Судмед / SM_pract_Medic UKR

2)гаряча рідина;

3)біополе людини;

4)розпечені гази

032.Площу опіку можна визначити:

1)долонею;

2)по таблиці М.В. Попова;

3)застосувавши «правило дев’ятки»;

4)сантиметровою стрічкою.

033. Без рубцювання гояться опіки:

1)II ступеня;

2)III-а ступені;

3)I ступеня;

4)III-б ступені.

034.Опіки III ступені характеризуються морфологічними змінами в:

1)епідермісі;

2)товщі дерми;

3)підшкірно-жировій клітковині;

4)підлягаючої м’язової тканини.

035. Морфологічні ознаки, що свідчать про прижиттєве перебування у вогнищі пожежі:

1)наявність кіптяви в дихальних шляхах;

2)наявність опіків на тілі;

3)наявність карбоксигемоглобіну в крові;

4)поза «боксера».

036.Морфологічні ознаки при смерті від переохолодження:

1)повнокров’я внутрішніх органів;

2)рідкий стан крові;

3)біло-рожеві згортки крові в порожнинах серця і великих судин;

4)темний колір крові.

037.Стан організму сприятливе переохолодженню:

1)легкий одяг;

2)стомлення;

3)контакт з охолодженим предметом;

4)алкогольне сп’яніння.

038.Для посмертної епідуральної гематоми з обгорілого трупа характерно:

1)дифузійне розташування крапель жиру в товщі гематоми;

2)відсутність крапель жиру в товщі гематоми;

331

3)наявність незрілих клітинних елементів у товщі гематоми;

4)відсутність незрілих клітинних елементів у товщі гематоми.

039.Перебіг опікової хвороби поділяють на періоди:

1)опікового шоку;

2)гострої токсемії;

3)септикотоксемії;

4)реконвалесценції.

040.Прижиттєва рана на обгорілій до коричневого кольору шкірі визначається по:

1)формі;

2)глибині;

3)довжині;

4)обгоранню країв.

Інструкція до питань 41-60

Питання складається з двох тверджень, пов’язаних спілкою «ТОМУ ЩО». Спочатку визначите, вірно або невірно кожне з двох тверджень по окремості, а потім, якщо обидва вірні, визначите, вірний або невірний причинно-слідчий взаємозв’язок між ними.

ВИБЕРІТЬ:

041. «Поза ембріона» вказує на промерзання трупа, ТОМУ ЩО «поза ембріона» пов’язана зі своєрідним розвитком м’язового заклякання при промерзанні трупа.

042. Колір трупних плям при смерті від переохолодження залежить від температури навколишнього середовища, ТОМУ ЩО температура навколишнього середовища впливає на тривалість переживання органами й тканинами трупа припинення серцевої діяльності.

043. Темно-брунатні смугасті або крапкові плями на поверхні слизуватої оболонки шлунку (плями Вишневського) — ознака смерті від переохолодження, ТОМУ ЩО плями Вишневського утворюються за рахунок порушення мікроциркуляції у тканинах стінки шлунка, що викликається переохолодженням.

044. У випадку смерті від переохолодження досліджувати кров на наявність у ній етилового спирту недоцільно, ТОМУ ЩО при смерті від переохолодження кіль-

332

кість етилового спирту в крові не дозволяє судити про ступінь алкогольного сп’яніння.

045. При смерті в результаті переохолодження варто визначати утримання глікогену у печінці, кістякових м’язах і міокарді, ТОМУ ЩО при смерті в результаті переохолодження кількість глікогену у печінці, кістякових м’язах і міокарді різко збільшується.

046. Жирова емболія легень як ознака прижиттєвого впливу полум’я має доказове значення у випадках наявності опіків будь-яких ступенів, ТОМУ ЩО при жировій емболії легень відбувається обвуглювання внутрішніх органів.

047. Мікроскопічне дослідження епідуральної гематоми з обгорілого трупа неможливо, ТОМУ ЩО епідуральна гематома з обгорілого трупа може мати консистенцію вологої губки.

048. Умовою зовнішнього середовища, що сприяє дії низької температури є сильний вітер, ТОМУ ЩО при сильному вітрі підвищується атмосферний тиск.

049. Рубці є наслідком при відмороженнях III ступеня, ТОМУ ЩО при відмороженнях I-II ступеня не ушкоджується паростковий шар шкіри.

050. Ознакою смерті від переохолодження є розбіжність швів черепа, ТОМУ ЩО при промерзанні головний мозок збільшується в обсязі.

051. При підозрі на смерть від переохолодження необхідно досліджувати зміст глікогену в печінці, ТОМУ ЩО при переохолодження його зміст різко знижується.

052. При смерті від переохолодження кров у порожнинах серця і великих судин у виді біло-рожевих згортків, ТОМУ ЩО стан крові залежить від тривалості агонального періоду.

053. Плями Вишневського на слизуватої оболонці шлунка при смерті від переохолодження виявляються тільки при перебуванні потерпілого в умовах мінусової температури, ТОМУ ЩО плями Вишневського утворюються в результаті розладу нервової регуляції судинного тонусу під впливом холоду.

054. При додаванні до краплі крові, яка утримує карбоксигемоглобін, 33% розчину NaOH (проба Гоппе-Зейлера) кров не змінюється, ТОМУ ЩО з’єднання гемоглобіну з вуглецем прочніше, ніж із киснем.

055. Наявність кіптяви в дихальних шляхах є ознакою смерті від отруєння окисом вуглецю, ТОМУ ЩО кіптява попадає в дихальні шляхи з вдихуваним повітрям.

333

056. Виявлення карбоксигемоглобіну в м’язах обгорілих кінцівок є доказом прижиттєвого влучення в полум’я пожежі, ТОМУ ЩО карбоксигемоглобін у м’язах утвориться при вдиханні повітря утримуючого окис вуглецю.

057. Самозаймання в гниючому трупі можливо, ТОМУ ЩО гнильні гази є пальною сумішшю.

058. Смерть при опіковій хворобі може наступити в результаті кишкової кровотечі, ТОМУ ЩО виразки шлунка і дванадцятипалої кишки є ускладненнями опікової хвороби.

059. Крововиливи в слизувату оболонку шлунка при смерті від переохолодження необхідно диференціювати від крововиливів виникаючих при алкогольній інтоксикації, ТОМУ ЩО вони мають однаковий механізм утворення.

060. Плями Вишневського не є абсолютною ознакою смерті від переохолодження, ТОМУ ЩО плями Вишневського зустрічаються і при інших видах смерті.

Інструкція до питань 61-80

У лівому стовпчику приведені пронумеровані питання (фрази), у правому — позначені латинськими буквами варіанти відповідей. Для кожного питання (фрази) треба підібрати тільки ОДНУ відповідну відповіді букву. УВАГА! Кожна відповідь у процесі виконання завдання може бути використана один раз, декілька разів або не використовуватися взагалі.

Ситуаційні задачі

ЗАДАЧА 1. Завдання:

Визначити і обгрунтувати причину смерті.

Труп чоловіка без певного місця проживання був знайдений на теплій кучі шлаку поза лазнею. Тіло лежало на животі, голова на згорнутих руках. При дослідженні трупні плями, тканини та органи, а також кров мали рожевий колір, в судинах кров була рідкою, були наявні дрібно крапчасті субконьюнктивальні, субплевральні і субепікардіальні крововиливи, повнокров'я внутрішніх органів. При спектральному дослідженні крові виявлено 80,3 % карбоксигемоглобіну. Під час огляду місця події встановлено, що в нижніх шарах шлак продовжував тліти.

ЗАДАЧА 2. Завдання:

1.Скласти судово-медичний діагноз.

2.Визначити й обґрунтувати причину і давнину смерті.

3.Дати судово-медичну оцінку ушкодженням на трупі.

4.Визначити ступінь алкогольного сп'яніння.

Труп гр-ки І., 48 років, був виявлений близько 9 годин 22 жовтня в поле, у 1 км від села, де вона проживала.

Розслідуванням установлено, що гр-ка І. 21 жовтня пішла в гості в сусіднє село, розташоване в 5 км. У 18 годин вона відтіля пішла, але додому не повернулася. Протокол огляду трупа на місці його виявлення не складався.

Розтин проводився в той же день у 13 годин. Одяг на трупі вологий, плащ на передній поверхні забруднений глиною, такі ж забруднення на спідниці, панчохах відповідно колінним суглобам. На гумових чоботях грудки глини. Шкірні покриви бліді, холодні на дотик. Трупні плями з рожевім відтінком. Розташовуються в основному на передніх поверхнях. При натисненні бліднуть і відновлюють свій колір через 5 хвилин. На шкірі обличчя, чола, вилицях, кінчику носа і підборідді близько 40 саден різної форми — від крапкових до 0,5×2 см. Дно саден без скори-

335

нок бурувато-червоне. Садна розташовані групами, складаються з рівнобіжних подряпин які йдуть у подовжньому напрямку. При внутрішнім дослідженні виражений набряк мозкових оболонок, повнокров'я органів. Під плеврою і епікардом дрібно крапкові крововиливи. У порожнинах серця пухкі темно-червоні згортки крові. М'яз серця на розрізі нерівномірного кольору — коричнювато-червоні ділянки чергуються з більш світлими сірувато-коричневими полями. Усюди в м'язі видні дрібні сіруваті прошарки фіброзного виду. Устя вінцевих артерій обкладені щільними бляшками овальної форми розмірами до 0,2×0,3 см, які виступають у просвіт. У судинах такого ж характеру щільні бляшки. Внутрішня поверхня аорти також покрита бляшками і смужками. Слизувата шлунка сіро-рожева, з вираженою складчастістю, покрита сіруватим грузлим слизом. В області малої кривизни на гребенях складок крапкові темно-червоні крововиливи розташовані ланцюжком.

При судово-токсикологічному дослідженні крові і сечі виявлений етиловий алкоголь у концентрації 1,22‰ і 1,8‰ відповідно.

При судово-гістологічному дослідженні виявлена гіпертрофія волокон серцевого м'яза, нерівномірне осередкове повнокров'я міокарда, вогнища свіжого міоліза, атеросклероз дрібних галузей вінцевих артерій, периваскулярний кардіосклероз. У слизуватої шлунка набряк, свіжі поверхневі крапкові крововиливи з перифокальним некрозом, у підслизовому шарі — лимфоідно-лейкоцитарна інфільтрація.

ЗАДАЧА 3. Завдання:

1.Визначити і обгрунтувати ймовірну причину смерті.

2.Яке походження має наявність ціанідів у крові?

Вскладі фірми, що торгувала сучасними оздоблювальними будівельними матеріалами і пристосуваннями, що виготовлені з синтетичних полімерних матеріалів, зайнялася пожежа. Люди, які вранці побачили дим, що проходив крізь щілини

ввікнах, викликали пожежників і міліцію. Полум'я швидко загасили, але штабелі облицювальних шпалер ще довго тліли. В маленькій підсобній кімнаті було знайдено труп чергового охоронника. Тіло лежало на канапі, людина нібито спала. Видимих ушкоджень тіла трупа на місці події не було виявлено. Звернув на себе увагу ніжно-рожевий колір шкіри померлого та яскраво-малиновий колір трупних плям. При дослідженні трупа всі органи, тканини та кров мали малинове забарвлення, а при розтині порожнин відчувався запах гіркого мигдалю. Знайдені дрі- бно-крапчасті субконьюнктивальні, субплевральні і субепікардіальні крововиливи. При судово-токсикологічному дослідженні в крові виявлені ціаніди.

ЗАДАЧА 4. Завдання:

Визначити ймовірну причину смерті, дати обгрунтоване пояснення виявленим ознакам.

336

Мешканці села знайшли в лісі труп дівчинки 9 років, що лежав на снігу. В той час температура повітря була ―14°С.

Під час дослідження трупа померлої виявлені світло-червоне забарвлення трупних плям, рідка рожева кров в серці і судинах, чорні крововиливи на верхівках складок слизової оболонки шлунка, крововиливи в ниркові миски, а також перелом ключиці, два невеликих розриви печінки з крововиливами в черевну порожнину (170 мл) і забої легень з незначними крововиливами в їх тканину. В ході слідства стало відомо, що неподалік сталася аварія лісовозу, під час якої колоди придавили якусь дитину.

ЗАДАЧА 5. Завдання:

Визначити ймовірну причину смерті і пояснити механізм виникнення всіх ознак.

Прийшовши додому ввечері, гр. К. знайшла свого чоловіка, гр. М., 43 р. померлим. Під час дослідження трупа виявлені ознаки кардіоміопатії ― різко виражена симетрична гіпертрофія лівого шлуночка і передсердя та звуження порожнини шлуночків. При мікроскопічному дослідженні виявлено гіпертрофію м'язових волокон, зменшення їхньої довжини, потворність і гіперхромність ядер, ділянки завихрення міозитів та інтерстиціальний фіброз, а також чорні крововиливи на верхівках складок слизової оболонки шлунку, крововиливи в миски нирок. При судо- во-токсикологічному дослідженні в крові виявлено 2,3 % етилового спирту. В ході слідства було встановлено, що гр. М. тривалий час зловживав спиртними напоями. Напередодні його тіло знайшли товариші надворі, де температура повітря була ―10°С, і перенесли в дім, нікого не повідомивши.

ЗАДАЧА 6. Завдання:

Визначити ймовірну причину смерті та зажиттєвість ушкоджень.

Взимку (температура повітря складала ―24°С) за містом був знайдений труп чоловіка з ушкодженням тканин і кісток склепіння черепа. Тіло знаходилося в позі калачиком, сніг під ним виглядав обледенілим, біля отворів носа і рота виявлені бурульки льоду. На обох кистях в ділянках ІІІ-ІУ пальців були міхурі, наповнені жовтуватою прозорою рідиною. Під час дослідження трупа виявлені рожеві трупні плями, втягнення яєчок в пахвинні канали, чорні плями на верхівках складок слизової оболонки шлунку, дрібні крововиливи в ниркових мисках, переповнення сечового міхура. При дослідженні голови виявлена рана в м'яких покривах тім'я- ної ділянки і перелом правої тім'яної кістки. При цьому зовнішня кісткова пластинка мала дрібнозубчастий, а внутрішня ― крупно-зубчастий край. При гістологічному дослідженні тканини з ділянки рани крововиливів не виявлено. В печінці, підшлунковій залозі, міокарді спостерігалося повне зникнення глікогену. Концентрація етанолу в крові становила 4,7‰.

337

ЗАДАЧА 7. Завдання:

1.Скласти судово-медичний діагноз.

2.Визначити причину смерті.

3.Пояснити патогенез стану який привів до смерті.

4.При яких ще видах діяльності людини може спостерігатися подібний вид смерті?

18 липня підрозділ солдат робив навчальний марш-кидок по пересіченій місцевості з повним викладенням обмундирування. День був жаркий безвітряний, напередодні пройшли дощі і повітря було вологим. До кінця маршруту, довжиною близько 50 км солдати почували утому, однак зупинок не робили. Рядовий К., 18 років, який біг із усіма , раптово упав і, піднявшись, направився в протилежну маршруту сторону. Товариші, що оточували, узявши його під руки продовжували бігти поруч з ним. Через якийсь час К. знепритомнів і незабаром помер. Йому, намагалися надати допомогу, але безуспішно. Згодом солдати розповідали, що під час марш-кидка К., бурмотав незв'язні фрази, обличчя його було червоним, була блювота, після утрати свідомості безладний подих.

При дослідженні трупа в морзі відзначено: довжина тіла 162 см, статура правильна, задовільного харчування, шкірні покриви сухі, еластичні, трупні плями інтенсивні, синюшно-фіолетового кольору. Трупне заклякання різке виражено. М'я- кі покриви голови з внутрішньої сторони рівномірного рожевого кольору. Тверда мозкова оболонка не напружена, у її синусах темна рідка кров. Під м'якою мозковою оболонкою підвищений зміст вологи, судини м'якої мозкової оболонки наповнені темною рідкою кров'ю. У речовині головного мозку дрібні множинні темночервоні крововиливи. У просвіті трахеї і бронхів велика кількість прозорого слизу. Легені повітряні, під вісцеральною плеврою дрібнокрапкові крововиливу, на розрізі тканина легень темно-червоного кольору, із набряком. У порожнинах серця темна рідка кров. Внутрішні органи повнокровні. Яких-небудь змін внутрішніх органів, що свідчать про захворювання, не виявлено.

ЗАДАЧА 8. Завдання:

1.Скласти судово-медичний діагноз.

2.Визначити й обґрунтувати причину смерті.

3.Дати судово-медичну оцінку ушкодженням виявленим на трупі (їх хаРак тер, механізм утворення і т.д.).

4.Висловити думку щодо роду смерті.

У лісі на схилі сопки на висоті 200 м був виявлений напівзанесений снігом труп гр-ки К. у віці 60 років. На дереві поруч із трупом висіло підвішене півпальто, ретельно прив'язане тасьмою за вішалку до сучка. На сусідньому сучку була акуратно розвішани рукавички, на яких малися купки снігу. Ніяких сторонніх слідів поблизу трупа не виявлено. Сліди ніг померлої були чітко видні, вони вели від щільної лижні, що йде до міста. У декількох місцях гр-ка К. сідала на сніг відпочивати, від чого також залишилися виразні сліди. На трупі був одяг: бавовняна

338

кофта, плаття, нижня білизна, бурки з калошами. Одяг виявився в повному порядку. Труп лежав на правому боці, руки притиснуті до грудей, ноги витягнуті. На голові дві акуратно зав'язаних хустки.

Слідцтвом було встановлено, що гр-ка К. за 10 днів до виявлення її трупа пішла до сина. У той же вечір вона пішла від сина, і більше її не бачили. Температура повітря в той вечір була —20°С.

При судово-медичному дослідженні трупа в морзі виявлено: кисті і передпліччя рук синьо-багряного кольору, припухлі, шкіра і підшкірна клітковина в цих місцях на розрізі соковита, набрякла, із дрібних судин виступає кров. Трупні плями ясно-червоного кольору. Під м'якими мозковими оболонками відзначається підвищений зміст вологи, судини основи мозку різко склерозовані, щільні на дотик, ріжуться з хрускотом. Тканина мозку на розрізі з чітким розподілом сірої і білої речовини, волога, блискуча, прилипає до ножа. На поверхні розрізу виступає велика кількість червоних крапок і смуг, що легко знімаються спинкою ножа. У лівій лобовій частці головного мозку знайдено вогнище розм'якшення від старого крововиливу розміром 2×2 см, у порожнинах серця й аорті біло-рожеві згортки крові. Шлунок звичайної форми, містить невелику кількість сіруватого грузлого слизу, складчастість добре виражена, на вершинах складок маються дрібні буруваті крововиливи, розташовані ланцюжком, діаметром від 0,2 до 0,5 см. На слизуватої ниркових балій також маються дрібні крапкове крововиливи. У сечовому міхурі близько 700 мл прозорої світлої сечі, слизувата міхура ясно-сіра, складчаста.

При судово-гістологічному дослідженні шматочків внутрішніх органів і шкіри області кистей рук відзначено: судини сосочкового і сітчастого шарів шкіри розтягнуті кров'ю, у капілярах сосочков і підсосочкового сплетення контури окремих еритроцитів нерозрізнені, здаються загальною масою, шкіра, особливо глибокі її відділи і підшкірна клітковина, розпушенаі, колагенові волокна віддалені друг від друга, гомогенизовані набряклі. У слизуватій оболонці шлунка відповідно крововиливам в області складок маються крововиливи, що поширюються на всю товщу слизуватої вони мають обриси трикутників звернених підставами до поверхні слизуватої оболонки вершиною — до підслизуватого шару. У підслизуватому шарі шлунка відзначається розпушення волокон, скупчення лейкоцитів, у дрібних венах тромби поверхневі ділянки некрозу, що повторюють обриси крововиливів. В артеріолах і венах печінки, нирок зустрічаються пристінкові тромби. У капілярах і дрібних судинах легень, печінки, головного мозку — скупчення лейкоцитів, у нервових клітках головного і спинного мозку спостерігається розпилення і крайове розташування нисслевської субстанції, зустрічаються «клітки-тіні», протоплазма печіночних кліток і епітелію звитих канальців знаходиться в стані білкової дистрофії, окремі клітки і групи кліток піддані некрозу, у печінці відзначається повна дегликогенизація. При судово-хімічному дослідженні крові алкоголь не виявлений.

339

ЗАДАЧА 9. Завдання:

1.Скласти судово-медичний діагноз.

2.Визначити причину смерті.

3.Дати судово-медичну оцінку ушкодженням на трупі.

4.Висловити судження про можливі обставини смерті.

Громадянин Е. 53 років, узимку при —22°С був виявлений у сараї лежачим голим на соломі. Знятий, ретельно складений одяг знаходився поруч; тут також лежав старий, слабкого бою револьвер.

На піджаці і штанях були вертикальні патьоки буруватого кольору, схожі на кров. При зовнішнім дослідженні трупа в морзі трупні плями ясно-червоного кольору, трупне заклякання добре виражено, мошонка зморщена, яєчка підтягнуті до зовнішнього пахового кільця. В м'яких тканинах голови, на чолі й у скроневій області праворуч три сліпі рані щилиноподібної форми із здертими краями розмірами 0,7×0,2 см, при зіставленні країв дефекту тканин не спостерігається, стінки ран рівні, кінці закруглені. Навколо ран на ділянці 3×5 см відкладення сірого кольору. При внутрішнім дослідженні відзначається різкий набряк м'якої мозкової оболонки. Речовина мозку на розрізі волога, блискуча, прилипає до ножа. У порожнинах серця біло-рожеві згортки крові. На слизуватої ниркових балій темночервоні дрібно крапкові крововиливи. Крововиливи буруватого кольору знайдені також на вершинах складок слизуватої шлунка, величина крововиливів від 0,3 до 0,5 см у діаметрі. Сечовий міхур різко збільшений у розмірах, містить близько 800 мл світлої прозорої сечі без запаху, слизувата міхура білісувато-сіра, складчастість її згладжена. При гістологічному дослідженні шматочків внутрішніх органів виявленаі дегликогенизація печінки, набряк мозку, дистрофічні зміни в канальцах нирок, спазм і геморрагії в слизуватої шлунка.

ЗАДАЧА 10. Завдання:

1.Скласти судово-медичний діагноз.

2.Визначити й обґрунтувати причину смерті.

3.Дати судово-медичну оцінку раннім трупним явищам.

4.Дати судово-медичну оцінку ушкодженням виявленим на трупі (їхній характер, механізм утворення).

5.Визначити інтервал часу під час якого могли виникнути дані ушкодження. 28 жовтня гр-н П., 18 років знаходячись у нетверезому стані пішов з будинку.

20 листопада він був виявлений мертвим у 1,5 км від населеного пункту. Труп лежав животі, права половина голови вмерзнула в землю. На трупі були піджак, штани, футболка, труси, на ногах гумові чоботи і дві пари вовняних носків. Шкірні покриви дерев'яної щільності, бліді, на відкритих ділянках кистях рук, кінчику носа, губах, вушних раковинах синюшні, злегка припухлі, на дотик тестуваті. Трупні плями рожевого кольору, розташовані на передньобічних поверхнях тулуба і кінцівок. Трупне заклякання різко виражено у всіх м'язах. Розтин проводилося через кілька годин після доставки тіла до моргу.

340