1. Медицинская реабилитация

1.1. Физиотерапия (отметка о выполнении, указать сроки, кратность проведения).

1.2. Массаж (отметка о выполнении, указать сроки, кратность проведения).

1.3. Лечебная физкультура (отметка о выполнении, указать сроки, кратность проведения).

1.4. Иглорефлексотерапия (отметка о выполнении, указать сроки, кратность проведения.

1.5. Диетотерапия: Диета №____.

1.6. Трудотерапия (отметка о проведении, указать сроки, место проведения).

1.7. Санаторно-курортное лечение (подчеркнуть): показано; не показано (указать место и профиль санатория).

Отметка о выполнении ( указать время пребывания в санатории).

1.8. Диспансерное наблюдение (указать специалиста, соответствующего профилю заболевания):

Отметка о выполнении (указать дату и место постановки на учет)

Прочее

Отметка о выполнении:

II. Психологическая реабилитация

2.1. Психокоррекция (подчеркнуть): нуждается; не нуждается.

Отметка о выполнении:

Наименование метода (методики):

Дата начала и окончания проводимых мероприятий:

2.2. Психотерапия (подчеркнуть): нуждается; не нуждается.

Отметка о выполнении:

Наименование психотерапевтических техник (технологий):

Даты начала и окончания психотерапевтического воздействия:

2.3. Психологическая помощь семье и близким инвалида (подчеркнуть): требуется; не требуется.

• Психологическая коррекция взаимоотношений в семье (подчеркнуть): требуется; не требуеся.

• Развитие коммуникативных навыков (подчеркнуть): требуется; не требуется.

• Обучение методам психологической самозащиты (подчеркнуть): требуется; не требуется.

• Повышение уровня психологической компетентности и психологической культуры (подчеркнуть): требуется; не требуется.

• Прочее

Отметка о выполнении

2.3.1. Психокоррекция (подчеркнуть): требуется; не требуется.

Наименование метода (методики)

Дата начала и окончания проводимых мероприятий

2.3.2. Психотерапия (подчеркнуть): требуется; не требуется.

Наименование психотерапевтических техник (технологий)

Дата начала и окончания терапевтического воздействия

3. Социально-бытовая реабилитация

3.1. Развитие навыков адаптации к окружающей среде:

Виды адаптации	Рекомендовано (да; нет)	Выполнено (указать дату)
Навыки самообслуживания
Навыки передвижения в квартире
Навыки передвижения на улице
Обучение поведению в быту
Прочее

3.2. Потребность во вспомогательных технических средствах:

Тип рекомендуемого средства (подчеркнуть)	Выполнено (указать дату выдачи, установки)
Кресло-коляска
Специальная сантехника
Средства для личной гигиены
Средства для самообслуживания
Средства для приема пищи
Тифлотехника (для улучшения зрения)
Сурдтехника (для улучшения слуха)
Специальные поручни в квартире
Подъемник для ванной комнаты
Пандус при входе в дом
Расширение дверных проемов

3.3. Протезно-ортопедическая помощь (подчеркнуть): требуется; не требуется.

- протезирование

- сложная ортопедическая обувь

(нужное подчеркнуть, указать вид и указанную модификацию)

Отметка о выполнении (указать дату протезирования, изготовления сложной ортопедической обуви).

3.4. Нуждаемость в спецавтотранспорте (подчеркнуть):

автомобиль; мотоколяска.

Отметка о выполнении (указать дату выдачи).