6. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить с заболеваниями сердца (ИБС: стенокардия, кардиалгии), а также с заболеваниями пищевода, которые сопровождаются изжогой и неприятными ощущениями за грудиной: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофогоспазмом и ахалазией кардии.

ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

7. Характеристика лечебных мероприятий

Цель лечения ГЭРБ:

• в кратчайший срок устранить симптомы болезни;

• купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода и других отделах пищеварительного тракта;

• предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и карциному.

Обследование и лечение больных обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. При ГЭРБ с эзофагитом питание должно примерно соответствовать столу №1. Пациентам следует избегать переедания, так как при увеличенном объёме содержимого желудка повышается возможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса.

Общие рекомендации больному ГЭРБ:

• спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;

• снизить массу тела, если имеется ожирение;

• не лежать после еды в течение 1,5 ч;

• не принимать пищу перед сном;

• ограничить прием жира;

• прекратить курить и принимать алкоголь;

• избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклон;

• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус его нижнего сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, миогенные спазмолитики), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства);

• при появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек – принять антацидный препарат типа маалокса (1 пакетик или 2 таблетки) или быстрорастворимый антисекреторный препарат типа зантака (150 или 300 мг).

Однако не следует переоценивать роль вышеуказанных рекомендаций и антацидов в лечении рефлюксной болезни, поскольку они эффективны, как правило, только в сочетании с другими медикаментозными средствами.

В настоящее время достаточно подробно разработаны правила лечения ГЭРБ, предусматривающие ступенчатую терапию и варианты применения медикаментов с учётом тяжести заболевания.

Ступенчатая терапия ГЭРБ применяется в двух вариантах. Первым вариантом является поэтапно усиливающаяся (step-uр – «шаг вверх» по лестнице) терапия. Второй вариант заключается в использовании поэтапно уменьшающейся терапии (step-down – «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся терапия, является ме­тодом лечения ГЭРБ в периоде появления начальных симптомов заболева­ния, когда еще нет тяжелого язвенного эзофагита или его осложнений, т. е. имеется в основном I–II степень тяжести заболевания. Начинают лечение с безлекарственных мероприятий, используя принцип терапии «по требованию», затем рекомендуют курсовой прием антацидов, топалкана, при неэффективности прокинетиков, затем – Н₂ -блокаторов, ингибиторов протонного насоса (схема 1).

Терапия с поэтапным уменьшением активности лечения про­водится пациентам с III-IV степенью тяжести, осложненным течением и атипичными проявлениями. При этом варианте терапии начинают лече­ние с ингибиторов протонного насоса, которые дают быстрый эффект, затем переходят к лечению Н₂-блокаторами, затем – прокинетикам, антацидам, топалкану, поддерживающему лечению и к терапии «по требованию» (схема 2).

Схема 1

Ступенчатая фармакотерапия ГЭРБ (поэтапно возрастающий вариант) при отсутствии эзофагита или эзофагите I-II степени тяжести

Ингибиторы протонного насоса + прокинетики

Ингибиторы протонного насоса

Н₂-блокаторы + прокинетики (+ сукральфат) 6 нед

Прокинетики + антациды

Антациды + альгинаты*

Прокинетики

Антациды

Примечание. * Альгиновая кислота образует пенный антацидный гель, который плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие. Препарат топалкан содержит альгиновую кислоту наряду с гидроокисью алюминия и карбонатом магния.

Переход к вышестоящей ступени предполагает неэффективность предыдущей.

Схема 2

Ступенчатая фармакотерапия ГЭРБ (поэтапно убывающий вариант)

при эзофагите III-IV степени тяжести

Ингибиторы протонного насоса (1-2 дозы 2 раза в день)

4 - 8 нед + прокинетики 4 - 8 нед + сукральфат

Ингибиторы протонного насоса (1 доза 1 раз в день)

4-8 нед + прокинетики 4 - 8 нед

Н₂-блокаторы + прокинетики (+ сукральфат)

Прокинетики + антациды

Прокинетики

Антациды (альгинаты)

Антациды

Примечание. Переход на нижестоящую ступень (указан стрелкой) осуществляется при улучшении состояния пациента.

Отсутствие клинического эффекта лечения (уменьшение изжоги) при использовании высшей ступени в лечении тяжёлого эзофагита через 1 нед. требует увеличения дозы омепразола с 40 мг до 60-80 мг и выше.