Томография

Одним из перспективных инструментальных методов при ИМ является позитронная эммиссионная томография, которая позволяет не только оценить размеры очага некроза, но и определить жизнеспособные ишемизированные участки миокарда. Последнее может иметь важное значение для решения вопроса о проведении реваскуляризации в этой зоне миокарда.

Метод магнитной резонансной томографии позволяет определить

постинфарктные рубцы в миокарде и количество сохранённого миокарда в рубцовой зоне, наличие аневризм, внутрисердечные тромбы на основании различной интенсивности сигнала от зоны инфаркта, ишемизированного и неизмененного миокарда. [1,10].

Рентгенологическое исследование

Рентенологическое исследование органов грудной клетки рекомендуется

проводить больным с помощью портативного оборудования

непосредственно в блоке интенсивной терапии. Метод позволяет

диагностировать наличие и степень застоя в лёгких (особенно при

отсутствии физикальных признаков), выпот в плевральных полостях,

подтвердить или исключить пневмонию, определить изменения аорты с

кальцинозом, кардиомегалию, выпот в полость перикарда. К сожалению,

в широкой практике рентгенологическое исследование проводится

не всем больным ИМ, а, как правило, по определённым показаниям. [1,12].

Осложнения инфаркта миокарда и их лечение

Сердечная недостаточность

Одно из грозных осложнений острой фазы ИМ – острая левожелудочковая недостаточность, связанная с неблагоприятным как ближайшим, так и отдалённым прогнозом. Следует отметить, что возникновение сердечной недостаточности также может происходить и от аритмических или

механических осложнений. Клинические признаки сердечной недостаточности проявляются возникновением одышки, тахикардии, третьего сердечного тона, влажных хрипов в лёгких, рентгенологическими признаками застоя в лёгких.

Степень сердечной недостаточности при ИМ определяют

по классификации Killip.

• I класс: отсутствие признаков сердечной недостаточности.

• II класс: выслушиваются хрипы над площадью мен

50% Лёгочных полей или 3-й сердечный тон.

• III класс: хрипы выслушиваются над более че

лёгочных полей (отёк лёгких).

• IV класс: кардиогенный шок. [1,10].

Кардиогеииый шок

Кардиогенный шок развивается у 5—15% больных ИМ, когда нарушения сократительной способности миокарда становятся критическими и возникает выраженная гипоперфузия жизненно важных органов и тканей. Такое состояние характеризуется как кардиогенный шок, госпитальная летальность от которого при отсутствии реперфузиониой терапии может достигать 70-80%.

Диагноз кардиогенного шока устанавливают при наличии следующих

гемодинамических и клинических критериев:

- уменьшение систолического АД <90 мм рт.ст,;

- уменьшение пульсового давления ￡20 мм рт.ст.;

- повышение центрального давления (давления заклинивания)

>20 мм рт.ст, или уменьшении сердечного индекса <1,8 л/мии/м;

- олигурия (выделение <30 мл мочи в течение часа) или анурии;

- клинические признаки шока (акроиианоз, холодные влажные

конечности, спутанность сознания).

Шок также диагностируют, если для поддержания систолического АД >90 мм рт.ст. и сердечного индекса >1,8 л/мин/м необходимы внутривенное введение инотропных средств или внутриаортальная баллоннаяконтрпульсация при исключении других причин гипотензии: гиповолемии, вазовагальгых реакций, электролитных нарушений, тампонады, аритмии, побочных эффектов лекарственных препаратов.

Основная причина развития кардиогенного шока — обширное (трансмуральное) повреждение ЛЖ, но шок может развиваться и при ,правожелудочковом ИМ. Имеют значение и сопутствующие факторы:

- возраст старше 65 лет;

- степень общего поражения коронарных сосудов;

- предшествующая сердечная недостаточность;

- рецидивирующий или повторный ИМ;

- сопутствующий СД.

Важным критерием тяжести и прогноза является эффективность использования

прессорных аминов: при отсутствии эффекта речь идёт о

наиболее тяжёлом варианте — «ареактивном» кардиогенном шоке.

В диагностике шока необходимо немедленное проведение ЭхоКГ для

исключения механических осложнений ИМ и оценки функции ЛЖ.

Для инвазивного контроля показателей центральной гемодинамики чаще всего используют плавающие баллонные катетеры. В случаях, когда применение плавающего катетера невозможно, показана катетеризация центральной вены с измерением центрального венозного давления, которое отражает давление в правом предсердии. Низкое центральное венозное давление свидетельствует о наличии гиповолемии. [1,3].

Современные методы лечения Инфаркта миокарда

Таблица 1. Классы рекомендаций [14].

Таблица 2. Уровни доказательности [14].

Таблица 3. Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛПНП [14].

Хирургическое лечение Инфаркта миокарда

В настоящее время выполняют два вида операций на сердце — чрезкожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование.

В сердечный сосуд, в котором оторвалась бляшка и образовался тромб, вводится катетер, на конце которого находится баллончик. По достижении бляшки и тромба баллончик

раздувают, вследствие чего тромботические массы разбиваются, а бляшка вдавливается в сосуд. Затем, при необходимости, ставят в этом месте трубочку. Она называется стентом, а сама манипуляция — стентированием. Это обеспечивает жесткость сосудистой стенки. Всю эту хирургическую опе-

рацию называют «чрезкожное коронарное вмешательство», или сокращенно ЧКВ.

Оно может выполняться в первые часы ИМ. Различают первичное ЧКВ, ЧКВ в комбинации с тромболитической терапией и «спасительное» ЧКВ после безуспешной тромболитической терапии. ЧКВ имеет значительно меньше противопоказаний и дает меньше осложнений, чем тромболитическая терапия.

Операцию по постановке стентов проводят и не в остром периоде ИМ — при тяжелых формах стенокардии, после ИМ.

Этот метод не распространен в нашей стране ввиду от сутствия необходимого оборудования.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в наложении шунтов— сосудистых мостиков. Суть операции в том, что пришивают на сердце новые, не пораженные атеросклерозом сосуды. Эту операцию в последнее время стали выполнятьна работающем сердце, что снизило количество осложнений и летальность при этом виде вмешательства в 10 раз.

Если есть аневризма, ее иссекают и накладывают заплатки. Такая операция делается только на отключенном сердце, и в этом случае кровообращение обеспечивается аппаратом искусственного кровообращения.

АКШ могут выполнять и в остром периоде ИМ при безуспешности ЧКВ, при внезапной закупорке коронарной артерии во время катетеризации.

К хирургическим методам, ушедшим в историю, можно тнести популярную в конце 50-х — начале 60-х гг. операцию вдувания талька, асбеста или костяного порошка в околосер-

дечное пространство.

Как утверждали ученые тех лет, эта процедура способствовала улучшению кровообращения в сосудистом русле сердечной мышцы. Упрооперированных больных состояние улучшалось на 50–100 %. В среднем больные жили после операции 9,5 лет.

Возможно, методы, широко использующиеся в наше время, лет через 30–40 будут выглядеть так же странно, каки операция по вдуванию талька сегодня. [1].