Зацепин - Ортопедия детского возраста

ность большого вертела, образуют щель, в которую глубоко вводят перегнутый вниз костно-надкостничный лоскут, обра­ зованный из подвздошной кости, и закрепляют швами, нало­ женными на ткани, покрывающие большой вертел и его осно­ вание на бедренной кости. Рану послойно зашивают наглухо. Кладут кокситную гипсовую повязку (со штаниной на здоро­ вую ногу), в которой больной остается 3 месяца; затем эту. повязку заменяют обычной кокситной повязкой и больному разрешают ходить на костылях. Через б месяцев вторично проверяют положение рентгеновским снимком и больному обычно разрешают наступать на йогу, опираясь на костыли или палку, а гипсовую повязку заменяют легким иммобилизирующим аппаратом еще на 6 месяцев.

Чаплин в качестве костного трансплантата применяет косоотсеченный долотом большой вертел и смещает его кверху, повернув на 180°; нижний его конец вставляют в расщеп подвздошной кости сейчас же над суставной впадиной и плотно пришивают 'к окружающим мягким тканям, вслед за чем накладывают гипсовую повязку (рис. 68).

Оба эти метода дают хороший результат. Мы сделали операцию внесуставного артродеза восемь раз: один раз по Чаклину и 7 раз по методу, описанному Краснобаевым, при­ чем три из них с одновременной остеотомией. Во всех слу­ чаях наблюдалось хорошее анкилозирование.

В заключение можно сказать вместе с Краснобаевым, что эта операция имеет «много шансов удержаться в прак­ тике».

Паралитический вывих бедра

Паралитический вывих бедра возникает при определенном виде детского паралича и при отсутствии профилактики (ту­ тор, отводящий бедро). Парализованы бывают средняя и ма­ лая ягодичные мышцы (отводящие), ослаблена или парализо­ вана большая ягодичная мышца; четырехглавая мышца со­ хранена или немного ослаблена, но во всяком случае может поднимать выпрямленную ногу; приводящие мышцы бедра совершенно здоровы, так что нога находится в положении небольшого приведения. Эта больные сильно хромают от вывихивания головки бедра при каждом шаге. Вправление происходит самостоятельно и очень легко; такое состояние сустава можно считать паралитическим привычным вывихом. При положении больного на столе на спине рука врача, поме­ щенная на большом вертеле, ясно ощущает симптом вывиха, если заставить больного поднять выпрямленную ногу; кроме того, бывает видно, как вся нога сразу подается вниз. Рентге­ новский снимок такого сустава нужно производить при макси-

157

мальном вывихе.Предлагаемую ниже операцию лучше делать при наибольшем смещении бедра. Прежде мы применяли только навес по Кенигу, но результат получался ненадеж­ ный, а поэтому мы перешли к более сложной операции, ко­

разрез капсулы головки отсекают круглую связку. В отсечен­ ный конец круглой связки вшивают (вдвое) средней толщины длинную шелковую нитку и делают удавку. Затем годовку с наружной ее стороны (от большого вертела) просверливают сверлом с диаметром в 5 мм так, чтобы конец сверла вышел в то место головки, где прикреплялась круглая связка. Внут­ реннее отверстие канала расширяют острой костной ложкой и потом при помощи зонда с ушком шелковые нити удавки про­ водят через головку изнутри кнаружи; за ними в канал про­ ходит круглая связка; одновременно с этим головку вправля­ ют во впадину. Если круглая связка длинная, то она выходит из головки. Шелковины проводят через суставную капсулу и прочно закрепляют на большом вертеле (рис. 69). Таким обра­ зом, головку укрепляют на круглой связке, которая вскоре при­ растает внутри канала к головке.

Эта часть операции — технически самая трудная и требует самой тщательной асептики.

158

Второй момент операции — образование дубликатуры раз­ резанной капсулы — весьма прост. Одну часть капсулы накла­ дывают на другую и прочно сшивают кетгутовыми швами.

Третий момент — образование навеса — идет, как обычно, только надкостнично-костный лоскут из подвздошной кости выкраивают как можно ближе к суставной впадине и, ото­ гнув вниз, пришивают к ней 2—3 швами. Затем послойно за­ шивают рану (мышцы, фасцию, подкожный жир и кожу). Операция заканчивается наложением гипсовой кокситной повязки с отведенной ногой, непременно со штаниной на здоровую ногу.

Таких операций нами было сделано 9; вое они прошли гладко и дали очень хороший результат. Двое больных были

мышцы, то возможен только артродез сустава. Артродез де­ лают или из разреза Вредена, или из дугообразного разреза Мерфи-Лексера с временным отсечением большого вертела, после чего вскрывают суставную капсулу и удаляют хрящ с головки и с суставной впадины. Операцию заканчивают после вправления головки послойным зашиванием раны и наложе­ нием гипсовой повязки на три месяца. Эта операция может применяться только в исключительных случаях, когда нет тяжелого паралича мышц, заведующих движением коленного и голеностопного суставов.

Травматический вывих бедра

Травматичесчнй вывих бедра у детей и подростков вправ­ ляют по общим правилам (как и у взрослых) по всем извест­ ному способу Джанелидзе. Но заста!релый вывих, не вправ­ ленный больше 6 недель, подлежит вправлению кровавым способом. Операцию делают из разреза по Вредену. Выкроив кожно-мышечный лоскут и откинув его кзади, обнаруживают пустую вертлужную впадину, заполненную рубцовой тканью, и разорванную суставную капсулу. Головка вывихнутого бедра лежит кзади и немного выше впадины. При обильном разви­ тии рубцовой ткани головку бедра вывести оттуда бывает трудно. Для облегчения этого нужно однозубым крючком за­ хватить шейку бедра и одновременно производить бедром ро­ тационные движения; тогда головка подходит к впадине, из которой предварительно нужно удалить развившуюся там соединительную ткань, что легче всего сделать острым скаль­ пелем. Вправив головку в 1вертлужную впадину, нужно из остатков суставной капсулы и окружающих мягких тканей воссоздать суставную капсулу. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую: кокситную повязку с отведенной и

159

ротированной внутрь ногой на 4 недели; затем гипс снимают и начинают активные движения, массаж, общие ванны, по­ том больного спускают с кровати и разрешают ходить на костылях. Через 2 недели вторично проверяют положение го­ ловки во впадине рентгенограммой и, если оно правильно, постепенно разрешают ходить без костылей.

Контрактуры тазобедренного сустава

Контрактуры тазобедренного сустава, не сопровождаю­ щиеся костными изменениями, бывают главным образом при вялых и спастических параличах нижних конечностей.

При вялых параличах большое значение имеют профилак­ тические мероприятия против развития сгибательных и отво­ дящих контрактур: лечебная гимнастика, лежание на животе или на спине с выпрямленными конечностями, массаж, грязелечение и гипсовые шины с кроваткой для спины.

Лечение небольших сгибательных контрактур может про­ водиться указанными способами с присоединением постоян­ ного вытяжения при помощи манжетки, которую! на время процедур снимают. Когда контрактура устранена, заказыва- • ют желатиновый тутор, в котором больной главным образом должен спать.

При тяжелых сгибательных и других контрактурах рассе­ кают широкую фасцию в верхней трети бедра и подсекают сухожилия сгибателей бедра, под передне-верхней остью подвздошной кости, после чего накладывают гипсовую кокситную повязку; через 2 недели ее снимают и заменяют вытяже­ нием и манжеткой и вышеуказанным лечением. В редких случаях подсечения мягких тканей бывает мало и приходится делать остеотомию (см. ниже).

При спастических нижних параплегиях (болезнь Литтля) консервативное лечение мало помогает. Применяют лечебную гимнастику, общие ванны и, наконец, двустороннюю кокситную гипсовую повязку с деревянной распоркой, загипсованной между ног на уровне верхней трети голеней.

операцию по Зелигу (пересечение запирательного нерва с ча­ стичным иссечением забрюшинно в том месте, где он подхо­ дит к запирательному отверстию). Контрактуры после невро­ томии через 2—3 года рецидивировали. Поэтому в последние 8 лет мы широко применяем подкожное или открытое сечение аддукторов и последующее наложение двусторонней кокситной гипсовой повязки с распоркой. 63 такие тенотомии, большей частью двусторонние, дали почти полную ликвидацию приво­ дящих контрактур.

160

Анкилозы тазобедренного сустава

В тех случаях, когда сустав анкилозирован так, что бедро находится в удобном для функции положении, лечения не требуется.

Обычно при анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении бывает следующая типичная картина: бедро согну­ то почти до прямого угла и приведено до 30°, а иногда и больше, так что перекрещивает другую ногу (рис. 70); когда больной желает вытянуть ногу, то из-за сгибания бедра образуется зна­ чительный лордоз, исчезающий при поднимании бедра на вы­ соту угла его сгибания. Приведение ноги лишает больного бо-

Рис. 70. Порочное положение бедра при анкилозе тазобедренного сустава.

ковой опоры на эту ногу, из-за чего больные часто падают на этот бок. В результате сгибания и приведения нога укорачи­ вается, а поэтому у больных, кроме лордоза, развивается компенсаторный сколиоз для удержания равновесия и они хо­ дят, огибая здоровую ногу в колене. Такое положение ноги значительно снижает ее функцию. Способность ходить у этих больных минимальна, они могут только удобно сидеть.

Тяжелы также для больных и такие явления, когда пол­ ного анкилоза нет, но есть некоторая подвижность, вызыва­ ющая боли при ходьбе. В этих случаях необходимо поставить бедро в правильное положение, что достигается подвертельной остеотомией.

Остеотомию следует делать не раньше достижения боль­ ными 12 лет, потому что быстро растущие кости до этого возраста могут значительно выпрямиться (наблюдение Ники­ форовой), и результат остеотомии сводится на-нет.

В отношении размеров будущей коррекции нужно руко­ водствоваться следующими правилами. Не надо совершенно уничтожать сгибание, а следует оставить его на 10—15°, так

как сидеть при совсем выпрямленной ноге очень трудно; такое* небольшое сгибание не будет мешать ходьбе и создаст при этом очень небольшой лордоз. Приведение же нужно устра­ нить совершенно и даже создать отведение, так как, во-первых,. с отведенной ногой больше устойчивости и, во-вторых, чем больше отведение, тем больше о т н о с и т е л ь н о е удлине­ ние ноги за счет опущения таза. Чем больше было до опера­ ции укорочение ноги, тем больше нужно отводить ногу.

Прежде чем перейти к изложению отдельных спосо­ бов остеотомии, нужно ука­ зать, что все разрезы для них делают на наружной стороне бедра, где послойно разрезают кожу, подкожный жировой слой, широкую фас­ цию бедра, собственный апо­ невроз наружной широкой мышцы и самую мышцу,. проникать через которую можно или ножом, или раз­ двигая ее тупым путем. Обычно у больных, долгое время страдающих непо­ движностью ноги, мышечный слой не толст, а у больных, перенесших детский паралич, особенно у лиц женского по­ ла, бывает толстый слой жи­ ра и очень тонкая мышца.

Особенно часто анкилозы тазобедренного сустава на­ блюдаются после туберкулезного коксита, реже после других,

воспалительных процессов, поэтому остеотомию следует де­ лать не в области сустава, а отступя от него; чаще всего бывают необходимы подвертельные остеотомии, которых на­ ми сделано около 300.

Техника остеотомии при полном анкилозе тазобедренного сустава и при некоторой подвижности в нем различна. При анкилозиршанном суставе о фиксации проксимального фраг­ мента не приходится беспокоиться, так как он фиксируется вместе с загипсованным тазом больного; при подвижности же в суставе проксимальный фрагмент может сместиться кпере­ ди кверху и медиально под влиянием тяги m. ilio-psoas.

На основании этих соотношений при анкилозе тазобедрен­ ного сустава можно делать остеотомию с образованием зам^- ка (углообразную, дугообразную, окончатую и т. д.), который фиксирует фрагменты «ости.

162

Углообразная подвертельная остеотомия (рис 71) являет­ ся способом, очень хорошо фиксирующим фрагмент кости 4и довольно легко выполнимым. Этот способ предложен Репке для исправления деформаций колена, но мы широко приме­ няем его для исправления порочного положения бедра. Угол

отодвигают их в стороны. На обнаженной кости под малым вертелом намечают долотом угол, обращенный острием квер­ ху, а гнездом вниз, причем медиальный край угла делают длиннее латерального, чтобы предоставить большую пло­ щадь для опоры дистального фрагмента. Чтобы кость разрубилась правильно по намеченным линиям, просверливают дрелью 5—6 каналов. По ним кость рассекается легко, при­ чем конечный момент рассечения отмечается по> расширению щели. Бедро разгибают и отводят до установки его в функ­ циональное положение. После этого защитники вынимают из рамы, пальцем проверяют положение отломков и рану пЮслойно, включая кожу, зашивают кетгутовыми швами; за­ тем накладывают кокеитную гипсовую повязку со штаниной на здоровую ногу. Если почему-либо гипсовую повязку со штаниной наложить нельзя, накладывают корсет с очень вы­ соким краем по противоположной остеотомии стороне груди для контрупора, иначе нога в гипсе опять окажется при­ веденной.

В таком положении больной находится 6 недель, после че­ го ^большую гипсовую' повязку снимают и делают контроль­ ный рентгеновский снимок. Если костная мозоль хорошо вы­ ражена, накладывают короткую кокеитную гипсовую повяз­ ку до середины голени оперированной ноги; здоровую ногу оставляют свободной и разрешают больному ходить на ко­ стылях, немного нагружая ногу. Если сращение кости идет нормально1, через 3 месяца после операции больного совсем освобождают от гипсовой повязки, но еще месяц или два ему нужно ходить на костылях.

Дугообразную остеотомию (рис. 71) делают точно так же, как только что описанную, но кость или разрубают широким желобоватым долотом, или же сначала плоскость сечения кости намечают дрелью, а потом кость разрубают по просверленным отверстиям.

Окончатую остеотомию (рис. 72) по Кочеву производят так же, но кость в месте остеотомии предварительно просверлива­ ют довольно широким сверлом. После этого края кости надруоают или раскусывают прямыми костными щипцами. После

11*

163

разъединения кости отломки можно сместить в любом напра­ влении, и так как они имеют четыре отростка, то получается надежная фиксация отломков. При этой остеотомии образует­ ся небольшое укорочение, которое искупается надежностью фиксации.

При полной или некоторой подвижности в тазобедренном суставе описанные методы остеотомии не применимы и нуж­ но пользоваться другой методикой.

Косая подвертельная остеотомия является одним из старей­ ших и самых распространенных способов. Приведем технику производства этой остеотомии по Г. С. Бому.

Рис. 72. Окончатая остеотомия по Кочеву.

Обычным разрезом для подвертельной остеотомии обнажа­ ют кость, отодвигают надкостницу, заводят защитники и до­ лотом намечают косую линию разруба кости так, чтобы ко­ нец дистального отломка перекрывал спереди конец прокси­ мального и тем самым не давал ему подниматься кверху вперед, так как иначе может развиться ложный сустав. Пло­ щадь косого сечения кости бывает от 4 до 6 см, что очень лег­ ко сделать долотом средней ширины несколькими врубами. Если кость очень склерозирована, линию рассечения лучше предварительно наметить дрелью, а потом разрубить долотом по просверленным отверстиям. После рассечения кости ногу осторожно разгибают и отводят насколько нужно для кор­ рекции порочного положения бедра. Рану послойно зашивают и накладывают обычную кокситную гипсовую повязку, но

164

© Укрмедшпора 2005

(10 кг на бедро и 6 кг на голень). При одной спице легко возникают пролежни кости, и тогда вытяжение приходится пре­ рывать раньше образования прочной костной мозоли. После остеотомии и наложения вытяжения больного в операционной перекладывают со стола на кровать, ногу кладут в средне-фи­ зиологическом положении или на соответствующую шину, и-ли на упругие подушки, как рекомендовал Вегнер. В палате~на блоке подвешивается указанный груз. До полного пробужде­ ния больного при нем должна дежурить опытная сестра, вызы­ вая в случае необходимости (при рвоте или бессознательных движениях больного) на помощь другую для удержания в по­ кое конечности.

Этим способом можно удлинить конечность на 4—5 см, а иногда и больше. Если вытяжение лежит хорошо, то больного лучше выдержать с ним 2 месяца, а потом после рентгеноло­ гического контроля надеть короткую кокситную гипсовую по­ вязку; приступать на эту ногу на костылях раньше 3 месяцев нельзя. Нами успешно сделано 8 таких операций.

Coxa vara

В нормальных условиях угол между бедром и шейкой рав­ няется приблизительно 130°. Искривление шейки бедра, сопро­ вождающееся уменьшением этого угла до прямого и еще мень­ ше, называется coxa vara.

Coxa vara может быть врожденной и приобретенной. Врож­ денная деформация встречается сравнительно редко, чаще же наблюдается приобретенная. Причинами развития последней бывают: щршт (ранний и поздний), традмадические поврежде­ ния шейки бедра, остеохондропатия, статические факторы, вос­ палительные процессы, ostitis fiFrosa, эндокринные расстрой­ ства.

Вследствие указанных причин искривление шейки бедра при coxa vara может произойти в различных местах, напри1- ме^эна перегибе между головкой и шейкой бедра, за эпифизарной линией (coxa vara capitalis), по самой эпифизарной линии

С появлением coxa vara дети начинают хромать при ходь­ бе (особенно продолжительной), жалуются на боли. Кроме то­ го, замечается невозможность широкого разведения ног, отсут­ ствие ротации в тазобедренном суставе и, если coxa vara раз­ вивается с одной стороны, образуется укорочение этой ноги. При осмотре такого больного отмечается феномен Тренделенбурга, но остальные явления не соответствуют симптомам врожденного вывиха бедра. Для диагноза решающим момен­ том является рентгеновский снимок, который устанавливает

166