Зацепин - Ортопедия детского возраста

Юбилейный хирургический сборник Н. А. Богораза, Ростов-на-Дону,

К о з л о в с к и й А. А., К технике osteotomia subtrochanterica (OsteotomiaBolzung), Новый хирургический архив, 1934, 30, 2.

К о п ы л о в Ф. А., Отдаленные результаты подвертельнои остеотомии по поводу анкилозов и контрактур тазобедренного сустава, Ортопедия и травматология, 1940, 3. Библиография.

КP а у з е Н. И., Значение высокого положения большого вертела в па­ тологической механике тазобедренного сустава, Саратов, 1927'.

Кр а у з е Н. И., Материалы к объяснению феномена Тренделенбурга. Зна­ чение высокого положения большого вертела в патологической меха­

медицинский журнал, 1936, 11.

Мо р о з о в П., О влиянии способа растягивания на тазобедренный и ко­ ленный суставы. Диссертация, Харьков, 1875.

Шт у р м В. А., Новая модификация остеотомии бедра, Ортопедия и трав­ матология, 1935, 6.

Ос т е о х о н д р о п а т и и

Бом Б. С, Остеохондропатия юношеского возраста. В кн.: Труды Крым­ ского медицинского института, Симферополь, 1936, 2.

Ьа й с ф е л ь д О. М., Остеохондропатии и их отдаленные последствия, Советский врачебный сборник, 1946, 2. Библиография.

© Укрмедшпора 2005

Ке с с е л ь Ф. К, К казуистике болезни Perthes'a, Вестник хирургии и пограничных областей, 1934, 32, и в кн.: Воронежский университет.

Ко р н е в П. Г., Osteochondritis deformans coxae juvenilis, Современная хирургия, 1927, 2, 5—6. Библиография.

Ко ч е в К- Н., К вопросу о клинико-рентгенологической диагностике наиболее распространенных остеохондропатий. В кн.: Труды Куй­ бышевского медицинского института и научно-исследовательских ин­ ститутов области, Куйбышев, 1937, сб. 4.

Кр а к о в с к и й Н. И., Об этиологии болезни Пертеса, Вестник хирургии, 1940, 60, 6.

178

Г л а в а VI

ДЕФОРМАЦИИ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА И ГОЛЕНИ

Врожденный несгибающийся коленный сустав

Лет 12 назад к нам на консультацию привели больную П., 6 лет, у которой правый коленный сустав не сгибался от рож­ дения и нога была совершенно выпрямлена. На рентгенограм­ мах в двух проекциях костных изменений не было обнаружено. При попытке сгибания были обнаружены только незначитель­ ные колебания и ребенок не ощущал никакой боли. Под глу­ боким эфирным наркозом была сделана попытка согнуть ко­ лено сначала руками, затем на клину; нога вся, как лук, немного изгибалась, но сгибания коленного сустава не насту­ пало.

Через несколько лет мне пришлось встретить еще двух больных с врожденными и несколько больных с приобретенны­ ми несгибающимися коленными суставами. У последних боль­ ных коленные суставы не сгибались при выпрямленном тазо­ бедренном суставе, но при его сгибании тоже сгибались.

Несмотря на то, что походка этих детей сначала кажется почти нормальной, можно все же отметить, что они при ходь­ бе забрасывают бедро вперед и только тогда у них сгибае колено; кроме того, они почти не могут стоять на больной ноге. Жалоб на боли при ходьбе и стоянии никаких не было; сидят эти дети с согнутым коленом. Нарушение функции вы­ ясняется отчетливо при укладке больных на живот и на спи­ ну. Когда больной лежит на животе, то больная нога не сгибается в колене; при большом же усилии ребенок, чтобы согнуть колено, поднимает таз, сгибает тазобедренный сустав, и тогда колено сгибается. При сгибании тазобедренного су­ става меньшее натяжение прямой мышцы обусловливает и сгибание колена.

Если больного положить на спину и сдвинуть по столу так, чтобы ноги, начиная с колен, свешивались над краем стола, то здоровая нога сгибается в коленном суставе, больная же

180

не сгибается; если же согнуть тазобедренный сустав, то сги­ бается и коленный.

На основании этого наблюдения напрашивается мысль, что сгибанию колена при выпрямленном тазобедренном суставе препятствует укороченная прямая мышца бедра.

Причина нарушения свободного сгибания колена у всех этих больных была одна и та же: этим детям в переднюю поверхность средней трети бедра делали инъекции лекарств.

припухлостью, повышением температуры. Потом эти явле­ ния исчезали, но в результате воспалительного процесса прямая бедренная мышца подвергалась рубцеванию и укоро­ чению.

Рентгеновские снимки (в профиль) больной и здоровой но­ ги при врожденной форме несгибающегося колена (здоровая нога снята тоже в выпрямленном положении) показали, что на здоровой ноге надколенник стоит на уровне мыщелков бедра ниже эпифизарной щели, а на больной — выше ее (рис. 74). При этой деформации можно говорить о высоко расположенном надколеннике, подтянутом вверх врожденно укороченной прямой мышцей бедра.

Выяснив причину несгибаемости колена, мы решили удли­ нить сухожилие прямой мышцы бедра. Операция состояла в следующем: под общим эфирным наркозом и обескровлива­ нием был сделан разрез кожи в нижней трети бедра по на­ ружному краю сухожилия прямой мышцы, продолженный ни­ же коленного сустава. Было обнаружено, что сухожилие ле­ жит латеральнее, чем в норме. Оно было тщательно выделено с боков и сзади, потом ступенеобразно рассечено в сагитталь­ ном направлении, и концы его разведены. После этого без особого насилия было достигнуто сгибание. Одновремено су­ ставная капсула оторвалась по верхнему своему краю, вслед­ ствие того, что верхний заворот суставной сумки при этой врожденной деформации отсутствует. Суставная полость ока­ залась очень невелика; она существовала только между эпи­ физами бедренной и большой берцовой кости. Разрыв сустав­ ной сумки пришлось пластически закрыть лоскутом широкой фасции так, чтобы возможно было сгибание колена. После этого сухожилие прямой мышцы было сшито удлиненным, ра­ на послойно зашита и наложена гипсовая повязка при полу­ согнутом коленном суставе.

Таким образом, при этой врожденной деформации суще­ ствует не только укорочение прямой мышцы бедра, подтяги­ вающей кверху надколенник, но и недоразвитие суставной капсулы (отсутствие верхнего заворота). Остается неизвест­ ным состояние верхней части прямой мышцы бедра: может оыть, точка ее прикрепления в этих случаях находится на

181

бедре, а не на тазовой кости, вследствие чего при врожденных формах несгибающегося колена и не проявляется феномен двух суставных мышц, т. е. удлинение чиышцы при сгибании одного сустава.

Когда была сделана первая операция при врожденном не­ сгибающемся колене и достигнуто активное сгибание до 45°, мы вызвали первую нашу больную П., которой стало уже 14 лет, и предложили ей описанную операцию. На рентгено­ грамме в профиль было отмечено высокое стояние надколен­ ника и, кроме того, значительно вытянутые назад мыщелки бедра (рис. 75),,лак что полуокруглость мыщелков исчезла, а внутрь сустава они были обращены поверхностью плоской формы. Этому обстоятельству не было придано значения, между тем именно оно обусловило неуспех операции, которая была сделана так же, как и первая. При сгибании колена после сту­ пенеобразного рассечения сухожилия прямой мышцы образова­ лось громадное зияние после разрыва капсулы, причем сгибание происходило с трудом и большая берцовая кость далеко отошла. Операция была закончена, как и первый раз, наложением гипсовой повязки в полусогнутом положении колена. Когда через 3 недели начали производить движения, колено выпря­ милось и постепенно сгибание ограничилось. Сильное ограни­ чение сгибания в этом случае зависело от изменения полу­ круглой формы мыщелков бедра.

Просмотрев еще несколько рентгеновских снимков, мы обнаружили, что в 5—б лет такого сильного уплощения и вы­ тяжения назад мыщелков бедра не наблюдается, но в не­ большой степени оно бывает; его увеличение происходит, очевидно, с возрастом, так как укороченный суставной аппа­ рат колена не дает возможности нормально развиваться мыщелкам бедра и они растут назад в свободное простран­ ство.

Вслед за тем мы оперировали третьего больного, б лет, и вновь получили активное сгибание до прямого угла, но начали движения через 2 недели после операции. Таким образом, врожденная форма несгибающегося колена отличается от приобретенной: высоким стоянием надколенника, замедленным его развитием, утолщением мыщелков и недоразвитием сустав­ ной капсулы (отсутствиеверхнего заворота). При приобретен­ ной форме имеется только укорочение четырехглавой мышцы.

Мы пришли к заключению, что эта врожденная деформа­ ция не поддается консервативному лечению и что операцию нужно делать в возрасте 5—7 лет, так как с возрастом мы­ щелки бедра больше деформируются и препятствуют успеху операции.

Для лечения приобретенного ограничения сгибаемости ко­ ленного сустава возможно консервативное лечение, которое

182

Рис. 75. Вытяну гые назад мыщелки

наблюдения).

Рис. 76. Рентгенограмма вывиха надколенника (соб­ ственные наблюдения).

должно быть направлено против воспаления мышцы и разви­ тия ее сморщивания. Мы применяли тепловые процедуры (ванны, парафинотерапию и т. д.), массаж и весьма активную врачебную гимнастику, "советуя родителям не мешать детям делать всевозможные движения.

Вывих надколенника

Вывих надколенника — редкая деформация, которая быва­ ет врожденной или приобретенной на почве травмы, после чего вывих делается привычным. Врожденный вывих надко­ ленника всегда бывает кнаружи, да и приобретенный почти никогда не бывает направлен кнутри.

У детей вывих всегда бывает врожденным, чаще односто­ ронним и очень редко двусторонним. Вывих может быть пол­ ный и неполный. При рождении диагноз не ставится.

Неправильное положение надколенника обычно замечает мать. Хотя особых жалоб на боль и неудобство ходить в ран­ нем детстве не бывает, но приседание происходит неудобно или даже болезненно, а с возрастом появляется не только боль, но также деформация сустава и ограничение его под­ вижности.

По происхождению этот вывих в некоторой степени бли­ зок к врожденному несгибающемуся колену. Укороченная пря­ мая мышца бедра при ее латеральном положении смещает надколенник кнаружи. На фасном рентгеновском снимке при выпрямленном колене видно, что надколенник стоит латерально и выше эпифизарной щели (рис. 76). Высокое стояние надколенника препятствовало бы сгибанию колена, если бы он не был сдвинут в сторону, а в этом положении он при сгибаниях колена скользит назад, куда его тянет короткая, латерально расположенная мышца. М. О. Фридланд объясня­ ет чрезмерно латеральное положение прямой мышцы бедра при вывихе надколенника врожденным ее смещением и ненор­ мальным расположением мыщелков бедра (медиальный на­ правлен кпереди, наружный кзади). Суставная капсула бы­ вает укорочена и утолщена между латеральным краем над­ коленника и наружным мыщелком. Неполный вывих со временем делается полным.

Ввиду развития в дальнейшем деформации коленного су­

кожи начинают от средней трети бедра по наружной его по­ верхности вниз, ведут снаружи смещенного надколенника и кончают, обогнув внизу бугристость большой берцовой кости. Образованный кожно-жировой лоскут откидывают медиально, обнажают надколенник и его собственное сухожилие, прямую

183

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.