5

Лекция

Гемобластозы.

Определение: это опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания – лейкозы и регионарные лимфомы.

Отличия между ними заключаются : 1)в системности поражения при лейкозах; 2) лимфомы в терминальной фазе дают обширное метастазирование; 3) при лейкозах костный мозг поражается первично; 4) при лимфомах – вторично вследствие метастазирования; 5) При лекозах опухолевые клетки циркулируют в крови – проявления лейкемии, термин предложенный впервые Р. Вирховым.

Развитию гемобластозов, как и многим другим опухолевым процессам предшествуют стадии: а) «предлейкоза», б) «предлимфомы» с количественными и качественными изменениями кроветворной ткани.

Этиология. Как и все опухоли гемобластозы могут вызываться разнообразными мутагенными факторами экзогенного и эндогенного происхождения оказывающими канцерогенное действие на стволовые и полустволовые клетки предшественники. Большое значение в развитии ряда лейкозов имеет наследственный фактор.

1. Определенную роль в развитии лейкозов играет ионизирующая радиация – атомная бомбардировка Японии, аварии на АЭС, ядерные испытания, радиотерапия.

Известен цитогенетический маркер радиационного поражения организма-кольцевидная хромосома в кроветворных клетках. Установлена четкая связь радиационного поражения с развитием острого и хронического миелолейкоза у взрослых, а у детей – острого эритромиелоза и острого лимфобластного лейкоза.

2. Роль химических канцерогенов: Установлено, что такие химические вещества как а) бензол, б) лекарственные цитостатики: мелфалан, азотиоприн, лейкеран, миелосан, в) антибиотик левомицетин вызывают острый и хронический миелолейкоз, миелобластный лейкоз и эритромиэлоз.

3. Роль вирусов трактуется неоднозначно. Пока точно доказано участие в развитии лейкозов только двух вирусов: а) Эпштей-Барра, имеющего отношение к Африканской лимфоме Беркитта; б) вируса Т-лимфоцитарного лейкоза человека первого типа –Т-клеточного лейкоза, Т-клеточной лимфомы.

Внедрение вирусов в клетку вызывает посредством многоступенчатого канцерогенеза перестройку генома, ведущую к злокачественной трансформации клеток крови.

4. Роль наследственности: а) отмечено частое развитие лейкозов при наследственных заболеваниях, сопровождающихся спонтанными разрывами хромосом - это болезни Дауна, Блума, анемия Фанкони; б) с нерасхождением половых хромосом – болезни Клайнфельтера, Тернера: в) существование «лейкозных семей»; г) развитие лейкозов у лиц с наследственными дефектами иммунной системы: синдромы –Луи-Бара, Вискотта-Олдриджа, Братона.

Патогенез. Изучение механизмов развития лейкозов показало, что этиологические факторы действуют на протоонкогены и антионкогены генома клетки, вызывая усиление: а) экспрессии, б) амплификацию, в) точковую мутацию, г) другие изменения протоонкогенов, превращая их в клеточные онкогены, что приводит к развитию опухоли, исходящей из кроветворной ткани.

Морфогенез лейкозов. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации ОДНОЙ стволовой или полустволовой клетки, дающих моноклоновый пул опухолевых клеток. Моноклоновость подтверждается экспериментом и клиникой. При этом малигнизация происходит не только на уровне стволовых и полустволовых клеток, но и блокирование дифференцировки в клоне опухолевых клеток.

Лейкозы.

Первоначальный рост лейкозных клеток происходит в костном мозге с замещением нормальных ростков кроветворения. Механизмы этого явления мало изучены. В результате вытеснения нормального кроветворения развиваются различные варианты цитопении:

а) эритропении, за которой следуют: прогрессирующая анемия, гипоксия, дистрофии; б) тромбоцитопения, способствующая развитию геморрагического синдрома; в) гранулоцитопения, для которой характерно подавление неспецифической защиты организма от инфекций, развитие инфекционных осложнений, в том числе и сепсиса.

Метастазирование лейкозов имеет свои характерные отличия от других видов злокачественных опухолей, обусловленные особенностями строения кроветворной ткани, в которой клетки располагаются свободно, не имея межклеточных контактов. Лейкозные метастазы – это лейкемические диффузные или очаговые инфильтраты, образованные опухолевыми клетками, обтурация сосудов клеточными эмболами, вызывающая образование инфарктов, язвенно-некротические осложнения в полых органах.

Принципы классификации лейкозов.

В основу классификаци лейкозов положены пять основных принципов:

1. деление по характеру клинического течения: а) острые – менее года, б) хронические – длительно с ремиссиями и рецидивами;

2. по степени дифференцировки опухолевых клеток, связанной с уровнем блока дифференцировки: а) недифференцированные, бластные лейкозы, напоминающие при микроскопии по своему строению и гистохимическим характеристикам клетки первых четырех классов клеток-предшественников дифферона нормального кроветворения; для них характерен высокий блок дифференцировки, «лейкемический провал» в гемограмме и острое клиническое течение;

б) хронические процитарные и цитарные «пестрые» лейкозы, с низким блоком дифференцировки, менее злокачественным хроническим течением заболевания.

3. по цитогенезу: острые: недифференцируемый, лимфобластные, миелобластные, монобластные, миеломонобластные, эритромиелобластные, мегакариобластный;

хронические: а). миелоцитарные: миелоцитарный, нейтрофильный, эозинофильный, базофильный, миелосклероз и др.;

б). лимфоцитарные: лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина, лимфатоз кожи – болезнь Сезари и др.;

в). моноцитарные: моноцитарный , гистиоцитоз Х ;

4. по иммунному фенотипу опухолевых клеток, выявляемых антигенными маркерами: а) СД-19. б) СД-20, в) СД-5, г) легких цепей Ig, д) других антигенных маркеров;

5. по общему числу лейкоцитов и бластных опухолевых клеток в периферической крови при определении гемограммы:

а) лейкемические – более 50-80 х 10 клеток, включая бласты,

б) сублейкемические -50-80 х 10 клеток, включая бласты,

в) лейкопенические – число нейкоцитов ниже нормы, но есть бласты,

г) алейкемические – число лейкоцитов ниже нормы, но бласты отсутствуют.

Острые лейкозы.

Имеют стереотипные морфологические проявления:

1. очаговая, либо диффузная лейкозная инфильтрация кроветворного костного мозга, от которого остается не более 10-20% костномозговых клеток.

2. В периферической крови «лейкемический провал».

3. Опустошение гемопоэза с миелофиброзом, особенноо при цитостатической терапии.

4. Лейкозные инфильтраты в лимфатических узлах, селезенке, печени, слизистой полости рта - некротический гингивит, тонзиллит- некротическая ангина, сепсис.

5. Тромбоцитопения - геморрагическмй синдром, кровоизлияния в головной мозг, желудочно-кишечные кровотечения.

6. Проявления индуцированного патоморфоза под влияеием цитостатической терапии протекающего стадийно: а) первая атака, б) ремиссия полная, не полная, в) рецидив - первый, повторный, бластный криз.

Наибольшее клиническое значение имеют следующие лейкозы:

А) острый лимфобластный, самый распространенный в детском и юношеском возрастах, пик заболевания от 1 до 6 лет. Протекает с поражением костного мозга, л / узлов, селезенки, вилочковой железы и других органов. ЦНС вовлекается при рецидивах после химиотерапии. По иммунологическим фенотипам опухолевых клеток выделяют следующие формы: ранний, промежуточный, поздний. У детей преобладает промежуточная форма, у взрослых – ранняя и промежуточная.

Б) Острый миелобластный лейкоз.

Наиболее частая форма лейкоза взрослых с относительно хорошим прогнозом – ремиссии у 70-80% больных, полные длительные ремиссии у 25% больных. Характеризуется инфильтрацией костного мозга, который приобретает вид пиоидного (гноевидного), селезенки, печени, лимфузлов, слизистой ЖКТ с язвенно-некротическими и геморрагическими осложнениями. В 1/3 случаев в легких развивается «лейкозный» пневмонит, в ¼ формируется «лейкозный» менингит. По иммунологическим фенотипам выделяют 6 вариантов заболевания. Причина смерти: а) кровоизлияния в головной мозг,

б) кровотечения в ЖКТ,

в) инфекционные осложнения, включая сепсис.

Применение цитостатиков продлевает жизнь.