• Нервно-психическое, соматическое, речевое развитие братьев и сестёр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Какая по счёту беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Течение предыдущих беременностей (аборты, выкидыши, мертворожденные. . . . . . . . . Интервал между беременностями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Возраст матери при рождении ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Характер беременности (отягощенный акушерский анамнез: аборты, повторные выкидыши, мертворожденные; токсикоз 1 / 2 половины: повышенное артериальное давление, отёки мягких тканей, тошнота, рвота; явления угрозы выкидыша (кровотечения), соматические заболевания /острые, хронические/, инфекционные заболевания / краснуха, грипп, токсоплазмоз, вирусные инфекции, нейроинфекции и др./, травмы, несовместимость крови матери и плода, анемия, гипоксия, прием лекарственных препаратов, алкоголя, наркотиков, курение, радиация, вибрация, психотравмы, профессиональные вредности, операционные вмешательства /общий наркоз/) и др.

• Лечение во время беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Особенности взаимоотношений в семьево время беременности (хорошие, терпимые, конфликтные)

• Примечания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Выводы: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Натальный период

• Какие по счёту роды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Интервал между родами

• Время наступления родов: досрочные /7 мес., 8 мес./, срочные, переношенность . . . . . . Было ли раннее отхождение вод, продолжительность безводного периода . . . . . . . . . . . . Течение родов: нормальные, стремительные, затяжные.

• Стимуляция: механическая (наложение щипцов, использование вакуум-экстрактора, выдавливание),химическая(применение фармакологических средств для стимуляции родовой деятельности),электростимуляция. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Длительность родов: (первые - более 20 часов, повторные - более 12 часов) . . . . . . . . . . Закричал: сразу, не сразу, не закричал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Кесарево сечение

• Асфиксия: синяя, белая

• Травмы: кровоизлияния, родовая опухоль, переломы, вывих тазобедренного сустава и др. повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Врожденные пороки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Вес при рождении . . . . . . . . . . . . . . . Рост . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Баллы по шкале Апгар . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Примечания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Выводы: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Постнатальный период

• Вскармливание

Когда принесли кормить: сразу, через 6 часов, через 12 часов, через сутки . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Как сосал (активно, вяло, засыпал, срыгивал, поперхивался)

Вскармливание грудью до . . . . . . . . . . . . . . . ., вскармливание (естественное, искусственное, смешанное)

• Поведение во время бодроствования (спокойный, беспокойный, пассивный, кричал, плакал)

• Была ли послеродовая желтуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Выписался из роддома на . . . . . . . . . . . . день

Причина задержки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Примечания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Перенесенные заболевания

• В период новорождённости (до1 месяца): сепсис, пневмония, диспепсия, анемия, грипп, желтуха, травмы, судороги при высокой температуре и др. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Состоял на учёте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• До года . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Состоял на учёте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• После года ( до семи лет) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Состоял на учёте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Примечания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Заключения специалистов(прилагаются).

• Данные офтальмолога . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .

• Данные оториноларинголога . . . . . . ... . ... . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

• Данные невропатолога (психоневролога, психиатра) . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Данные педиатра . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Данные психолога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Психолого-педагогическая характеристика учителя (воспитателя)

Биологические вредоносные факторы.

• Наличие у родителей нервно-психических и соматиче­ских заболеваний до рождения ребенка.

• Наследственные заболевания (не выявлено). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• От какой беременности ребенок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Возраст матери при рождении ребенка (полных лет) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Интервал между предыдущей и настоящей беременностью . . . . . . . . . . . . . . . .

• Характер беременности(токсикоз 1,2 половины, повышенное давление, соматические заболевания /острые, хронические/, инфекционные заболевания: краснуха, грипп, токсоплазмоз, вирусные инфекции, нейроинфекции и др., травмы, явления угрозы выкидыша, несовместимость крови матери и плода, анемия, гипоксия, прием лекарственных препаратов, алкоголя, наркотиков, курение, радиация, вибрация, психотравмы, профессиональные вредности, операционные вмешательства /общий наркоз/) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Течение родов(естественные/кесарево сечение; срочные, досрочные /7 мес., 8 мес./, переношенность; стимуляция /механическая, химическая, электростимуляция/; длительность родов /первые - более 20 часов, повторные - более 12 часов/; асфиксия /белая, синяя/, травмы, врожденные пороки и др.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Вскармливание: когда принесли кормить (сразу, через 3 ч., 6 ч., 12 ч., сутки, несколько дней). Как взял грудь, как сосал (вяло/активно, наблюдались/не наблюдались срыгивания, поперхивания).Вскармливание грудью до . . . . . ., искусственное, смешанное.

• Вес при рождении . . . . . . . . . . . . . . . Рост . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Баллы по шкале Апгар 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Выписался из роддома на . . . . . . . . . . . . день, если задержался , то почему . . . . . . . . . . .

• Перенесенные заболевания до года. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Перенесенныезаболевания после года(до семи лет) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Инфекции, черепно-мозговые травмы, операции под общим наркозом, судороги при высокой температуре

• Сон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аппетит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Социально-психологические вредоносные факторы: Где и кем воспитывался до 3-х лет? Кто в основном занимается воспитанием ребенка? педагогическая запущенность, гипоопека/гиперопека; наличие билингвизма, на каких языках разговаривают в семье: русский, татарский, . . . . . . . . . . . . . . . . .; речевое окружение (N; имеются нарушения речи, у кого из членов семьи, какие). . . . . . . . . ; темп речи окружающих, имело ли место общения с заикающимися; социальные условия (материально обеспечены /мало обеспечены). . . . . . . . . . . . . Частая смена школ.

Игры и интересы ребенка.