Лечение острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока.

Терапия сердечной недостаточности начинается с применения ранней оксигенации с помощью маски или интраназально, при этом рекомендуется проводить мониторинг насыщения крови кислородом. Быстрым и, в случае незначительной сердечной недостаточности, эффективным методом лечения является внутривенное введение фуресемида в дозе 20-40 мг; возможно повторение введение препарата каждые 1-4 ч в зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений.

При отсутствии или недостаточном эффекте показана внутривенная

инфузия нитроглицерина при отсутствии гипотонии; титрование вводимой

дозы проводится под контролем АД.

Морфин показан при раннем лечении тяжелой OCH, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вызывает веноз-

ную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. В большинстве клинических исследований препарат вводили в/в болюсом 3 мг

сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно. Целесообразно избегать слишком высоких доз, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту. Вероятность побочных эффектов выше у пожилых и ослабленных больных.

При явлениях выраженной сердечной недостаточности и отёка лёгких

помимо вышеперечисленных методов лечения назначается терапия наркотическими анальгетиками (внутривенное введение чаще всего морфина или нромедола в стандартных дозах), особенно при сочетании с болевым синдромом, что связано с центральным действием на дыхательный центр, устранением тахипное и уменьшением потребления кислорода.

Широко использовавшиеся ранее методы лечения отёка лёгких, такие

как применение сердечных гликозидов, ганглиоблокаторов, кровопускание,

ушли в историю в связи с преимуществом современного лечения

или противопоказаниями, например аритмогенными эффектами

гликоэидов.

В лечении кардиогенного шока, помимо применения оксигенотерапии,

важнейшая роль принадлежит инотропным средствам, в частности использованию симпатомиметических аминов.

• Допамин предпочтителен при очень низком АД (в дозировке 5-15 мкг/кг/мин) и симптомах почечной гипоперфузии (доза менее 3,0 мкг/кг/мин).

• Добутамин более эффективен при наличии застойных явлений в лёгких;

начальная доза 2,5 мкг/кг/мин, её постепенно увеличивают с 5-10-минутным интервалом до 10 мг/кг/мин или до наступления улучшения гемодинамики.

•Норадреналин с начальной скоростью внутривенной инфузии 2 мкг/

кг/мин, которую при необходимости увеличивают до 10—20 мкг/кг/

мин (ориентиром является уровень систолического АД 80-90 мм

рт.ст.). Возможно комбинированное использование данных препаратов

в случае недостаточной эффективности, а также при достижении целевого АД при применении норадреналина переход на комбинацию добутамина с малыми дозами допамина (2-4 мкг/кг/мин), усиливающими почечный кровоток.

Увеличению дозы прессорных аминов препятствует возникновение

побочных эффектов препаратов: выраженная тахикардия, аритмии,

ишемия миокарда, так как общим недостатком препаратов этой группы

является увеличение потребности миокарда в кислороде.

Во многих случаях кардиогенного шока (особенно при гиповолемии)

повышению АД способствует увеличение преднагрузки правого желудочка

за счет быстрого внутривенного введения 200 мл 0,9%раствора

хлорида натрия за 10 мин. При сохранении гипотензии возможно повторное

введение до 0,5— 1,0 л. Введение жидкости прекращается при повышении систолического АД до 100 мм рт.ст. и при появлении одышки или застойных явленийв лёгких.

β-адреноблокаторы и антагонисты кальция не должны использоваться

у больных ИМп5Т в острой фазе с симптомами сердечной недостаточности

(лёгочный застой) и кардиогенного шока.

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция лёгких рекомендуются в случаях, если при проведении оксигенотерапии 100% кислородом уровень парциального напряжения кислорода в крови составляет

менее 60 мм рт.ст.

При неэффективности проводимых мероприятий рекомендуется выполнение внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Экстренное проведение ЧКВ, хирургического вмешательства или ТЛТ должны рассматриваться как методы, позволяющие спасти жизнь таким пациентам. [1,10].