Диагностика им

На протяжении длительного времени диагностика ИМ основывается на трех основных диагностических критериях:

- клинической картины, заставляющей подозревать ИМ;

— характерных изменений с их эволюцией на ЭКГ;

— динамичных изменений в плазме крови биохимических маркёров поражения миокарда, и в частности активности КФК и ее изофермента — МВ-фракции.

Для установления достоверного диагноза ИМ считалось необходимым (достаточным) наличие двух из трех вышеперечисленных критериев в различном сочетании. Данная диагностическая триада, а точнее информативность отдельных критериев при остром ИМ, в последние годы претерпела изменения.

Это связано с появлением новых биохимических маркёров некроза миокарда. Хорошо известно, что далеко не во всех случаях ИМ, особенно в случаях мелкоочагового поражения, как клинические, так и электрокардиографические и биохимические критерии являются надёжными и достоверными. Так, изменения ЭКГ в начальном периоде ИМ отсутствуют у 5—10% больных, а у части больных носят неспецифический характер.

Открытие и начинающееся широкое внедрение в практику кардиоспецифических белков — тропонинов Т и I, позволяющих идентифицировать микроскопические очаги некроза, значительно повысило роль биохимического направления в диагностике ИМ и послужило основанием для создания новой концепции диагностики ИМ, сформулированной международными экспертами еще в 2000 г.

Ключевым критерием диагноза ИМ предлагают считать увеличение в плазме крови уровня биохимических маркёров некроза миокарда, таких как тропонины Т и 1 или МВ-КФК в сочетании с одним из следующих признаков: клинические симптомы ишемии, ЭКГ-изменения (зубец Q, подъём или депрессия ST сегмента), проведение вмешательства на коронарных сосудах, в частности ЧКВ. [1,8].

Практическое использование новой диагностической концепции должно привести к увеличению числа больных с диагнозом «инфаркт миокарда» за счёт больных, которым сейчас устанавливается диагноз нестабильной, прогрессирующей стенокардии или после ЧКВ и АКШ, что, тем не менее, должно улучшить результаты их лечения и прогноз.

Клиническая диагностика инфаркта миокарда

Несмотря на важнейшую роль биохимических маркёров в диагностике ИМ, тем не менее, пока в реальных условиях в нашей стране наиболее значимыми, а в ряде случаев (например, при «поздних» инфарктах) и более значимыми, чем биохимические показатели, являются два других классических критерия диагностики — клиника и ЭКГ. [13].

Ведущий клинический критерий ИМ — вышеописанная ангинозная боль, при этом считается, что продолжительность боли около 20 мин (особенно при умеренной или значительной интенсивности) может ; быть достаточной для возникновения некроза, или последний может развиваться при повторяющихся неоднократно, но обычных по продолжительности ангинозных приступах.

Данные анамнеза имеют вспомогательное значение в диагностике

ИМ (в частности, наличие предшествующего «коронарного» анамнеза и

перенесённого ранее ИМ, атеросклероз других локализаций); а выявление

факторов риска (курение, АГ, дислипидемия, СД и др.) и борьба с ними имеет больше лечебное, реабилитационное и прогностическое значение. Важно обратить внимание на возможность выявления у больного продромальных симптомов, а также непосредственных причин, способствующих возникновению данной патологии (интенсивная физическая

нагрузка, психоэмоциональный стресс и др.).

Специфические данные объективного исследования для ИМ отсутствуют

и связаны с появлением возникающих осложнений заболевания (аритмия, тахикардия, гипотензия, уменьшение пульсового давления, олигурия — при кардиогенном шоке; влажные хрипы в лёгких - при левожелудочковой недостаточности вплоть до сердечной астмы или отёка лёгких; брадикардия и снижение АД при ИМ нижней (диафрагмальной) локализации вследствие рефлекса Бецольда-Яриша, систолический Шум — при разрыве папиллярных мышц с развитием митральной недостаточности или разрыве межжелудочковой перегородки и др.). Тем не менее необходимость полного объективного исследования больного ИМ при поступлении в стационар определяется возможными последующими динамическими изменениями объективного статуса.

Типичным проявлением в клинической картине ИМ является развитие

резорбционно-некротического синдрома, связанного с попаданием в кровоток продуктов распада миокарда, что вызывает системный воспалительный ответ. Он характеризуется следующими признаками:

— повышением температуры тела до 38 °С на протяжении не более