Методика исследования органов пищеварения у детей

I. Расспрос

- жалобы

- история настоящего заболевании

- история жизни больного

II. Осмотр

1. Общий осмотр :

- цвет кожных покровов (бледность, желтушность)

- состояние физического развития (гипотрофия, истощение, паратрофия, ожирение )

- положение ребенка (обычное, вынужденное)

- выражение страха, страдания на лице (признак боли в животе)

2. Осмотр полости рта: цвет слизистой оболочки;

- высыпания на слизистой рта;

- состояние миндалин , глотки;

- состояние языка (размеры, окраска, влажность, налеты, сосочки

языка, «географический» язык).

3. Осмотр живота:

- форма, величина, симметричность;

- участие брюшной стенки в акте дыхания ;

- венозная сетка;

- симптом «песочных часов» - видимая перистальтика желудка;

- послеоперационные рубцы;

- грыжи (пупочная, белой линии, паховая )

- области живота

Рис. 1.

Клиническая топография передней брюшной стенки:

1 – эпигастральная область; 2 – области подреберий (правого и левого);

3 – околопупочная область; 4 – фланки (правый и левый);

5 – надлобковая область; 6 – подвздошные области (правая и левая)

Визуально линии проводятся следующим образом:

- 2 горизонтальные – по нижним краям 10 ребер с обеих сторон и между передними верхними остями подвздошных костей;

- 2 вертикальные линии – по наружным краям прямой мышцы живота.

4. Осмотр ануса : атрезия, зияние, трещины, изъязвления, выпадение

прямой кишки.

III. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Так как большинство детей, особенно при первом осмотре, боятся пальпации, необходимо вначале войти в контакт с ребенком, отвлечь его внимание разговором, игрушкой.

Положение ребенка во время обследования:

- лежа на спине;

- на плотной поверхности;

- ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суставах примерно под углом 45 градусов;

- руки ребенка – вдоль туловища;

- голова обследуемого – на плоской поверхности (не на подушке).

Все эти правила необходимы для получения достоверных результатов, так как при описанном положении отсутствует напряжение мышц живота, что помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной полости, хорошо их ощутить и получить объективные данные.

В ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ребенка:

- на боку – это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпируемому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка иногда кладут на левую сторону);

- стоя – в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы.

Если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении:

- обследуемый высокий – врач стоит возле него с правой стороны;

- невысокий больной – врач сидит или ставит его на стул.

Если больной находится в горизонтальном положении, врач располагается с правой стороны ребенка, сидя (!) на стуле или на краю кровати.

В большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище на противоположном месте со стороны спины :

- при исследовании органов, расположенных в правой половине брюшной полости, левая рука располагается на пояснице справа и осторожными движениями приближает органы к правой руке, которой проводится пальпация;

- при исследовании органов левой половины брюшной полости пальпация проводится правой, иногда левой рукой, а на пояснице размещена вторая рука.

Пальпация проводится в определенном порядке. Однако он нарушается, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной полости – это место исследуется в последнюю очередь.

В большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох – это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы брюшной полости будут ощущаться лучше.

1. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ выявляет: болезненность, гиперестезию кожных покровов (зоны Захарьина – Геда)

Зоны кожной гиперестезии, определяемые при поверхностной пальпации, закономерно появляются при многих хронических заболеваниях органов брюшной полости. При этом зоны кожной гиперестезии могут появляться раньше и держаться дольше по сравнению с другими симптомами. Различают следующие зоны гиперестезии (зоны Захарьина – Геда):

Холедоходуоденальная – правый верхний квадрант (рис. 2) – зона, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок, перпендикулярно белой линии живота.

Эпигастральная зона – занимает эпигастрий (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги).

Зона Шоффара – расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта (рис. 3).

Панкреатическая зона – зона в виде полосы, занимающей мезогастрий.

Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы – занимает весь левый верхний крадрант ( рис.3).

Аппендикулярная зона – правый нижний квадрант (рис. 2)

Сигмальная зона - левый нижний квадрант (рис. 2).

Для выявления повышенной чувствительности может быть использован также метод щипка или прикосновения кончиком иглы на симметричных участках кожи живота. Выявление зон гиперестезии у детей младшего возраста (до 7 – 10 лет) не имеет большого диагностического значения в связи с неумением маленького ребенка локализовать болевые ощущения.

При поверхностной пальпации может быть выявлена и мышечная защита. Клинический опыт показывает, что нет мышечной защиты без болей, хотя и может быть боль без мышечной защиты.

Рис. 2.