина може бути відкинута вбік, і це послабить дію струму.

Електричний струм діє на організм людини специфічно та неспецифічне. Специфічний вплив проявляється:

—біологічною дією ― подразненням скелетної мускулатури, м'язів внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції, нервових рецепторів;

—електролітичною дією ― розпадом електролітів рідин тіла, порушенням мембранного потенціалу клітин, іонної рівноваги, імпрегнацією шкіри металів;

—тепловою дією ― утворенням опіків, розплавленням кісток;

—механічною дією ― вивихами та відривами кінцівок тощо.

Неспецифічна дія проявляється внаслідок вторинних явищ, які супроводжують електричні процеси. Наприклад, від вольтової дуги або розжареного дроту виникають опіки та загорається одяг. Внаслідок відбрасування тіла виникають механічні ушкодження.

При критичному значенні напруги 43 V струм перетинає опір шкір і розповсюджується крізь тіло згідно з «петлею струму». На місці входу та виходу електричного струму з тіла людини формується електропозначка.

Смерть при ураженні технічною електрикою може настати від фібриляції серця і ішемії міокарду внаслідок коронароспазму, паралічу дихального центру, одночасної зупинки дихання та серцевої діяльності (змішана форма) та електричного шоку.

За родом смерті електротравма частіше всього є нещасним випадком, але бувають також самогубства та вбивства з використанням джерел технічної електрики.

Судово-медична діагностика смерті від дії технічної електрики

І. Огляд місця події

а) Під час огляду місця події необхідно відключити джерело технічної електрики від постраждалої людини.

б) Впевнитися, що електричний ланцюг між тілом постраждалої людини та джерелом технічної електрики розімкнено.

II.Огляд трупа на місці події

1.Констатують факт настання смерті за вірогідними ознаками смерті, а у разі їх відсутності ― проводять реанімаційні заходи.

2.Виявляють джерело технічної електрики, з яким відбувся контакт.

3.Відмічають положення тіла відносно джерела технічної електрики.

4.Обстежують джерело технічної електрики і виявляють на ньому частинки біологічного походження ― епідерміс, волосся, кров, які направляють на судово-імунологічне дослідження.

347

5. Описують труп на місці пригоди. Особливу увагу звертають на ушкодження на ньому та на одязі.

При описуванні одягу відмічають його стан ― вологість, вид тканини, її товщину, ушкодження, наявність ознак термічної (обгорання) або механічної (розриви) дії струму, на взутті ― наявність оплавлених гвіздків, слідів обгорання.

Під час огляду трупа необхідно звернути увагу на місця контакту тіла з джерелом технічної електрики, де можуть бути електромітки.

Електропозначка є щільним на дотик утворенням, найчастіше світло-жовтого або сіро-жовтого кольору, яке має овальну (круглясту) форму, дно, що западає та валикоподібні підвищені краї. Вона може нагадувати садно, розеолу. Можуть бути нетипові електромітки, що представлені відшаруванням епідермісу, ділянками вдавлення шкіри, поверхневими ранами, обпаленням волосся з їх скручуванням, зміною кольору шкіри.

III. Судово-медичний розтин трупа

1.Під час розтину трупа детально описують електромітки (знаки входу та виходу струму) та встановлюють ознаки швидкої смерті.

2.Для лабораторного дослідження вилучають:

а) електромітки

—на судово-гістологічне дослідження для виявлення характерних змін в шкірі від ДІЇ електричного струму;

—на судово-медико-криміналі стичне дослідження для встановлення металізації, яка походить від струмонесучого провідника. Додатково необхідний контроль неушкодженої шкіри з симетричної ділянки;

—на гістохімічне дослідження для встановлення характерних змін від дії електричного струму та зажиттєвої реакції;

—на біохімічне дослідження для встановлення зажиттєвої реакції шкіри. До-

датково необхідний контроль неушкодженої шкіри з симетричної ділянки. б) кров (5 мл) з порожнини правого та лівого шлуночка серця на полум'яно-

фотометричне дослідження для встановлення електролітних розладів в крові, сироватці крові та еритроцитах;

в) шматочки внутрішніх органів на судово-гістологічне дослідження; г) кров і сечу ― на судово-токсикологічне дослідження для виявлення спиртів.

3. Результати лабораторних досліджень електроміток.

а) Електропозначка за гістологічною картиною має такі ознаки:

—коагуляційний некроз шарів шкіри;

—наявність порожнеч в шарах епідермісу;

—відшарування рогового шару або всього епідермісу з утворенням пухиря;

—утворення вогнищевого розпаду в базальному шарі шкіри;

—гомогенізацію та розшарування волокон дерми;

—витягування клітин базального шару у вигляді щіток,

—витягування епітеліальних клітин волосяних цибулин, вивідних протоків сальних та потових залоз;

б) При гістохімічному дослідженні в електропозначках виявляють значне зменшення нуклеїнових кислот, кислих глікозаміногликанів;

348

в) При біохімічному дослідженні в електропозначках в порівнянні з контролем виявляють збільшення рівня серотоніну та вільного гістаміну; г) В електропозначках необхідно виявити металізацію, яка походить із струмоне-

сучого джерела. Якщо ураження відбулося через одяг, то металізація може бути виявлена на одязі. Металізацію виявляють:

—макрохімічними реакціями на парафінових зрізах, якщо вид металу відомий;

—контактно-дифузійним методом;

—сучасними хіміко-аналітичними методами аналізу хімічних елементів ― емісійно-спектральним аналізом, рентгенфлуоресцентним методом, атомно абсорбційним спектрофотометричним аналізом.

Про наявність металізації свідчить збільшення рівня металу в електромітці у співставленні з його рівнем в контролі.

д) Під час полум'яно-фотометричного дослідження крові виявляють зміни електролітного складу крові ― збільшення K/Na коефіцієнту в суцільній крові, еритроцитах та сироватці крові.

Ушкодження атмосферною електрикою

Ушкодження блискавкою зустрічаються частіше всього влітку, особливо в районах з підвищеною грозовою активністю. Блискавка може вражати людину безпосередньо або через електроприбори, телефонну та радіомережу. Зустрічаються як смертельні, так і несмертельні ушкодження.

Блискавка викликає ушкодження за рахунок механічної, теплової та електролітичної дії.

I. Огляд трупа на місці події

Огляд трупу на місці події передбачає, насамперед, констатацію смерті. На місці пригоди звертають увагу на:

1.Наявність ушкоджених попаданням блискавки дерев з обпаленням та розщепленням стовбуру;

2.Наявність «фульгуритів» у пісчаному ґрунті;

3.Розташування одягу на відстані від трупа;

4.Відкидання тіла людини за рахунок підвищеного тиску повітря від високих предметів, в які попала блискавка;

5.Наявність на трупі «фігур блискавки».

II. Судово-медичний розтин трупа

1. При дослідженні одягу виявляють ознаки:

а) механічної дії: розриви одягу, краї, яких рівні та обпалені; неспівпадання ушкоджень тіла з ушкодженнями одягу; відриви частин одягу та відкидання їх на відстань від трупа; ушкодження білизни при цілості верхнього одягу;

6) теплової дії: веретеноподібні стовщення окремих волокон вовни або синтетичної тканини в місцях розривів; оплавлення металічних ґудзиків; наявність отворів в підборах взуття з оплавленням цвяхів;

в) електролітичної дії ― розрідження або розпад бавовняних або віскозних ниток тканин.

2.При дослідженні трупа виявляють:

—каталептичне трупне заклякання;

349

—швидке настання трупного заклякання;

—«фігури блискавки» на шкірі;

—прояви механічної дії блискавки у вигляді наявності отворів на шкірі з обпаленими краями; різної форми ушкодження шкіри на місці входу та виходу блискавки;

—прояви теплової дії у вигляді обвуглення епідермісу та безпосередньо шкіри; опіки та опікові пухирі без рідини; обпалення волосся; «фотографічні знімки» металевих предметів одягу з металізацією шкіри; обвуглення волосся з його вакуолізацією; наявність мікрократерів, розломів, що мають вигляд «плавленого скла»;

—ознаки швидкоплинної смерті, численні дрібні розриви з крововиливами в легенях, головному мозку, інших органах;

—при гістологічному дослідженні шкіри з місця входу блискавки в тіло виявляють коагуляційний некроз епідермісу та поверхневих шарів шкіри, загальне збереження структури шкіри.

Приклад судово-медичного діагнозу

Електротравма: електропозначка на вказівному пальці правої долоні з металізацією алюмінієм, електропозначка на лівій стопі без металізації, електролітні розлади в суцільній крові, сироватці, еритроцитах; інтенсивні фіолетові трупні плями, рідка темна кров, повнокров’я внутрішніх органів, мілкокрапчасті крововиливи на поверхні легень, серця, діафрагми; розриви одягу з обпаленням, оплавлення цвяхів підбору лівого чобота.

Приклад обгрунтування судово-медичного висновку

Під час судово-медичної експертизи трупа…,… років, встановлено:

1. На середній фаланзі вказівного пальця правої долоні є щільне на дотик утворення, що нагадує садно сіруватого кольору, овальної форми, розмірами 1,5 х 1,0 см, яке має валикоподібні підвищені краї та запале дно. При гістологічному дослідженні виявлено коагуляційний некроз з відшаруванням епідермісу, порожнини в шарах шкіри, гомогенізацію та розшарування волокон дерми; металізація алюмінієм.

Таким чином, вважаю, що це ушкодження є електроміткою входу струму.

На лівій стопі виявлено щільне на дотик утворення з аналогічними гістологічними змінами, але без металізації. Таким чином, вважаю, що це ушкодження є електроміткою виходу струму.

Електромітки є зажиттєвими, про що свідчать відсутність в них кислих глікозаміногліканів та збільшення рівню вільного гістаміну та серотоніну відповідно у 1,8 і 2,0 рази в порівнянні з контролем.

2. Смерть гр…,… років, настала від ураження технічною електрикою, про що свідчать: зажиттєва електропозначка вказівного пальця правої долоні з металізацією алюмінієм та відшаруванням епідермісу; зажиттєва електропозначка лівої стопи без металізації; електролітні порушення в крові, сироватці та еритроцитах; ознаки швидкоплинної смерті — інтенсивні фіолетового кольору трупні плями, рідка темна кров в порожнинах серця і судинах, повнокров’я внутрішніх органів, мілкокрапчасті крововиливи на поверхні легень, серця, діафрагми і ушкодження

350