Судмед / SM_pract_Medic UKR

цесів теплоутворення і тепловіддачі. Тривале перебування в екстремальних температурних умовах може призвести до розладу терморегуляції і загибелі людини.

Ушкодження від дії високої температури

Загальна дія на організм високої температури призводить до перегрівання організму, а місцева дія — до опіків і опікової хвороби.

Місцева дія високої температури

Підвищення температури тканин вище 50°С призводить до загибелі клітин і розвитку коагуляційного некрозу. Ушкодження тканин від місцевої дії високої температури має назву опіків. Причинами опіків можуть бути полум’я, гаряча (вище 60°С) або кипляча рідина, палаючі смоли (напалм, бітум), розжарені предмети, водяна пара, розпечені гази. Ці ушкодження значно відрізняються між собою. Різниця між ними полягає в площі, глибині, формі, температурі і часі контакту. Виключне значення для настання смерті від місцевої дії високої температури мають ступені ушкодження і площа ураження. Прийнято розрізняти опіки чотирьох ступенів.

При І ст. опіку виникає еритема шкіри; при ІІ ст. — серозне запалення з утворенням міхурів; при ІІІ А ст. — коагуляційний некроз поверхневих шарів дерми з частковим ураженням росткового шару; при ІІІ В ст. — некроз дерми на всю глибину з ураженням залоз; при ІV ст. — некроз шкіри та глибоких тканин і кісток.

Характеризуючи опікову травму, необхідно визначити площу опіку в % до всієї поверхні тіла. Для цього використовують «правило дев’ятки»:

голова та шия — 9%; верхня кінцівка — 9%;

передня поверхня тулуба — 18% (9×2); задня поверхня тулуба — 18 % (9×2); стегно — 9%; гомілка і стопа — 9 %;

промежина із статевими органами — 1%.

Якщо при значних опіках людина не помирає в найближчий час, то у неї виникають серйозні патологічні зміни внутрішніх органів, які об’єднують під назвою опікової хвороби. Її тяжкість залежить від площі глибоких опіків, характеру ранового процесу.

Опікова хвороба складається з чотирьох періодів:

І — опікового шоку; II — гострої токсемії; III – септикотоксемії; ІV — реконвалесценції або настання смерті через 5-7 діб від приєднання інфекції, яке часто ускладнює перебіг опікової травми. Ступінь тяжкості опікової травми у осіб, що залишилися живими, визначають відповідно до ―Правил визначення ступеню тяжкості тілесних ушкоджень».

Судово-медична діагностика смерті від місцевої дії високої температури в вогнищі пожежі

І. Огляд місця події.

Під час огляду місця події необхідно приблизно визначити площу пожежі, місце знаходження трупа відносно вогнища пожежі та виключити можливість додат-

321

кового його травмування будь-якими предметами.

ІІ. Огляд трупа на місці події

1.Констатують факт настання смерті за вірогідними ознаками. У разі їх відсутностності проводять реанімаційні заходи.

2.Вирішують питання про безпосередню дію полум’я на тіло.

3.Відмічають положення тіла відносно оточуючих предметів, його позу («поза боксера»).

4.На оточуючих предметах, які можуть бути знаряддями травми або зброєю, виявляють часточки біологічного походження — епідерміс, волосся, кров, які вилучають і направляють на судово-імунологічне дослідження.

5.Описують труп на місці події, звертаючи увагу на ушкодження на тілі та на одязі. При описанні одягу відмічають його стан — вид тканини, ушкодження, наявність ознак обгоряння або механічної дії будь-яких предметів.

ІІІ. Судово-медичний розтин трупа

1.Під час дослідження трупа детально описують опіки, встановлюють, чим вони були спричинені — рідинами, паром, розпеченим предметом, полум’ям.

2.Встановлюють зажиттєвість опіків.

3.Встановлюють зажиттєвість і механізм утворення ушкоджень, що були знайдені.

Ознаками зажиттєвого попадання тіла в вогонь являються:

1.Необпалені і незакінчені вузькі смужки шкіри, що радіально розходяться від кутів очей.

2.Кіптява у глибоких відділах дихальних шляхів і опіки слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

3.У серці і великих венах — зсіла і згущена кров.

4.Яскраво-рожевий колір крові, м’язів, внутрішніх органів.

5.Концентрація в крові карбоксигемоглобіну перевищує 20 % (за результатами судово-токсикологічного дослідження).

6.Гістологічні ознаки — жирова емболія легень; кіптява в ретикулоендотеліо-

цитах печінки і цитоплазмі лейкоцитів; реактивні зміни в органах і тканинах.

Ознаками зажиттєвого походження опіків за результатами судовогістологічного дослідження являються:

—артеріальні тромби в судинах в місцях уражень;

—крайове розташування та еміграція крізь судинну стінку лейкоцитів;

—дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові, утворення мікротромбів в навколо некротичній зоні опікової рани;

—реактивно-дистрофічні і некротичні зміни елементів периферійної нервової системи в шкірі і м’язах;

—збільшення в 2-3 рази загального білка в рідині з опікових пухирів порівняно з плазмою крові.

При виявленні на трупі будь-яких ушкоджень потрібно відрізняти післясмертні пошкодження від зажиттєвих.

322

Післясмертні ушкодження мають вигляд тріщин і розривів м’яких тканин з гострими кінцями і рівними краями. В глибині завжди можна виявити оплавлені перетинки сполучної тканини або судинні перетинки. Тканини щільні на дотик, емульговані жиром, блідо-жовтого кольору. У разі виявлення епідуральних гематом показниками їх післясмертного походження є:

—серпоподібна форма;

—наявність рідкої крові між гематомою і твердою мозковою оболонкою з

елементами мієлоїдного ряду.

На відміну від післясмертної зажиттєва гематома має такі ознаки:

—її форма веретеноподібна;

—вона щільно прилягає до твердої мозкової оболонки.

Загальна дія високої температури (перегрівання)

При підвищенні температури повітря до 33°С, що дорівнює температурі шкіри,

віддача тепла шляхом проведення і випромінювання стає неефективною і відбувається тільки шляхом випаровування. При підвищеній вологості повітря і посиленій м’язовій діяльності ускладнюється і цей шлях віддачі тепла. Як наслідок — порушується рівновага між утворенням тепла в організмі і його віддачею у зовнішнє середовище, що призводить до затримання тепла і перегрівання тіла. Підвищення температури тіла супроводжується різким збудженням ЦНС, дихання, кровообігу, посиленням обміну речовин, з’являються судоми і може настати смерть. Гостре перегрівання з швидким підвищенням температури тіла має назву теплового удару.

При тривалій дії сонячного проміння вибірково на голову виникає тяжкий розлад діяльності ЦНС, що називається сонячним ударом. Сонячний удар може поєднуватись з тепловим і з опіками І ступеню.

Під час судово-медичної експертизи трупів осіб, що померли від теплового та сонячного ударів, спостерігають майже однакову морфологічну картину, яка не є специфічною.

Під час розтину звертають увагу на такі ознаки:

—різке повнокров’я і набряк головного мозку та його оболонок;

—наявність дрібних переваскулярних крововиливів у мозкову речовину;

—повнокров’я внутрішніх органів грудної і черевної порожнин;

—екхімози під серозними оболонками;

—надзвичайне повнокров’я легень порівняно з повнокров’ям інших органів;

—швидке настання і значну виразність трупного заклякання.

Обов’язково враховують результати огляду місця події і відзначають умови, які призвели до перегрівання тіла.

Для остаточного вирішення питання про причину смерті обов’язково треба виключити можливість існування різних пошкоджень, хвороб чи отруєння. Для цього використовують судово-гістологічне, судово-токсикологічне дослідження.

Слід оцінити метеорологічні умови, характер одягу померлого, виявити дані, що свідчать про ступінь його адаптації до умов з підвищеною температурою — характер роботи, яка виконувалася незадовго перед смертю, або погіршення стану здоров’я.

323

Ушкодження від дії низької температури

Виникнення і ступінь вираженості загальних і місцевих реакцій при охолодженні залежать від температури оточуючого середовища, швидкості руху повітря, його вологості, стану теплового захисту організму (характеру одягу), ступеню зволоження шкіряних покривів, індивідуальних особливостей і стану організму, наявності алкогольної інтоксикації.

Місцева дія холоду (відмороження)

Відмороження виникає при тривалому зниженні тканинної температури окремих частин тіла за умов збереження температури центрально розташованих органів і тканин організму взагалі на достатньому рівні.

Як правило, відмороження зазнають периферійні ділянки кінцівок (пальці стоп

ікистей) і виступаючі ділянки обличчя — ніс, вуха, щоки. Частіше на стопі страждає І палець, а на кистях — III-ІV пальці.

Врозвитку відморожень розрізняють два періоди: прихований (дореактивний) і реактивний. Прихований період відповідає строку дії зниженої місцевої температури тканин. Реактивний період настає після зігрівання відморожених частин тіла

ітільки тоді можливо встановити глибину ураження, залежно від якої відрізняють такий ступінь відмороження.

При І ст. — змінюється колір шкіри і вона набрякає.

При ІІ ст. утворюються міхурі (впродовж 2-3 днів) з жовтуватою прозорою рідиною. Іноді вміст міхурів набуває драглистої консистенції.

При ІІІ ст. — виникає некроз всієї товщини шкіри, іноді — підшкірної клітковини.

При ІV ст. — відмирає вся товща ураженої частини тіла, в тому числі і кістки. Відмороження рідко бувають об’єктом судово-медичної експертизи. В окремих

випадках виникає необхідність встановлення ступеня тяжкості ушкодження або розміру втрати загальної або професійної працездатності.

Загальна дія низької температури (переохолодження)

Тривала дія низької температури оточуючого середовища на організм людини при підвищеній вологості повітря і сильному вітрі може призвести до порушення механізмів терморегуляції і поступового зниження температури тіла.

Процес охолодження носить фазовий характер. І фаза — компенсаторна, під час якої відбувається посилення функцій всіх систем організму та звуження судин. Ці заходи ведуть до підвищення теплопродукції і зменшення тепловіддачі. У ІІ фазі настає зниження температури тіла, пригнічення ЦНС, поступово згасають функції організму.

Судово-медична діагностика смерті від переохолодження І. Огляд трупа на місці події

Місцем події частіше є відкрита місцевість, рідше — необігрюване приміщення в холодну пору року. Під час огляду трупа на місці події:

1.Констатують факт настання смерті за її вірогідними ознаками. У разі їх відсутності проводять реанімаційні заходи.

2.Відмічають позу трупа, яка найчастіше набуває т. зв. пози калачика.

3.Виявляють бурульки льоду біля отворів носа і рота (ознака Райського).

324

4.Деколи знаходять поверхневі садна або прикушені рани на пальцях верхніх кінцівок.

5.Взимку місце розташування трупа внаслідок підтаювання снігу виглядає обледенілим.

6.Відмічають стан одягу на трупі.

Всі перераховані ознаки свідчать про зажиттєвість перебування людини в умовах дії холоду.

ІІ. Судово-медичний розтин трупа

Зледенілі трупи досліджують тільки після їх розмерзання. Розмороження трупа слід проводити повільно, при кімнатній температурі повітря.

При дослідженні трупа виявляють ознаки, які дозволяють вважати переохолодження причиною смерті. До них відносять:

1.Рожевий колір трупних плям, причому, фази їх розвитку — гіпостаз і стаз можуть подовжуватись.

2.Втягнення яєчок у пахвинні канали (ознака Пупарєва).

3.На шкіряних покривах може бути «гусяча шкіра», блідість та ціаноз периферійних ділянок тіла з відшаруванням епідермісу.

4.Червоний колір крові внаслідок її перенасичення киснем.

5.Повнокров’я лівої половини серця та інших внутрішніх органів (особливо черевної порожнини) на фоні недокрів’я м’язів, підшкірно-жирової клітковини і шкіри.

6.Плями солянокислого гематину брунатного або майже чорного кольору на верхівках складок слизової оболонки шлунку (плями Вишневського).

7.Дрібні крововиливи в ниркових мисках (ознака Фабрикантова).

8.Переповнення сечового міхура (ознака Самсон-Гіммерштерна).

9.Наявність ацетону в крові і в сечі.

Зледеніння тканини мозку при замерзанні трупа може призвести до збільшення його обсягу з подальшим розтріскуванням кісток черепа і розходженням швів. При цьому можуть виникати післясмертні розриви шкіри і прилеглих тканин. Ці пошкодження необхідно диференціювати із зажиттєвими. Про післясмертне походження переломів свідчить відсутність крововиливів у м’яких тканинах голови і непрямий механізм утворення тріщин.

Для лабораторного дослідження вилучають такі об’єкти:

1.Кров і сечу для виявлення алкоголю та ацетону;

2.Шматочки внутрішніх органів для гістологічного дослідження.

При гістологічному дослідженні спостерігають повне зникнення глікогену з печінки, підшлункової залози, головного мозку і міокарда, ліпоїдів із клітин кори надниркових залоз. Нерідко виявляють проліферацію і некротичні зміни клітин епітелію прямих канальців нирок (ознака Касянова).

Під час проведення експертизи потрібно враховувати метеорологічні дані і оцінювати ступінь впливу чинників, що відображують стан загальної опірності організму. Так, більш, ніж у 70% загиблих від загального переохолодження в організмі виявляють різну концентрацію етилового алкоголю. Алкоголь сприяє розширенню судин шкіри і тим самим посилює тепловіддачу. Проте, як у разі смерті

325

від переохолодження, так і при алкогольній інтоксикації, в слизовій оболонці шлунка утворюються крововиливи. На відміну від переохолодження, при алкогольній інтоксикації вони глибші, розташовані в підслизовому шарі шлунка і не знімаються спинкою ножа.

КОНТРОЛЬНІ ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Інструкція до питань 1-20

За незакінченими твердженнями, приведеними нижче, ідуть услід 4-5 відповідей. Виберіть одну найбільше правильну відповідь.

001. Найбільше інформативним дослідженням для підтвердження діагнозу смерті

врезультаті переохолодження є:

A)хімічне;

B)біохімічне;

C)електрофоретичне;

D)газохроматографічне;

E)біологічне.

002.Сталість температури тіла підтримується:

A)навколишньою температурою;

B)верхнім одягом;

C)теплотворенням;

D)роботою м’язів.

003.Площа долоні до площі тіла дорослої людини складає:

A)1-1,1%:

B)1-1,5%;

C)1-2%;

D)2-2,5%;

E)3-5%.

004. Число ступенів опіків:

A)три:

B)чотири;

C)п’ять;

D)шість.

005.Площа задньої поверхні тулуба стосовно всієї площі тіла складає:

A)9%;

B)15%;

C)18%

D)22%;

E)36%.

326

006.Площа нижньої кінцівки стосовно всієї площі тіла складає:

A)9%;

B)15%;

C)18%

D)22%;

E)36%.

007. Площа верхніх кінцівок стосовно всієї площі тіла складає:

A)9%;

B)15%;

C)18%

D)22%;

E)36%.

008.Площа промежини зі статевими органами стосовно всієї площі тіла складає:

A)1%;

B)3%;

C)9%

D)22%;

E)36%.

009. Площа голови та шиї стосовно всієї площі тіла складає:

A)3%;

B)5%;

C)9%

D)15%;

E)18%.

010.Декомпенсація терморегуляції настає при підвищенні температури тіла до:

A)38°С;

B)40°С;

C)42°С;

D)44°С.

011.Тривалість періоду опікової токсемії:

A)1-2 дні;

B)3-4 дні;

C)3-10 днів:

D)більш 14 днів.

012.Одним із періодів перебігу опікової хвороби є:

A)кахексія;

B)еклампсія;

327

C)каталепсія;

D)шок.

013.Смертельною концентрацією карбоксигемоглобіну в крові є:

A)5-10%;

B)10-15%;

C)20-25%;

D)25-30%;

E)35-40%.

014. При оцінці смерті від загального переохолодження варто враховувати результати:

A)спектрального дослідження;

B)хімічного дослідження на алкоголь;

C)імунологічного дослідження;

D)бактеріологічного дослідження;

E)медико-криміналістичного дослідження.

015.Смерть настає при зниженні загальної температури тіла до:

A)32°С;

B)30°С;

C)28°С;

D)25°С;

E)23°С.

016. Диференціювати кісткову золу від золи інших обгорілих матеріалів можливо при використанні:

A)візуального дослідження;

B)спектрального аналізу;

C)імунологічного дослідження;

D)хімічного аналізу.

017.Розчленований труп дорослої людини вагою 70 кг згоряє до стану золи в грубці при використанні дров за:

A)1-2 години;

B)3-5 годин;

C)5-10 годин;

D)10-20 годин;

E)24-36 годин.

018. Труп новонародженої дитини згоряє до стані золи в грубці при використанні дров за:

A)1-2 години;

B)3-5 годин;

328

C)5-10 годин;

D)10-20 годин;

E)24-36 годин.

019. У печі крематорію труп дорослої людини при 1000°С згоряє за:

A)30-60 хвилин;

B)3-5 годин;

C)5-10 годин;

D)10-20 годин;

E)24-36 годин.

020.Морфологічні зміни при відмороженнях III ступеня виникають у:

A)епідермісі;

B)підшкірно-жировій клітковині;

C)підлягаючої м’язової тканини;

D)підлягаючої кісткової тканини.

Інструкція до питань 21-40

Для кожного питання або незакінченого твердження правильними є ОДНА або ДЕКІЛЬКА відповідей.

ВИБЕРІТЬ:

021.Розвиток гострої гіпоксії можливо при:

1)поразці технічною електрикою;

2)впливі крайніх температур;

3)великій крововтраті;

4)отруєннях.

022.До ознак смерті, що швидко наступила, відносять:

1)ціаноз шкірного покрову;

2)насичене забарвлення трупних плям;

3)субкон’юнктивальні екхімози;

4)рідкий стан крові.

023.Ознаки смерті, що швидко наступила:

1)блідість шкірного покрову;

2)крапкові крововиливи на фоні трупних плям;

3)повнокров’я органів;

4)гостра емфізема легень.

024. До ознак смерті, що швидко наступила, відносять:

329

1)плями Тард’є;

2)смугасті крововиливи під ендокардом лівого шлуночка серця;

3)недокрів’я селезінки;

4)плями Вишневського.

025.При смерті від загального переохолодження характерно формування плям:

1)Тард’є;

2)Лярше;

3)Расказова-Лукомського;

4)Вишневського.

026. Утворення плям Вишневського обумовлено:

1)гострим порушенням трофіки стінки шлунка;

2)різкими коливаннями артеріального тиску;

3)підвищенням проникності судинної стінки;

4)рідким станом крові.

027.На прижиттєве перебування потерпілого в осередку пожежі вказують:

1)наявність кіптяви у трахеї та бронхах;

2)термічний опік верхніх дихальних шляхів;

3)наявність кіптяви у пазусі клиноподібній кістки черепа;

4)наявність незакопченных ділянок шкіри при розтягуванні зморщок в області зовнішніх кутів очей.

028. Ознакою прижиттєвої дії полум’я є:

1)кіптява у пазусі клиноподібній кістки;

2)поза «боксера»;

3)концентрація карбоксигемоглобіна у крові більш 30%;

4)сіро-брунатний колір трупних плям.

029.На прижиттєве утворення опіків указує:

1)наявність артеріальних тромбів у судинах ушкоджених областей;

2)крайове розташування й міграція лейкоцитів;

3)наявність фібрину у рідині опікових пухирів;

4)високе утримання загального білка у рідині опікових пухирів.

030.Види прижиттєвого впливу високої температури:

1)загальне;

2)тривале;

3)місцеве;

4)короткочасне.

031.Термічними агентами є:

1)іонізуюче випромінювання;

330