3. Профессиональная реабилитация

4.1. Трудовые рекомендации медико-социальной экспертизы (указать рекомендуемые условия и режим труда, рекомендованную профессию).

4.2. Профессиональная ориентация (подчеркнуть): нуждается; не нуждается.

Необходимые мероприятия (подчеркнуть)	Выполнено (указать дату и место проведения)
Профессиональные консультации
Профессиональное тестирование
Профессиональный отбор

4.3. Профессиональное обучение и переобучение (подчеркнуть):нуждается; не нуждается.

4.3.1. Рекомендованные учебные заведения (указать профиль и ведомственную принадлежность, в том числе профессиональные училища и техникумы Минтруда и социального развития России, профессиональные училища системы гособразования, курсы профессиональной подготовки и переподготовки, средние специальные учебные заведения, ВУЗы, обучение на рабочем месте).

Отметка о выполнении

(указать место поступления, дату поступления и окончания обучения, специальность, полученную по окончании обучения).

4.4. Трудовое устройство (подчеркнуть): нуждается; не нуждается;

Отметка о выполнении (указать место работы, дату приема на работу и должность (специальность).

3. Спортивно-оздоровительные мероприятия

Показаны; не показаны.

5.1. Тип спортивно-оздоровительного учреждения (подчеркнуть):

Учреждение общего профиля; лечебно-физкультурный диспансер; другое.

Отметка о выполнении: (указать тип учреждения и вид спорта).

3. Рекомендованные формы досуга

Отметка о выполнении (указать форму проведения досуга и место занятий).

3. Дополнительные сведения об инвалиде

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (КРАТКИЕ ВЫВОДЫ)

ДАТА ЗАПОЛЕНЕНИЯ СХЕМЫ

Приложение 4

Анкета учета потребности инвалида в мерах медицинской, профессиональной, социальной реабилитации и решении бытовых проблем

1. ФИО.

2. Возраст

3. Пол.

4. Последнее место работы, должность.

5. группа инвалидности: I, II, III.

6. Дата установления инвалидности.

7. Дата переосвидетельствования.

1. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ:

   1. Общее заболевание.

   2. Профессиональное заболевания.

   3. Трудовое увечье.

   4. Инвалидность с детства.

   5. Инвалиды войны (или приравненные к ним).

   6. Травма в быту.

2. ДИАГНОЗ:

   1. Сердечно-сосудистые заболевания.

   2. Болезни органов пищеварения.

   3. Онкологические заболевания.

   4. Туберкулез.

   5. Болезни органов дыхания.

   6. Глазные заболевания (в том числе потеря зрения).

   7. Глухонемота.

   8. Заболевания опорно-двигательной системы, в т.ч. травмы.

   9. Заболевания нервной системы.

   10. Психические заболевания.

   11. Эндокринные заболевания (в т.ч. диабет).

   12. прочие.

3. ВИД ПЕНСИИ:

   1. По старости.

   2. По потери кормильца.

   3. По инвалидности.

   4. Социальная пенсия.

   5. Пенсия участников войны.

   6. Пенсия инвалидов войны.

   7. Пенсия членов семьи погибших военнослужащих.

4. ДОХОД НА ОДНОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ (с учетом компенсации)

5. НУЖДАЕТСЯ ЛИ В МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ: ДА; НЕТ

6. ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ:

   1. Отдельная квартира.

   2. Свой дом.

   3. Комната в коммунальной квартире.

   4. Комната в доме барачного типа.

   5. На каком этаже проживает.

   6. Занимает отдельную от родственников комнату.

   7. Проживает в одной с родственниками комнате.

   8. Снимает жилое помещение.

   9. Комната в общежитии.

7. МЕТРАЖ НА ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА:

   1. Менее 7 кв.м.

   2. 7-10 кв.м.

   3. 10-15 кв.м.

   4. Более 15 кв.м.

8. НУЖДАЕТСЯ ЛИ В УЛУЧШЕНИИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ: ДА; НЕТ.

9. СОСТАВ СЕМЬИ:

   1. Одинок.

   2. Одинокая супружеская пара.

   3. Проживает с родственниками, помогающими в обслуживании.

   4. Проживает с родственниками, не обеспечивающими помощь.

   5. Несовершеннолетние дети.

   6. Совершеннолетние дети (близкие родственники) проживающие в другом населенном пункте.

   7. Другие члены семьи, в т.ч. иждивенцы.

   8. Проживает с опекуном (попечителем)

10. ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ:

    1. Свободно ходит и ездит по городу.

    2. Редко выходит за пределы квартала.

    3. Выходит только за порог дома.

    4. Не выходит из квартиры без посторонней помощи.

11. ВОЗМОЖНОСТИ САМООБСЛУЖИВАНИЯ:

    1. Полная степень самообслуживания.

    2. Частичная степень самообслуживания.

    3. Невозможность самообслуживания.

12. НУЖДАЕТСЯ В ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ И ПОМОЩИ:

    1. Нуждается в постоянном уходе.

    2. Нуждается в помощи по приобретению продуктов питания.

    3. Нуждается в помощи по приготовлению пищи.

    4. Нуждается в помощи по уборке помещения и стирке белья.

    5. Нуждается в помещении в дом–интернат.

    6. Нуждается в обеспечении одеждой, обувью.

    7. Нуждается в доставке топлива.

    8. Нуждается в ремонте квартиры (комнаты).

    9. Нуждается в помощи при проведении гигиенических процедур.

13. КТО ОКАЗЫВАЕТ ПОМОЩЬ И УХОД:

    1. Проживающие вместе члены семьи

    2. Приходящие родственники.

    3. Социальные работники.

    4. Соседи по дому.

    5. Посторонние.

    6. Шефская помощь

    7. Никто не оказывает.

14. НУЖДАЕТСЯ ЛИ В ПОМОЩИ СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА: ДА; НЕТ.

15. СОГЛАСЕН ЛИ НА ОПЛАТУ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ: ДА; НЕТ.

16. ПОТРЕБНОСТЬ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ:

16.1. Кресло-коляска.

16.2. Специальная сантехника.

16.3. Вспомогательные средства личной гигиены.

16.4. Вспомогательные средства для самообслуживания.

16.5. Вспомогательные средства для приема пищи.

16.6. Вспомогательные средства для ухода за больным.

16.7. Тифлотехника (для улучшения зрения).

16.8. Сурдотехника (для улучшения слуха).

16.9. Специальные поручни по всей квартире.

16.10. Подъемник для посадки в ванну (на унитаз).

16.11. Пандус при входе в дом.

16.12. Расширение дверных проемов.

16.13. Специальное оснащение кухни.

17. ОБРАЗОВАНИЕ

17. 1. Начальное.

17.2. Неполное среднее.

17.3. Среднее.

17.4. Вспомогательная школа.

17.5. ПТУ.

17.6. Среднее специальное.

17.7. Незаконченное высшее.

17.8. Высшее

17.9. Безграмотный (ая).

18. ПРОФЕССИЯ.

19. ТРУДОУСТРОЙСТВО: РАБОТАЕТ; НЕ РАБОТАЕТ

20. ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРОЙ НЕ РАБОТАЕТ:

1. Плохое состояние здоровья.

2. Отсутствие работы вблизи дома.

3. Отсутствие желаемой работы.

4. Отсутствие специально созданных условий труда.

5. Загруженность дома, уход за членами семьи.

6. Пенсионный возраст.

7. Отказ при приеме на работу.

8. Нет желания работать.

21. НУЖДАЕТСЯ В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ

21. 1. По своей профессии на предприятии.

21.2. По новой профессии на предприятии.

21.3. В коллективе инвалидов на производственном участке.

21.4. Индивидуальная трудовая деятельность.

21.5. На дому.

21.6. На неполный рабочий день.

21.7. На временную (сезонную) работу.

21.8. Не нуждается.

22. ЖЕЛАЕМЫЙ ХАРАКТЕР ТРУДА:

    1. Умственный.

    2. Квалифицированный физический.

    3. Малоквалифицированный.

    4. Любой.

23. ПО КАКОЙ ПРОФЕССИИ ХОТЕЛ БЫ РАБОТАТЬ (с учетом медико-социальной экспертизы).

24. КАКУЮ ПРОФЕССИЮ ХОТЕЛ БЫ ПРОБРЕСТИ (с учетом медико-социальной экспертизы).

25. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ, ПЕРЕОБУЧЕНИЕ.

25. 1. Переобучение на рабочем месте.

25.2. Обучение в училище начального профессионального образования.

25.3. Обучение в среднем специальном учебном заведении.

25.4. Обучение в высшем учебном заведении

25.5. Курсы Российского общества содействия техническому образованию.

25.6. Курсы центра занятости.

25.7. Не имеет желания.

26. ИМЕЕТ ЛИ ПОКАЗАНИЯ К САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ: ДА; НЕТ

Профиль санатория (указать).

27. ИНТЕРЕСУЮЩИЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДОСУГА:

    1. Занятия физкультурой.

    2. Экскурсии, выезд на природу, концерты.

    3. Занятия в клубах по интересам.

    4. Любые формы общения по интересам.

    5. Работа на дачном участке.

    6. Чтение книг.

    7. Другое.

28. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЕМЫЕ МАТЕРИАЛЬНЫЕ ЛЬГОТЫ:

    1. Бесплатное поучение лекарств.

    2. Получение лекарств с 50% скидкой.

    3. 50% оплата проезда на ж/д транспорте.

    4. Бесплатный проезд городским транспортом.

    5. 50% оплата коммунальных услуг и жилой площади.

    6. Ежемесячное обеспечение продуктами питания.

    7. Обеспечение продуктами питания к праздничным датам.

    8. Льготы на приобретение промышленных товаров.

    9. Льготы на первоочередное предоставление жилья.

    10. Льготы на первоочередную установку телефона

    11. Льготы на получение спецавтотранспорта.

    12. Льготы на приобретение санаторно-курортных путевок

29. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНВАЛИДЕ.

ДАТА ЗАПОЛЕНЕНИЯ.

Приложение 5