Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
ЭКГ диагностика ИМ была и в настоящее время остается одним из наиболее важных и ранних диагностическщ критериев заболевания. Однако в 10—12% случаев ИМ, особенно на раннем этапе диагностики, изменения на ЭКГ отсутствуют. Наиболее затруднительна диагностика при наличии на ЭКГ полной или неполной блокады ЛНПГ, особенно в случае отсутствия ранней регистрации этих изменений ЭКГ. Поэтому в сомнительных случаях правильный клинический диагноз возможен в случаях динамического исследования ЭКГ и уровня биомаркёров.
При подозрении на ОКС ЭКГ следует зарегистрирован максимально рано — на догоспитальном этапе. Диагностическое значение имеет не только как можно более ранняя регистрация ЭКГ, но повторные её записи в течение суток (иногда неоднократно в течение 1 я при наличии клинических эпизодов ангинозных болей). Рекомендуется в первые сутки регистрировать ЭКГ не реже, чем каждые 6-8 ч.
По ЭКГ оценивают глубину поражения, локализацию, распространённость, «давность» и осложнения ИМ (нарушения ритма, проводимости, повторный ИМ и др.); также возможно предполагать определённую инфаркт- зависимую артерию. Кроме того, именно данные ЭКГ позволяют выбрать тактику лечения ИМ: например, при подъёме сегмента ST, вновь возникшей БЛНПГ и ЭКГ-признаках нижнебазального
ИМ при отсутствии противопоказаний рекомендуется использовать метод восстановления коронарного кровотока, например TЛT. [3,10].
Электрокардиографическая диагностика крупноочагового
инфаркта миокарда
Изменения ЭКГ при ишемии или инфаркте миокарда могут затрагивать
сегмент PR, комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т. Ранними проявлениями ишемии миокарда обычно являются изменения зубца Т и сегмента ST. В острейшую фазу выявляют увеличенный по амплитуде симметричный зубец Т как минимум в двух смежных отведениях — это самый ранний признак, который может предшествовать подъёму сегмента ST.
Другим ранним и важнейшим признаком развивающегося ИМ является
подъём сегмента ST. Общепринято считать, что подъём сегмента ST соответствует повреждению миокарда, зарегистрировать которое не всегда удаётся. Подъём сегмента S T может иметь различную форму (рис. 9-10).
Диагностически значимым для ИМп5Тявляется возникновение эле-
вации S T как минимум в двух смежных отведениях, которую оценивают
на уровне точки / и составляет >0,2 мВ у мужчин или >0,15 мВ у женшин
в отведениях V2—V3 и/или >0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда
нет блокады ЛНПГ и гипертрофии ЛЖ). Под смежными отведениями
понимают группу отведений, таких как:
- грудные отведения (V,—V6);
- нижние отведения (II, III, aVF);
- латеральные/верхушечные отведения (I и aVL);
- свободная стенка правого желудочка (отведения V,R и V4R>.
Рис. 9. ЭКГ больного М. с крупноочаговым распространённым передним им
(острая стадия): косовосходящий подъём сегмента ST в отведениях I, aVL
V.—V и формирование патологического зубца Q в V3—V5 [1].
Рис. 10. ЭКГ больного С. С развивающимся ИМ передней локализации: горизонтальный подъем сегмента ST в отведениях V2-V5 [1].
Рис.11 ЭКГ больного И с развивающимся ИМ нижней локализации: подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF и реципрокные изменения I, aVL,V1-V6 [1].
В ряде редких случаен острая ишемия миокарла может приводить к столь значительным изменениям сегмента ST, что они становятся диагностически достаточными даже при наличии и одном отведении, но всё же имеют меньшую значимость, нежели чем в двух смежных отведениях.
К ЭКГ-приэнакам острой ишемии миокарда или развивающегося ИМ относятся свежая горизонтальная или косонисходяшая депрессия 572:0,05 мВ в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца 7^0,1 мВ в двух смежных отведениях в сочетании с увеличением амплитуды зубца R или отношения
R /S > 1. Депрессия сегмента ST в отведениях V,~V3 позволяет подозревать ишемию миокарда, особенно если конечный зубец
Т является положительным, что может быть подтверждено сопутствующим
повышением ST>0,1 мВ в отведениях V7—V9.
Использование термина «задний» ИМ, который подразумевает базальную часть стенки ЛЖ, «лежащую» на диафрагме, не рекомендуется. Данную локализацию советуют описывать как «нижнебазальную».
В случае ранней диагностики развивающегося ИМ с подъёмом сегмента
S T и быстрого выполнения коронарной реперфузии возможно возвращение сегмента S T на изолинию без последующего формирования патологического зубца Q. В случае длительного подъёма сегмента ST>0,\ мВ более 3—4 нед при наличии патологического зубца Q следует думать о формировании аневризмы ЛЖ.
Для ЭКГ-изменений острой фазы ИМ используется термин «монофазная кривая», означающий невозможность чёткого разделения комплекса QRS, зубца Т и поднятого сегмента ST.
Так же следует обратить внимание, что развитие крупноочагового
ИМ с формированием патологического зубца Q возможно при наличии на исходной ЭКГ депрессии сегмента ST, характеризующей субэндо- кардиальное повреждение миокарда. Возможно появление преходящего зубца Q, что может наблюдаться во время эпизода острой ишемии или, что реже, при ИМ с успешной реперфузией.
В редких случаях субэпикардиальный некроз на ЭКГ проявляется
снижением амплитуды зубца R без формирования патологического зубца Q.
Патологические зубцы Q, при ИМ должны дифференцироваться с похожими изменениями на ЭКГ при дилатационной или гипертрофической
кардиомиопатии (КМП) (рис. 14), блокадах ЛНПГ, ПНПГ, блокаде передней ветви ЛНПГ, пневмотораксе, остром лёгочном сердце (ТЭЛА) — симптом S1,Q3, синдроме WPW, гипертрофии ЛЖ и ПЖ, миокардитах, гиперкалиемии.
В международных рекомендациях по ИМ указывается, что для правильной
диагностики следует помнить, что комплекс QS в отведении V,
является нормальным:
- зубец Q <0,03 с и <]/ 4 амплитуды зубца R в отведении III является нормальным при условии, что фронтальная ось находится впределах между 0-30;
- зубец Q также может быть нормальным и в отведении aVL, если фронтальная ось находится в пределах между 60—90°;
- нормальным зубцом Q считается зубец Q <0,03 с и <‘/ 4 амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, aVF и V—V6.
Заживающий или рубцующийся ИМ (подострая стадия) характеризуется
при ЭК Г-исследовании окончательным формированием отрицательного глубокого, остроконечного («коронарного») зубца Т, который может появляться к окончанию острой фазы. В этой же стадии сохраняется патологический зубец Q (QS), сегмент S T приближается или находится на изолинии.
Зажившим ИМ (рубцовая стадия) считается через 29 дней от его начала,
на ЭКГ характеризуется изменениями зубца Т и, в меньшей степени,
зубца Q, при этом сегмент S T находится на изолинии. Отмечается уменьшение амплитуды «коронарного» зубца Т, он может оставаться отрицательным или становиться сглаженным и даже положительным.
Более стойкими являются изменения зубца Q, который считается основным признаком перенесённого ИМ : со временем патологический
зубец Q постепенно уменьшается, а с годами может окончательно исчезнуть,
что может быть объяснено компенсаторным развитием миокарда в рубцовой зоне. Патологический комплекс QS практически никогда не исчезает, в лучшем случае начинает формироваться зубец R.
Соответственно международным рекомендациям, к ЭКГ-критериям
перенесённого ИМ относят:
— любой зубец Q в отведениях V2-V3>0,02 с или комплекс QS в отведениях V2-V 3;
— любой зубец Q шириной >0,03 с и глубиной >0,1 мВ или комплекс
QS в отведениях I, III, aVL, aVF или V4—V6, если встречается в
любых двух из смежных отведений: I, aVL, V 6; V4—V6; II, III, aVF);
— зубец R >0,04 с в отведениях V,—V2 и R /S >1 с конкордантных
позитивным зубцом Т при отсутствии нарушений проведения. [1,11].
Дополнительные методы исследования при инфаркте миокарда
Визуализирующие методики в диагностике ИМ являются дополнительными, восполняющими определённые пробелы или уточняющими основную диагностическую триаду.
Визуализирующие методы позволяют:
— в сомнительных случаях поставить (ЭхоКГ), исключить
или подтвердить диагноз ИМ;
— установить неишемические причины болей в грудной
клетке (перикардит, клапанная патология,
ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты);
— определить прогноз;
— диагностировать механические осложнения ИМ. [1,10].
Эхокардиография при инфаркте миокарда
Ультразвуковое исследование сердца — важнейший дополнительный
метод диагностики крупноочагового ИМ. Наиболее специфичным признаком очагового поражения при ЭхоКГ является выявление нарушений локальной
(регионарной) сократимости миокарда ЛЖ (в ряде случаев и ПЖ) на фоне соответствующей клинической картины. В остальных участках возможна гиперкинезия стенок ЛЖ, межжелудочковой перегородки, что позволяет уточнить также распространение процесса на ПЖ. Следует помнить, что нарушение сократимости миокарда может объясняться не только некрозом, но и постинфарктным рубцом, а также отмечается при нестабильной стенокардии или в условиях гибернирующего миокарда, что указывает на
неспецифичность метода. Тем не менее в отдельных случаях при выявление
ЭхоКГ локальных зон нарушений сократимости миокарда помогаетв дигностике ИМ, особенно в начальной стадии развития, когда исследование
биохимических маркёров некроза миокарда ещё неинформативно, а ЭКГ-диагностика затруднена.
ЭхоКГ сердца также позволяет установить степень дилатации полостей
сердца, состояние сократительной способности миокарда, что имеет прогностическую ценность и, при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности, является решающим для долговременного применения ингибиторов АПФ при выявлении сердечной недостаточности.
Импульсно-волновая (ИВ) допплерография. [1,4].
Как видно из самого названия, для ИВ-допплерографии применяются отдельные группы (импульсы) ультразвуковых волн, следующие друг за другом с небольшими интервалами, во время которых датчик воспринимает отраженный сигнал. Соотношение продолжительности волновых импульсов и паузы между ними оптимизируется таким образом, чтобы анализировать кровоток именно в выбранной оператором области пространства. Получае-
мая информация выводится на экран монитора в виде графика зависимости скорости потока (ось y) от времени (ось х), причем традиционно в области положительных значений отражается скорость потока, направленного в сторону датчика.
К сожалению, следует отметить, что, несмотря на несомненную диагностическую значимость ЭхоКГ, её неинвазивность, безопасность для
пациента, возможность и необходимость использования с первых часов и суток ИМ, ЭхоКГ сердца проводится далеко не всем больным даже при выписке из стационара (главным образом из-за недостаточной технической
оснащённости современными ультразвуковыми аппаратами). ЭхоКГ исследование в настоящее время должно рассматриваться как стандарт диагностических методов у больного ИМ. [1,10].