Тема 14. Диагностика, лечение и профилактика воздушно-капельных инфекций на педиатрическом участке.

Ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, эпид.паротит, менингококковая инфекция. дифтерия, коклюш – клиника, диагностика, лечение и диспансерное наблюдение в условиях амбулаторного звена.

Самостоятельная работа.Работа студентов на участке (активные и первичные вызовы на дом, работа на приеме участкового врача и специалистов узкого профиля - по индивидуальному графику).

Цель занятия:

Изучить тактику ведения больных с воздушно-капельными инфекциями (дифтерия, коклюш, эпидемический паротит, корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, менингококковая инфекция) в условиях первичного звена здравоохранения.

Студент должен:

знать:

• Общую характеристику болезни, ее квалификационное положение, место в общей структуре инфекционных заболеваний.

• Этиологию, свойства возбудителя, имеющие эпидемиологическое значение.

• Механизм развития и проявления эпидемического процесса.

• Классификацию, клинические симптомы, особенности клинических проявлений в возрастном аспекте.

• Исходы, последствия болезни, возможные осложнения.

• Основные и вспомогательные методы лабораторного исследования, их диагностическую ценность.

• Лечение больных с данными инфекциями.

• Организацию и основные противоэпидемические мероприятия в очаге в детских коллективах.

понимать:

• Основы ранней диагностики дифтерии, коклюша, эпидемического паротита, и других инфекций в условиях поликлиники: клинико-эпидемиологической и лабораторной.

• Организацию стационара на дому.

• Показания к госпитализации.

• Правила забора материала для лабораторного исследования в условиях поликлиники.

• Методы обследования в условиях поликлиники.

• Проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

• Лечение в домашних условиях.

• Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

• Правила выписки и допуска в детские учреждения после перенесенных инфекций.

• Сроки диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими инфекционные заболевания.

• Профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, проводимые в период диспансерного наблюдения.

уметь:

• Собрать анамнез инфекционного больного и эпидемиологический анамнез.

• Обосновать диагноз на основании клинических и эпидемиологических данных.

• Провести забор материала на дифтерийную, коклюшную палочку, вирусологические исследования.

• Назначить лечение больному на дому.

• Оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе.

• Выписать рецепты.

• Назначить лечебное питание.

• Наметить план профилактических мероприятий в очаге.

• Провести текущую и заключительную дезинфекцию в очаге.

• Организовать стационар на дому.

• Составить план диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими инфекционные заболевания.

• Оформить историю развития ребенка (ф. 112/у) с особенностями заполнения ее на инфекционного больного.

• Заполнить экстренное извещение (ф. /у), журнал регистрации инфекционных заболеваний (ф. 060).

• Оформить направление для стационарного лечения, в бактериологическую лабораторию.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

Вопросы для самоподготовки:

• В каких показателях проводится расчет инфекционной заболеваемости детей?

• В каких показателях проводится расчет младенческой смертности и в том числе от инфекционных болез­ней?

• В каких показателях проводится расчет выполнения плана профилактических прививок?

• Инкубационный период и сроки карантина при эпидпаротите, дифтерии, коклюше. Мероприятия среди контактных.

• Инкубационный период и сроки карантина при ветряной оспе.

• Инкубационный период и сроки карантина при кори и скарлатине.

• Инкубационный период и сроки карантина при вирусном гепатите и ОКИ.

• Инкубационный период и сроки карантина при менингококковой инфекции и полиомиелите. Меро­приятия среди контактных.

• Дифференциальная диагностика кишечных инфекций на участке. Показания к госпитализации.

• Показания к госпитализации инфекционных больных и способы их транспортировки.

• Дифференциальная диагностика дифтерии.

• Дифференциальная диагностика эпидпаротита на участке. Показания к госпитализации.

• Дифференциальная диагностика коклюша на участке. Показания к госпитализации.

• Дифференциальная диагностика кори на участке. Показания к госпитализации.

• Дифференциальная диагностика скарлатины на участке. Показания к госпитализации

• Дифференци­альная диагностика менингококковой инфекции на участке. Показания к госпитализации.

• Принципы лечения больных паротитом, ветряной оспой, скарлатиной, коклюшем на участке.

• Диспансеризация детей, перенесших ОКИ и хроническую дизентерию.

• Основная медицинская документация в поликлинике.

• Обязанности участкового врача и медсестры по предупреждению распространения инфекционных заболеваний.

• Противоэпидемические мероприятия в очагах капельных инфекций.

• Противоэпидемические мероприятия в очагах кишечных инфекций.

• Дезинфекция, ее виды и способы. Дезсредства. Дезинфекция при малых капельных инфекциях, ки­шечных инфекциях и вирусном гепатите.

• Экстренная активная и пассивная иммунизация при кори и эпидпаротите (показания и сроки).

• Экстренная активная и пассивная иммунизация при дифтерии и полиомиелите (показания и сроки).

Содержание:

Участковый врач при работе с инфекционными больными (работа в очаге) выполняет следующие задачи:

1. Определяет этапы лечебно-профилактической работы.

2. Назначает сроки разобщения контактных.

3. Разрабатывает санитарно-эпидемиологические мероприятия на дому.

4. Разрабатывает санитарно-эпидемиологические мероприятия в коллективе.

5. Определяет характер карантина, и показания для госпитализации.

6. Извещает районный центр ГСЭН о случае инфекционного заболевания на участке.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа (ВО) - острое высококонтагеозное инфекционное заболевание, поражающее детей чаще в возрасте до 10 лет. Характеризуется появлением на коже слизистых папул, пятен и пузырьков с корочками.

Этиология

ДНК, содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса (вирус варицелла зостер).

Эпидемиология:

Заболеваемость — высокая. Летальность низкая. Болеют преимущественно дети старше года, дошкольники, но могут болеть и взрослые. У новорожденных и грудных детей заболевание возникает только в тех случаях, если мать в детстве не болела ВО (дети до 3-месячного возраста, как правило, невосприимчивы вследствие пассивного иммунитета). Источник инфекции — больной ВО или опоясывающим лишаем (больные контагеозны с 10-го дня инкубационного периода ВО до 5-го дня с момента появления последних элементов сыпи).

Путь передачи — только воздушно-капельный. Восприимчивость — очень высокая, для заражения достаточно кратковременного отдаленного контакта с больным. Иммунитет — стойкий, пожизненный, повторные заболевания ВО очень редки.

Периоды болезни:

• Инкубационный: 11–21 день.

• Продромальный: 0–1 день.

• Разгара болезни и высыпания: 4–7 дней.

• Реконвалесценции.

Классификация

• По форме: типичная, атипичная (с рудиментарной, пустулезной, геморрагической сыпью), генерализованная, висцеральная.

• По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

• По течению: гладкое, осложненное.

Осложнения:

1)неспецифические (наслоение бактериальной инфекции, интеркуррентных заболеваний, обострение очагов хронической инфекции и хронических соматических заболеваний) — развиваются чаще;

2) специфические (стенозирующий ларингит, ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит).

Патогенез

Из зева вирус попадает в кровь, далее идет фиксирование в эпителии кожи и слизистых. Развивается воспаление в виде вакуолизации и дискомплексации клеток, далее происходит их некроз и накопление межтканевой жидкости.

Клиника

Инкубационный период от 11 до 21 дня (чаще 12–14 дней). За 1–2 дня до высыпания могут быть продромальные явления и сыпь (рэш), похожая на скарлатинозную или коревую. Сыпь при ВО эволюционирует: пятно (макула) — папула — пузырек (везикула) — эрозия — корочка — чистая кожа. Пузырьки подсыхают в течение 1–2 дней, корки отпадают через 1–2 недели. Характерно подсыпание в течение 5–6 дней. Сыпь не имеет определенной локализации, часто элементы сыпи можно обнаружить на волосистой части головы, слизистой рта, глаз, половых органов.

Диагноз ветряной оспы ставится на основании эпидемиологических и клинико-анамнестических данных.

В продромальном периоде диагностика ветряной оспы трудна. При постановке диагноза важными являются сведения о контакте с больным 11–21 день назад. Изредка в этом периоде высыпает продромальная сыпь (рэш), похожая на скарлатинозную или коревую, что еще более затрудняет диагностику. Продромальный период чаще вообще отсутствует, и заболевание начинается остро с появления ветряночной сыпи.

Период высыпания сопровождается более или менее выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры. Сыпь появляется с 1–2-го дня болезни и подсыпает в течение 3–5 дней, при этом каждое новое подсыпание сопровождается повышением температуры.

Характеристика сыпи. Типичными элементами сыпи при ветряной оспе являются везикулы размером от 1 до 5 мм. Отдельные крупные элементы имеют пупковидное втяжение в центре везикулы. Каждый элемент в течение 3–6 дней претерпевает определенную эволюцию: вначале появляется пятнышко, которое быстро превращается в везикулу, везикула через несколько часов или сутки лопается, подсыхает и на месте везикулы остается корочка. Через 5–7 суток корочка отпадает. Поскольку элементы сыпи появляются в течение нескольких дней, то на коже больного можно наблюдать все фазы эволюции сыпи — пятнышки, везикулы, корочки, при этом создается впечатление ложного полиморфизма сыпи. При отпадении корочек, как правило, следов на коже не остается. Редкие, более крупные и инфицированные элементы сыпи могут оставлять после себя рубчики в виде депигментированных или пигментированных истонченных участков кожи. Сыпь не имеет определенной локализации, часто элементы сыпи можно обнаружить на волосистой части головы, слизистой рта, глаз, половых органов. При тяжелой форме ветряной оспы высыпания могут нагнаиваться и приобретать пустулезный характер или быть геморрагическими. В особо тяжелых случаях ветряночная сыпь поражает слизистые оболочки внутренних органов. Прогноз при такой висцеральной форме ветряной оспы очень серьезен.

Лечение на дому

Режим постельный 6–7 дней, диета — молочно-растительная, обильное питье.

Этиотропная терапия при легких и среднетяжелых формах не проводится. В стационаре при тяжелых формах и при развитии специфических осложнений со стороны ЦНС назначаются противогерпетические средства — ацикловир, цитозар, виралекс, неролекс. Показано использование интерферона и иммуноглобулина. Симптоматическая и антибактериальная терапия проводится по показаниям (антибактериальная — при наличии бактериальных осложнений ВО). Рекомендуется часто менять белье, тщательно соблюдать гигиену. Местное лечение: спиртовыми растворами анилиновых красок (метиленового синего, бриллиантового зеленого, краской Кастеллани); 2 раза в день обрабатывают элементы сыпи. Элементы энантемы на слизистых обрабатывают водными растворами анилиновых красок. В периоде реконвалесценции показано назначение витаминов и общеукрепляющих средств.

Показания для госпитализации

Тяжелые формы ветряной оспы и дети до года.

Критерии выздоровления

Клиническое выздоровление наступает не ранее 10 дней от начала заболевания. Больной считается заразным весь период высыпания и до 5-го дня от появления последнего элемента сыпи. После выздоровления возможно посещение детского сада, однако следует рекомендовать провести период реконвалесценции дома, т.к. после ВО у ребенка отмечается существенное снижение иммунитета. Лабораторное обследование проводится по показаниям.

Диспансерное наблюдение

Проводится за детьми, перенесшими тяжелую генерализованную форму ВО, а также за реконвалесцентами ветряночного менингоэнцефалита. Медицинский отвод от профилактических прививок на 1 месяц после выздоровления.

Противоэпидемические мероприятия

1. Изоляция больного с момента заболевания до выздоровления (до 5-го дня после последнего подсыпания). В среднем изоляция прекращается через 10 дней от момента высыпания.

2. Разобщение контактных: разобщение не болевших детей в возрасте до 7 лет с 11-го по 21-й день от момента контакта. При повторных случаях заболевания в детском учреждении разобщение не применяется. Контактных следует ежедневно осматривать для выявления сыпи и проводить термометрию.

3. Карантин в коллективе 21 день.

4. Дезинфекция не проводится, достаточно ежедневной влажной уборки и частого проветривания помещения.

Особенности

Синдром ветряной оспы: если беременная перенесла ветряную оспу, то у новорожденных возможны катаракта, тугоухость, отставание в НПР.

КОРЬ

Эпидемиология

Вирус кори нестоек, быстро погибает во внешней среде, очень летуч.

Заболеваемость корью невелика, что связано с увеличением прослойки иммунизированных против кори детей. Сохранилась сезонность и периодичность кори. Иногда отмечается очаговость. В последние годы имеется тенденция к росту заболеваемости корью. Летальность при кори низкая, единичные случаи летальных исходов отмечаются при пневмонии и других тяжелых бактериальных осложнениях, а также коревых энцефалитах. Болеют преимущественно дети старше 1 года и взрослые. У детей грудного возраста (старше 6 месяцев) корь встречается редко и только в тех случаях, если мать не болела корью и не была против нее вакцинирована.

Источник инфекции — больной человек с 8-го дня инкубационного периода до 5-го дня от начала высыпания. Путь передачи инфекции — воздушно-капельный.

Восприимчивость очень высокая, заражаются практически все контактные дети и взрослые, не имеющие иммунитета против кори. Для заражения достаточно кратковременного и даже отдаленного контакта с больным.

Иммунитет стойкий, пожизненный. Повторные заболевания практически исключены. Иммунитет передается трансплацентарно, но только если мать болела корью или была привита. Трансплацентарный иммунитет защищает ребенка до 3–6 месяцев. У некоторых детей невосприимчивость сохраняется до 1 года. Правильно проведенная активная иммунизация в возрасте 1 года и ревакцинация довольно надежно защищают детей от кори.

Периоды болезни

• Инкубационный период продолжается от 9 до 17 дней. Если ребенку незадолго до или после контакта с коревым больным был введен иммуноглобулин, то инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

• Катаральный или продромальный период 3–4 дня.

• Период высыпания 3–4 дня.

• Период пигментации 7–10 дней.

• Период реконвалесценции до 1–2 месяцев.

Классификация

• По форме: типичная и атипичная (бессимптомная, абортивная, митигированная). После введения иммуноглобулина корь протекает более легко, в виде атипичных форм.

• По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

• По течению: гладкое и осложненное.

Осложнения: специфические (редко) — коревая пневмония, ранний коревой круп, коревой энцефалит; неспецифические (часто) — наслоение бактериальной инфекции в виде позднего коревого крупа, отита, бактериальной пневмонии, а также обострение хронических соматических заболеваний.

Клиника

Диагноз ставится на основании клинико-анамнестических и эпидемиологических данных. Очень важным является указание на контакт с больным корью 9–17 дней назад. В продромальном периоде характерен выраженный катаральный синдром — конъюнктивит, насморк, кашель, повышение температуры тела до 38,5–39,0 °С. Помимо этого отмечается интоксикация, при типичной форме болезнь начинается с подъема температуры. Патогномичным для кори до появления сыпи является симптом Бельского-Филатова-Коплика: на слизистой оболочке щек, губ, десен на шероховатом, гиперемированном фоне видны при хорошем освещении серовато-белесоватые точки, напоминающие манную кашу. В самом конце продромального периода на слизистой мягкого и твердого неба можно заметить появление энантемы в виде красных пятен. В периоде высыпания интоксикация и катаральные явления достигают максимальной выраженности, в первые дни высыпания ребенок высоко лихорадит.

Характеристика коревой сыпи. Сыпь появляется на 4–5-й день болезни. На бледном фоне кожи вначале на лице и за ушами появляются пятнисто-папулезные элементы размером от 3 до 5 мм. Элементы сыпи в первые часы могут быть единичными, необильными, затем становятся множественными. При кори характерна этапность высыпания: в первые сутки сыпь появляется на лице и шее, на вторые — на туловище и плечах, на третьи — на предплечьях, кистях, бедрах и голенях. В редких случаях сыпь развивается более быстро — за 2 дня или более медленно — за 4–5 дней. Обильные высыпания имеют тенденцию к слиянию, при этом сливные элементы выглядят как крупные, неправильной формы пятна. В тяжелых случаях сыпь может приобретать геморрагический характер. Подсыпания в местах уже появившейся сыпи не характерны. На 3–4-й день с момента появления сыпь начинает бледнеть в той же последовательности, что и появилась. На месте элементов сыпи остается более или менее выраженная пигментация, может быть легкое шелушение. Через 10–15 дней пигментация бесследно исчезает.

Показания к госпитализации в детское инфекционное отделение

Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В связи с высоким риском бактериальных осложнений желательна госпитализация детей раннего возраста и ослабленных. Старших госпитализируют только в случаях тяжелых и осложненных форм кори. Обязательно помещаются в стационар дети с коревым энцефалитом.

Лечение на дому

Режим — постельный в течение 7–10 дней.

Диета молочно-растительная, щадящая, обильное питье — слабый чай, морсы, разведенные соки. Следует обращать внимание на тщательный туалет глаз, носа, полости рта. Из-за светобоязни и слезотечения рекомендуется немного затемнить комнату, где находится ребенок.

Этиотропная терапия при кори отсутствует. В качестве специфической терапии детям раннего возраста, а также ослабленным вводится донорский иммуноглобулин в первые 5 дней болезни в дозе 1,5–3 мл внутримышечно.

Используется симптоматическая терапия ринита, конъюнктивита, а также назначаются отхаркивающие средства. Антибиотикотерапия проводится детям до 2 лет при подозрении на осложнения, в более старшем возрасте — при бактериальных осложнениях. Общеукрепляющая терапия назначается по показаниям. Полезен массаж грудной клетки.

Критерии выздоровления

Заразный период заканчивается на 5-й день от начала высыпания. Клиническое выздоровление при нетяжелых формах и отсутствии осложнений наступает не ранее 10-го дня болезни. Однако после перенесенной кори значительно снижается иммунная защита организма, ребенок становится очень восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям, в связи с чем рекомендуется ограничить контакты выздоравливающего ребенка со взрослыми и детьми. В течение одного месяца после кори не рекомендуется посещение детских учреждений. Специального лабораторного подтверждения выздоровления не требуется.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение после кори осуществляется за детьми, перенесшими пневмонию и коревой энцефалит. Профилактические прививки при гладком течении кори можно начинать через 1 месяц после выздоровления.

Противоэпидемические мероприятия

1.Изоляция больного с момента выявления до 5-го дня от начала высыпания.

2.Разобщение контактных с 8-го по 21-й день от начала контакта.

3.Карантин. На контактных детей, ранее болевших корью, привитых, а также имеющих титры противокоревых антител 1:5 и выше, карантин не накладывается. На остальных контактных с момента разобщения с больным до 17-го дня накладывается карантин. Непривитых, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется активно иммунизировать. Больным и ослабленным необходимо провести пассивную иммунизацию против кори: ввести донорский иммуноглобулин в дозе от 3,0 мл до 6,0 мл, в зависимости от состояния контактного ребенка. После введения иммуноглобулина карантин продлевается до 21 дня.

4.Дезинфекция не проводится, достаточно влажной уборки и частого проветривания.

КРАСНУХА

Эпидемиология

Вирус краснухи летучий, неустойчивый, быстро погибает во внешней среде. Заболеваемость краснухой довольна высокая. Летальность практически отсутствует. У детей старшего возраста и подростков крайне редки случаи летальных исходов от краснушного менингоэнцефалита. Болеют дети всех возрастов и взрослые.

Источник инфекции — больной человек с 8-го дня инкубационного периода до 5-го дня от начала высыпания. Путь передачи инфекции — исключительно воздушно-капельный. При заболевании беременных возможен трансплацентарный путь передачи заболевания к эмбриону и плоду. Восприимчивость к инфекции у детей, не имеющих иммунитета к краснухе, высокая. Дети первых месяцев жизни краснухой не болеют, так как получают антитела от матери. Иммунитет стойкий, пожизненный. Повторных заболеваний не отмечается.

Опасна краснуха у беременных, особенно на ранних сроках, до 18 недель, из-за высокого риска развития у эмбриона и плода врожденной краснухи. Вирус краснухи, вызывая легкое заболевание у беременной, оказывает грубое тератогенное влияние на развивающийся эмбрион. Ребенок может родиться с врожденными пороками, объединяемыми в триаду Грегга — полная глухота, слепота и врожденные пороки сердца. Если беременная заболевает краснухой во вторую половину беременности, ближе к моменту родов, то заболевание большой опасности для развития и жизни плода не представляет. Ребенок может родиться с типичной краснушной сыпью.

Периоды болезни

• Инкубационный период 11–21 день,

• Продромальный 0–1 день,

• Разгар болезни и высыпание 4–6 дней,

• Реконвалесценция 1–2 недели.

Классификация

• По времени заражения: врожденная и приобретенная.

• По форме: приобретенная краснуха — типичная (манифестная) и атипичная (стертая, бессимптомная). Атипичные формы краснухи встречаются чаще, чем типичные.

• По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

• По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное.

Осложнения: редки. Специфические: артрит, энцефалит. Неспецифические: наслоение вирусной или бактериальной инфекции, а также обострение хронических заболеваний.

Клиника

Диагноз ставится на основании эпидемиологических и клинико-анамнестических данных. Существенным является указание на контакт с больным краснухой 11–21 день назад, а также случаи заболевания в окружении больного. До появления типичной сыпи в периоде продрома диагноз поставить трудно, нередко продром отсутствует.

В разгаре типичной формы болезни диагноз ставится на основании характерного сочетания симптомов — сыпи, увеличения лимфатических узлов, слабо выраженной интоксикации и катаральных явлений.

Характеристика сыпи. Появляется с первого дня болезни. Сыпь мелкопятнистая, реже пятнисто-папулезная, розовая, размер элементов от 3 до 5 мм. В отличие от кори элементы сыпи не сливаются и не оставляют после себя пигментации. Высыпание происходит одномоментно, в один день, подсыпания отмечаются очень редко. Сыпь располагается по всей поверхности туловища, но преимущественно локализуется на лице, в том числе в области носогубного треугольника, на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи сохраняются в течение 1–4 дней, а затем бесследно исчезают.

Увеличение лимфатических узлов затылочной и заднешейной групп. Наблюдается за 1–2 дня до сыпи или на фоне высыпания. Размеры их достигают 1–2 см в диаметре, узлы плотноэластической консистенции, умеренно болезненные, не спаянные друг с другом.

Общее состояние ребенка, как правило, не нарушено. Интоксикация, повышение температуры и катаральные явления выражены слабо. Более тяжелые формы краснухи с выраженной интоксикацией и катаральным синдромом наблюдаются при сочетании с другими инфекционными заболеваниями — гриппом, ОРВИ, ангиной.

Из осложнений редким, но наиболее опасным является развитие краснушного менингоэнцефалита с тяжелыми грубыми остаточными явлениями, возможен летальный исход.

Показания для госпитализации в детское инфекционное отделение

Больные, как правило, остаются дома. Госпитализировать необходимо только больных с сочетанными и осложненными формами краснухи, особенно с краснушным менингоэнцефалитом. По эпидемиологическим показаниям госпитализируются дети из закрытых детских учреждений.

Лечение на дому

Режим постельный в течение 4–5 дней.

Диета молочно-растительная, обогащенная витаминами.

Этиотропной терапии нет.

По показаниям назначаются симптоматические и общеукрепляющие средства. Активное врачебное наблюдение необходимо при наличии клинических показаний.

Критерии выздоровления

Клиническое выздоровление констатируется не ранее 5-го дня болезни, после исчезновения всех симптомов заболевания и отсутствия осложнений. Лабораторное обследование обычно не требуется.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами краснухи необходимо только после энцефалита.

Медотвод от профилактических прививок на 1 месяц после выздоровления.

Противоэпидемические мероприятия

1.Изоляция больного проводится до 5-го дня от начала заболевания.

2.Разобщение контактных: изоляция контактных с больным краснухой не требуется, но проводится наблюдение до 21-го от начала контакта, так как могут заболеть дети, ранее не болевшие краснухой.

3.Карантин не накладывается

4.Дезинфекция не проводится, достаточно влажной уборки и частого проветривания помещения, где находится больной.

Особенности течения заболевания у беременных

Беременной женщине, контактной с больным краснухой, следует провести серологическое исследование на выявление противокраснушных антител с интервалом в 2–3 недели. Если имела место клиника заболевания или выявлено нарастания титра антител, а срок беременности не превышает 18 недель, решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям в связи с высоким риском рождения ребенка с врожденной краснухой. После 18 недель опасность развития пороков значительно меньше.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ.

Острое вирусное заболевание, характеризующееся типичным поражением околоушных желез с вовлечением в процесс эндокринных желез и нервной системы.

Этиология

РНК, содержащий вирус паротита из рода парамиксовирусов, неустойчивый во внешней среде.

Эпидемиология:

Заболеваемость — невысокая (чаще болеют дети старше года и взрослые). Летальность — отсутствует.

Источник инфекции — больной с последних 2-х дней инкубационного периода до 9-го дня от начала заболевания. Путь передачи — воздушно-капельный. Восприимчивость к паротиту высокая. Иммунитет стойкий, пожизненный.

Периоды болезни:

• Инкубационный период: от 11-го до 21-го дня (в среднем 13–14 дней).

• Продромальный период: 0–1 день.

• Период разгара заболевания.

• Реконвалесценция (длительность может быть различной).

Классификация

• По форме: типичная (с поражением околоушных желез); атипичная (без их поражения) — стертые, бессимптомные формы с вовлечением в процесс других железистых органов и ЦНС; комбинированные формы (поражение слюнных желез сочетается с орхитом, панкреатитом, оофоритом, менингитом, менингоэнцефалитом).

• По тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое.

• По течению: гладкое, осложненное.

Клиника

Инкубационный период —11–21 день. Острое начало заболевания (повышение температуры, интоксикация), боль при жевании, отек и воспалительные реакции в области жевательной мышцы. Процесс симметричный (однако возможно одностороннее поражение или вовлечение в процесс только подчелюстных желез). На слизистой оболочке щек иногда заметны характерные изменения в области устьев протоков слюнных желез: напротив верхнего 6-го коренного зуба можно увидеть отечный гиперемированный венчик вокруг наружного отверстия протока — симптом Мурсона. Заболевание длится 7–10 дней.

Диагноз эпидемического паротита ставится на основании эпидемиологических и клинико-анамнестических данных.

Существенным в диагностике паротита в первые дни болезни является установление контакта с паротитным больным 2–3 недели назад. Диагностика в продроме сложна, так как жалобы неспецифичны — недомогание, повышение температуры.

В разгаре болезни диагностика основывается на появлении припухлости околоушных слюнных желез на фоне интоксикации. В области слюнных желез могут быть небольшие болевые ощущения, усиливающиеся при жевании и открывании рта. Припухлость околоушных, а иногда и подчелюстных слюнных желез делает вид ребенка весьма характерным, откуда и произошло народное название болезни — «свинка». Процесс, как правило, носит двусторонний характер, однако возможно одностороннее поражение или вовлечение в процесс только подчелюстных желез. В последнем случае в подчелюстной области отмечается «тестовой» консистенции припухлость — субмаксиллит. На слизистой оболочке щек иногда заметны характерные изменения в области устьев протоков слюнных желез: напротив верхнего шестого коренного зуба можно увидеть отечный гиперемированный венчик вокруг наружного отверстия Стенонова протока — симптом Мурсона.

При вовлечении в процесс оболочек головного мозга в течение первой-второй недели болезни может появиться менингиальный симптомокомплекс — жалобы на сильную головную боль, повторная рвота, подъем температуры, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского). Реже отмечается очаговая неврологическая симптоматика, что свидетельствует о вовлечении в процесс мозговой ткани и развитии менингоэнцефалита.

Поражение поджелудочной железы проявляется болями в эпигастральной или околопупочной области, боли иррадиируют влево, старшие дети могут жаловаться на боли в левой половине спины, под лопаткой. Иногда возникают умеренно выраженные диспептические расстройства и характерный «панкреатический синдром» в копрограмме.

У мальчиков в препубертатном и особенно в пубертатном периоде вирус паротита может поражать яички. При этом яички увеличиваются в размерах, отмечается отечность мошонки, боли, иногда очень интенсивные. В некоторых случаях клиническая картина орхита может быть стертой. Необходимо знать, что двустороннее поражение гонад при паротите нередко приводит к бесплодию по причине аноспермии. У девочек также могут поражаться яичники, что проявляется жалобами на боли внизу живота и увеличением яичников.

Осложнения: орхит (боли, отечность мошонки, возможно бесплодие), реактивный панкреатит (боли в эпигастрии, диспепсия, «панкреатический синдром» в копрограмме), мастит, аднексит, невриты, полирадикулоневриты, менингоэнцефалиты (менингиальный симптомокомплекс, очаговая неврологическая симптоматика).

Лечение на дому

Режим: постельный, до исчезновения клинических признаков, но не менее 7 дней.

Диета: щадящая (с учетом болей при жевании и возможности поражения pancreas), пища должна быть промолота, ограничивают сладости, жирные и экстрактивные продукты и соль.

Этиотропная терапия: при среднетяжелых и тяжелых формах можно использовать интраназально интерферон, а внутримышечно — рибонуклеазу и интерферон.

Местно: сухое тепло.

Симптоматическая терапия: по показаниям.

Витаминотерапия. Общеукрепляющие средства. При осложнениях и тяжелых формах — госпитализация.

Показания для госпитализации

Госпитализируют больных с тяжелыми и комбинированными формами заболевания, с поражением нервной системы, панкреатитом, орхитом, оофоритом. Госпитализируют детей из закрытых детских учреждений

Критерии выздоровления

Выздоровление устанавливается не ранее 9-го дня после появления первых признаков болезни при условии отсутствия симптомов поражения других железистых органов и нервной системы. При комбинированных формах выздоровление констатируется не ранее 9-го дня после появления последнего поражения. Только по истечении этого срока, при условии полного обратного развития всех признаков болезни, ребенок считается незаразным и может посещать детский коллектив. Клиническое выздоровление при серозном паротитном менингите констатируется врачом стационара после полной нормализации ликвора, но не ранее чем через месяц от начала заболевания.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение за детьми, перенесшими менингит или менингоэнцефалит проводится невропатологом не менее 1-го года. Дети, перенесшие паротитный панкреатит, должны наблюдаться у гастроэнтеролога и эндокринолога. Медотвод от профилактических прививок зависит от тяжести перенесенного заболевания.

Противоэпидемические мероприятия:

1. Изоляция больного до выздоровления, но не менее чем на 9 дней от начала заболевания, при нервной форме — не менее 21 дня. Дети, перенесшие паротитный менингит, допускаются в детское учреждение не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара.

2. Разобщение контактных с 11-го по 21-й день от момента контакта.

3. Карантин на 21 день.

4. Дезинфекция: не проводится, достаточно влажной уборки помещения и частого проветривания.

СКАРЛАТИНА

Острая инфекционная болезнь, вызываемая В-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся общими явлениями интоксикации, ангиной, мелкоточечной сыпью и региональным лимфаденитом. Возможны осложнения гнойно-септического и аллергического характера.

Этиология

В-гемолитический стрептококк группы А с оболочечным О-антигеном, устойчивым и стабильным.

Эпидемиология

Заболеваемость: невысокая, с годами волнообразно меняется. Летальность низкая. Болеют преимущественно дети от года до 7 лет, реже в более старшем возрасте, и молодые люди до 30 лет.

Источник инфекции: больной скарлатиной с момента заболевания в течение 7–8 дней при рациональной и своевременной антибиотикотерапии (при осложнениях этот срок растягивается), больной ангиной и другими формами стрептококковой инфекции. Путь передачи — воздушно-капельный и контактный. Восприимчивость к скарлатине невысокая, зависит от токсигенности и вирулентности стрептококка, от уровня антитоксического иммунитета ребенка и состояния ребенка. Иммунитет: прочный, но повторные заболевания возможны.

Периоды болезни:

• Инкубационный: от 1 до 7 дней.

• Период разгара: от 3 до 4 дней.

• Период обратного развития заболевания: от 4 до 5 дней.

• Реконвалесценция: от 10 до 15 дней.

Классификация

• По форме: типичная и атипичная (экстратонзиллярная, стертая).

• По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

• По течению: гладкое и осложненное.

Осложнения:

Ранние (септические): некротическая ангина; лимфаденит; отит; синусит; бронхит; пневмония и пр.

Поздние (аллергические): ревматизм; гломерулонефрит; миокардит. Наслоение других вирусных и бактериальных инфекций и обострение хронических соматических заболеваний.

Патогенез

Слизистая верхних дыхательных путей — кровь — органы и системы.

Клиника

Инкубационный период до 7 дней. Характерно острое начало с лихорадкой, ангиной, интоксикацией, рвотой. Самые постоянные признаки скарлатины — ангина и сыпь.

Диагноз скарлатины ставится на основании эпидемиологических и клинико-анамнестических данных. Важным является указание на контакт с больным скарлатиной или ангиной 1–7 дней назад.

Характерно острое начало заболевания с высокой температурой, головной болью, интоксикацией, болью в горле. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, менингиальные симптомы, могут быть судороги.

Характеристика скарлатинозной ангины. Скарлатинозную ангину отличает от других нестрептококковых ангин очень яркая, отграниченная гиперемия миндалин, дужек язычка и мягкого неба, которая резко обрывается по краю твердого нёба. При этом отек слизистой оболочки не выражен. Ребенок жалуется на боль в горле при глотании. Ангина чаще всего носит катаральный характер, может быть фолликулярной, лакунарной или некротической. Увеличиваются, становятся болезненными при пальпации регионарные подчелюстные тонзиллярные лимфатические узлы. Обратное развитие ангины происходит за 5–7 дней. Для скарлатины характерен яркий и сухой вид слизистой оболочки рта, губы также сухие, яркие, нередко с трещинами. Язык в самом начале заболевания сухой, обложенный. С третьего дня болезни начинает очищаться с кончика и боковых поверхностей, становясь малиново-красным, с рельефно выступающими сосочками, обозначается как симптом «малинового языка».

Характеристика сыпи. Сыпь появляется на 1–2-й день болезни и носит мелкоточечный характер, располагается на гиперемированном фоне кожи. Элементы сыпи имеют цвет от нежно-розового до насыщенно-красного, иногда с петехиями. Может отмечаться небольшой зуд. Современная скарлатина протекает, как правило, в легкой форме, сыпь выражена очень слабо, располагается на бледном фоне. Такую сыпь необходимо рассматривать при хорошем дневном освещении. Высыпание начинается с шеи, верхней части груди и спины, быстро, в течение 1-го дня, распространяется по всему телу. Характерным является сгущение сыпи в естественных складках кожи — на шее, в подмышечных областях, паховых складках, подколенных ямках, а также на боковых поверхностях туловища. Иногда при обильной сыпи в местах сгибов видны вначале красные петехиальные, а затем пигментированные полоски — симптом Пастиа.

При клинически выраженных формах лицо больного скарлатиной имеет характерный вид — на фоне ярко-розовых щек и лба контрастно выделяется бледный носогубный треугольник. Этот симптом получил название «треугольника Филатова». В конце первой недели сыпь угасает, оставляя после себя шелушение. При обильной сыпи шелушение кожи (мелкое, отрубевидное) может начаться еще до исчезновения сыпи. На пальцах, ладонях и стопах шелушение имеет вид грубопластинчатого. Пигментации после скарлатинозной сыпи не бывает. Шелушение заканчивается через 2–4 недели. При легких формах скарлатины и у детей раннего возраста шелушение выражено очень слабо или отсутствует.

Лабораторная диагностика

В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ, при выздоровлении часто эозинофилия.

Показания к госпитализации

Дети с осложненными и тяжелыми формами, ослабленные, дети раннего возраста.

Лечение на дому

При проведении лечения на дому необходимо учитывать возможность развития как ранних, бактериальных, так и поздних, аллергических, осложнений, а также присоединение ОРВИ и др. В начале заболевания может развиться лимфаденит, некротическая ангина, гнойный синусит, отит, назофарингит, стоматит, ларингит, трахеит, бронхит, редко — пневмония. Через 2–4 недели после скарлатины может развиться миокардит, ревматизм, гломерулонефрит.

Режим постельный, не менее 6–7 дней, потом домашний.

Диета щадящая, молочно-растительная, в остром периоде — протертая, с ограничением соли, раздражающих и экстрактивных веществ. Диета рекомендуется на 3–4 недели.

Этиотропная терапия. Лечение скарлатины проводится пенициллином через рот или внутримышечно в течение 5–7 дней. При непереносимости пенициллина можно использовать эритромицин и азитромицин (сумамед).

Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по показаниям. В периоде реконвалесценции показано назначение общеукрепляющих средств и витаминотерапии.

При ведении больного скарлатиной на дому необходимо обращать внимание на тщательное соблюдение гигиены и особенно на уход за полостью рта. Рекомендуются полоскания горла 2%-м раствором питьевой соды с поваренной солью, отварами антисептических трав. При лимфадените полезно накладывать полуспиртовой компресс на подчелюстные области или сухую теплую повязку.

Критерии выздоровления

При гладком (неосложненном) течении скарлатины предварительное клиническое заключение о выздоровлении дается не ранее 10-го дня от начала заболевания после исчезновения всех симптомов болезни, кроме шелушения, при условии нормальных анализов крови и мочи и отрицательного результата посева со слизистой миндалин на гемолитический стрептококк. Окончательное выздоровление констатируется спустя еще 2 недели после повторных анализов крови и мочи, а также посева на стрептококк. Отрицательный результат посева на гемолитический стрептококк через 2 недели после клинического выздоровления является показателем санации организма от возбудителя. Ребенок допускается в детский коллектив не ранее 22-го дня от начала болезни при отсутствии клинико-лабораторных признаков каких-либо осложнений скарлатины.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение проводится ревматологом или нефрологом за детьми, перенесшими осложненную скарлатину. Больные хроническим тонзиллитом должны лечиться у оториноларинголога. В план обследования следует включить трехкратный (1 раз в неделю) общий анализ мочи, клинический анализ крови и проведение ЭКГ.

Перечень анализов в связи с осложнением со стороны сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы:

4. в течение болезни — 3 общих анализа мочи;

5. через 2–3 дня после окончания антибактериальной терапии — общий анализ мочи; клинический анализ крови; посев со слизистой миндалин на гемолитический стрептококк;

6. через 2–4 недели: общий анализ мочи; клинический анализ крови; посев на гемолитический стрептококк; по показаниям — консультация кардиолога + кoнсультация ЛОР-врача.

Система наблюдения участковым врачом за больным скарлатиной:

• 1-я неделя — через день педиатр и мед.сестра;

• 2-я неделя — 2 раза педиатр;

• 3-я неделя — 1 раз педиатр.

На 22-й день болезни, если нет осложнений и анализы в норме, ребенок выписывается в ДДУ или в школу.

Противоэпидемические мероприятия:

1.Изоляция больного проводится в течение не менее 22 дней, до полного клинико-лабораторного выздоровления и бактериологического очищения от гемолитического стрептококка.

2.Разобщение контактных: контактных изолируют на 7 дней со дня контакта, а детей из очага заболевших ангиной на 22 дня. Если больной скарлатиной лечится дома и в квартире есть дети дошкольного и младшего школьного возраста, то их изолируют в течение 17 дней. За контактными проводится клиническое наблюдение, по показаниям рекомендуется бактериологическое обследование (посев из зева на гемолитический стрептококк), при необходимости назначается лечение эритромицином или бициллином-3. Ангина у ребенка, контактного с больным скарлатиной, трактуется как аналог данной инфекции. Лечение, обследование и длительность наблюдения за больным такие же, как при скарлатине.

3.Карантин - 7 дней от момента изоляции больного.

4.Дезинфекция. Текущая дезинфекция проводится в течение всего периода изоляции больного и включает тщательное мытье посуды, предметов ухода и игрушек с использованием моющих средств. Одежду, носовые платки и постельное белье необходимо часто менять и кипятить. По окончании заразного периода болезни или после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция таким же образом.

КОКЛЮШ

Этиология.

Вызывается коклюшной палочкой, неустойчивой во внешней среде.

Эпидемиология.

Заболеваемость коклюшем довольно высока, с годами волнообразно меняется. В последние годы отмечается рост заболеваемости в связи с увеличением количества детей, не привитых против коклюша. Летальность низкая, чаще погибают дети первых месяцев жизни. Болеют коклюшем дети и взрослые без ограничения возраста, однако у взрослых коклюш встречается значительно реже. Источник инфекции - больной человек с начала заболевания до 25 дня болезни. Дети раннего возраста нередко заражаются от взрослых. Путь передачи инфекции исключительно воздушно-капельный, причем заражение возможно только при близком и достаточно продолжительном контакте с больным. Восприимчивость к коклюшу очень высока с самого рождения ребенка. Иммунитет стойкий, пожизненный. Повторные заболевания коклюшем встречаются редко.

Периоды болезни.

• Инкубационный период 1-14 дней,

• Начальный или катаральный период 2-14 дней,

• Период судорожного кашля - около 1 месяца и более,

• Реконвалесценция- 1-2 месяца.

Классификация.

• По форме: типичные и атипичные (стертые и бессимптомные).

• По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

• По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное.

Осложнения.

Специфические - апноэ, нарушение мозгового кровообращения, эмфизема, пневмоторакс; неспецифические - бронхит, пневмония, отит, наслоение интеркуррентных заболеваний, обострение хронической патологии.

Клиника.

Диагноз коклюша ставится на основании эпидемиологических, клинико-анамнестических и лабораторных данных. В начальном (катаральном) периоде диагностика коклюша трудна, так как заболевание мало отличается от легкой формы обычного респираторного вирусного заболевания, при этом появляются слабо выраженные катаральные явления в виде сухого кашля или легкого покашливания без насморка. Повышение температуры и нарушения общего состояния, как правило, не отмечается. Заподозрить начало коклюша на этой стадии заболевания можно лишь при указании на контакт с больным коклюшем или с длительно кашляющим членом семьи или другими детьми и взрослыми, которые переносят недиагносцированный коклюш. Несмотря на проводимую симптоматическую терапию, кашель не уменьшается, а напротив, усиливается, становится чаще, постепенно изменяется его характер. Существенную помощь в диагностике коклюша на этой стадии заболевания может оказать положительный высев коклюшной палочки.

В периоде судорожного кашля клиническая диагностика коклюша при типичных формах несложна и основывается на появлении типичного кашля. Характеристика коклюшного кашля - сухой, приступообразный, в виде серии кашлевых толчков - выдохов, прерываемых глубоким свистящим вдохом - репризом. В течении одного приступа кашля может быть от 2 до 15 репризов. Количество приступов за сутки и их тяжесть различны. Характерен внешний вид ребенка во время приступа кашля - лицо краснеет или даже синеет, ребенок сильно напрягается, "давится", высовывает язык "трубочкой", приступ нередко заканчивается выделение прозрачной стекловидной мокроты, очень вязкой, а иногда - рвотой. От большого напряжения могут произойти кровоизлияния в склеры, высок риск развития нарушений мозгового кровообращения. При тяжелых приступах кашля опасна возможная остановка дыхания. Характерно учащение приступов кашля по ночам, ближе к утру. Днем, особенно во время прогулки на свежем воздухе, ребенок кашляет значительно реже или вообще прекращает кашлять. Судорожный кашель достигает своего максимума в конце второй недели, затем постепенно начинает убывать. Однако следует помнить о том, что у детей, перенесших тяжелую форму коклюша, а также при обострении хронических воспалительных процессов в дыхательных путях приступы судорожного кашля могут сохраняться в течение 4-6 месяцев, усиливаясь при каждом очередном обострении или новом заболевании. Приступы кашля могут быть также спровоцированы большими физическими нагрузками, эмоциональными стрессами.

Особенностью коклюша у новорожденных и детей раннего возраста является отсутствие типичных приступов кашля с репризами. Вместе с тем такие дети во время приступа часто дают остановку дыхания - апноэ. Это ведет к резкому нарушению снабжения ЦНС кислородом, а частые апноэ могут привести к развитию неврологической симптоматики.

Между приступами кашля самочувствие ребенка чаще всего не нарушается, иногда отмечается повышенная раздражительность и возбудимость. При объективном исследовании определяется тимпанический перкуторный тон над легкими, дыхание жесткое, часто выслушиваются сухие и непостоянные разнокалиберные влажные хрипы. При осмотре полости рта иногда выявляется надрывуздечки языка.

При стертых, атипичных формах коклюша кашель может носить характер упорного покашливания, приступы с репризами при этом отсутствуют. Такое упорное покашливание может продолжаться в течение месяца и более.

Лабораторная диагностика.

Подтверждением диагноза является высев коклюшной палочки из дыхательных путей больного. При посеве очень важно соблюдать правила проведения обследования, так как коклюшная палочка быстро погибает во внешней среде. Посев рекомендуется делать 2 раза. Следует помнить и о том, что ответ бак.анализа будет отрицательным, если посев был сделан после начала антибактериальной терапии. Результат посева готов через 5-7 дней. Возможна ретроспективная серологическая диагностика. В периоде судорожного кашля характерны изменения в гемограмме: количество лейкоцитов повышается, иногда до значительных цифр, в формуле высокий лимфоцитоз, СОЭ часто понижена или нормальная.

Дифференциальный диагноз проводится с ОРВИ, ларингитом, трахеитом, бронхитом, пневмонией, респираторным аллергозом, инородными телами дыхательных путей, туберкулезом, опухолями средостения и пр.

Лечение на дому.

Режим домашний с обязательными многочасовыми прогулками и сном на свежем воздухе. Диета по возрасту, но механически щадящая, так как грубая пища может спровоцировать приступ кашля с рвотой. После рвоты рекомендуется докармливать ребенка. Этиотропная терапия проводится со дня диагностики коклюша в катаральном периоде и в течение 2-4 недель периода судорожного кашля. В более поздние сроки назначение антибактериальной терапии не имеет смысла. Наибольшая чувствительность коклюшной палочки отмечается к эритромицину, ампициллину и гентамицину, которые назначаются курсом на 5-7 дней. Лечение пенициллином, оксациллином и другими антибиотиками при коклюше неэффективно. Симптоматическая терапия включает назначение препаратов, подавляющих кашель - микстуры с белладонной, старшим детям - либексин, тусупрекс и другие средства, угнетающие кашлевой рефлекс. На ночь рекомендуется назначать седативные средства. Показано проведение дыхательной гимнастики и массажа.

Критерии выздоровления.

Больной коклюшем заразен для окружающих до 25-го дня от начала заболевания. При рано начатом лечении эритромицином или ампициллином освобождение организма от коклюшной палочки может произойти и раньше. Клиническое выздоровление означает полное прекращение приступов кашля и отсутствие осложнений. Сроки клинического выздоровления индивидуальны, после тяжелых форм коклюша полное выздоровление может наступить только через 6-8 месяцев. В периоде выздоровления происходит нормализация показателей гемограмм.

Противоэпидемические мероприятия:

• Изоляция больного проводится на протяжении 25 дней от начала заболевания в доме или в стационаре.

• Карантин накладывается на 14 дней

• Разобщение контактных детей проводится в возрасте до 7 лет с 1 по 14 день от контакта.

• Новорожденным и непривитым детям первых двух лет жизни рекомендуется проводить пассивную иммунизацию (иммуноглобулин).

• Всем контактным следует сделать посев на коклюшную палочку.

• Дезинфекция не проводится, достаточно влажной уборки.

ДИФТЕРИЯ

Этиология

Дифтерийная палочка Леффлера, токсигенные штаммы. Устойчива во внешней среде, погибает под воздействием хлорсодержащих дезинфицирующих средств и при кипячении.

Эпидемиология

Заболеваемость дифтерией с годами меняется и во многом зависит от привитости населения. В последние годы отмечается значительное повышение заболеваемости, особенно среди взрослых. Летальность довольно высокая при тяжелых токсических и комбинированных формах дифтерии. Болеют дети всех возрастов, включая новорожденных, и взрослые.

Источник инфекции — больные дифтерией, а также носители токсического штамма дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции — преимущественно воздушно-капельный, однако возможна передача инфекции через посуду, предметы ухода, игрушки, бывшие в употреблении больного. Для заражения воздушно-капельным путем необходим достаточно тесный контакт с больным, так как палочка дифтерии распространяется не более чем на 2 м от больного. Восприимчивость к дифтерии невысокая и составляет около 25–30 %. Заражение в значительной степени зависит от состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета. Непривитые дети имеют высокий риск заболеть дифтерией при контакте с больным или носителем токсигенного штамма возбудителя.

Иммунитет после дифтерии нестойкий. Возможны повторные случаи заболевания. Антитоксический иммунитет, возникающий после вакцинации дифтерийным анатоксином, не предотвращает заражения. У привитых заболевание протекает в легкой, неопасной для жизни форме.

Периоды болезни

• Инкубационный период 1–7 дней,

• Период разгара заболевания,

• Период реконвалесценции, длительность которых зависит от тяжести болезни и наличия осложнений.

Классификация

• По локализации:

  • дифтерия частых локализаций — ротоглотки, гортани, носа;

  • дифтерия редких локализаций — кожи; уха, глаз, половых органов, раны, пупочной ранки;

  • комбинированные формы.

• По распространенности: локализованные формы (островчатая, пленчатая), распространенная.

• По тяжести: нетоксические, субтоксические и токсические формы I, II, III степени, геморрагические, гипертоксические.

• По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное.

Клиника

Дифтерия ротоглотки

Слизистая ротоглотки (миндалин) является самой частой локализацией дифтерии.

Диагностика основывается на эпидемиологических, клинико-анамнестических и лабораторных данных.

Заболевание начинается остро с подъема температуры, ребенок жалуется на боли в горле при глотании. Характерен параллелизм развития симптомов: чем тяжелее форма болезни, тем более выражены симптомы интоксикации и тем быстрее развивается патологический процесс на слизистой ротоглотки.

Характеристика дифтерийной пленки. Налеты на миндалинах в виде пленок серовато-белого цвета, гладких, блестящих, возвышающихся над поверхностью слизистой в виде «плюс-ткани». В первые дни болезни пленка может быть рыхлой и тонкой, легко снимается. В дальнейшем налеты приобретают классический вид, плотно спаяны с подлежащей слизистой, удаляются с трудом, после снятия пленки на слизистой остается кровоточащая поверхность, на месте которой вскоре вновь образуется характерный налет. Исследование снятой пленки показывает, что она тонет в воде и не растирается между предметными стеклами, так как состоит из денатурированного белка-фибрина. Слизистая миндалин, дужек и мягкого неба гиперемирована, иногда с синюшным оттенком. Миндалины за счет отека имеют «надутый», сочный вид. Наложения на миндалинах могут быть несимметричными. При тонзиллярной дифтерии миндалины почти полностью покрываются пленкой, которая при распространенной форме выходит за пределы миндалин на дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки.

Характеристика лимфатических узлов. Регионарные передневерхнешейные (тонзиллярные) лимфоузлы увеличиваются, иногда до значительных размеров, умеренно болезненные при пальпации.

Особенностью токсических форм дифтерии ротоглотки является токсический отек подкожной клетчатки шеи. При I степени отек распространяется до середины шеи, при II степени — до ключиц, при III степени — ниже ключиц на переднюю стенку грудной клетки. Отек может распространяться на заднюю поверхность шеи и лица, иногда асимметричен с преобладанием на одной стороне. Отек подкожной клетчатки желеобразный. Более плотный отек свидетельствует о большой тяжести. Для гипертоксической формы дифтерии помимо плотного отека характерно пропитывание пленок на миндалинах кровью.

Следует обратить внимание, что токсические формы дифтерии ротоглотки с отеком подкожной клетчатки шеи всегда сочетаются с распространенными дифтерийными пленками на слизистой ротоглотки. Токсической дифтерии ротоглотки без дифтерийных пленок не бывает. При осмотре зева ощущается сладковатый запах изо рта.

Осложнения токсических форм дифтерии. Первым, наиболее ранним осложнением (1–3-й дни) является развитие инфекционно-токсического шока. Это осложнение встречается редко, при гипертоксических формах и только у непривитых детей. Вторым по времени возникновения осложнением, развивающимся в конце первой — начале второй недели, является миокардит, проявляющийся расширением границ относительной сердечной тупости, приглушенностью тонов, тахикардией или брадикардией иногда с нарушениями ритма, артериальной гипотонией, увеличением печени, болями в животе и рвотой. Диагноз миокардита подтверждают изменения на ЭКГ. Развитие острой сердечной недостаточности может привести к летальному исходу.

В это же время возникают парезы и параличи мягкого неба с нарушениями речи и акта глотания. Клиническими проявлениями бульбарных расстройств являются гнусавость голоса, поперхивание и вытекания жидкой пищи из носа во время еды и питья. При осмотре зева заметно провисание и неподвижность мягкого неба.

У всех больных при токсических формах дифтерии наблюдается поражение почек — дифтерийный токсический нефроз. Начальные признаки поражения почек наблюдаются в конце первой недели — это появление белка в моче, иногда цилиндров и лейкоцитов. Экстраренальных признаков поражения почек, как правило, не бывает.

В более поздние сроки, вплоть до 40-го дня болезни, возможно появление парезов и параличей мышц конечностей, а также дыхательной мускулатуры, при этом возможна смерть от паралича дыхания. Неспецифические осложнения, связанные с присоединением других вирусно-бактериальных инфекций, встречаются на протяжении всего заболевания.

Дифтерия гортани

Поражение слизистой оболочки гортани может развиваться как первичный процесс без признаков поражения ротоглотки, а также как результат нисходящего процесса, распространяющегося из рото- или носоглотки при комбинированных формах дифтерии.

По тяжести: без стеноза и со стенозом I, II, III и IV степени.

По течению: гладкое (без осложнений) и осложненное.

По периодам болезни: катаральный или предстенотический и стенотический периоды.

Осложнения: асфиксия, пневмония.

Диагностика дифтерии гортани основывается на характерных клинических признаках. Болезнь развивается постепенно, симптомы интоксикации умеренно выражены, температура, как правило, субфебрильная. Первые 1–2 дня отмечается грубый лающий кашель, голос охрипший, постепенно теряет свою звучность вплоть до полной афонии, кашель и плач становятся беззвучными. Появляется инспираторная одышка, которая все более и более нарастает. При таком развитии заболевания велик риск асфиксии из-за механической закупорки дыхательных путей фибринозными пленками. Прогноз ухудшается при развитии пневмонии.

Особенности течения болезни у привитых

Если заболевание возникает у привитых, то процесс чаще развивается в ротоглотке в виде легких локализованных форм, которые по клиническим данным невозможно отличить от ангины. Диагностике дифтерии у привитых помогают данные эпиданамнеза, указывающие на контакт с больным дифтерией, а также бактериологическое исследование — положительный высев токсигенного штамма дифтерийной палочки. Клинические особенности локализованной формы дифтерии ротоглотки в отличие от других бактериальных ангин: умеренная выраженность симптомов интоксикации, невысокая лихорадка, невыраженная гиперемия и слабая реакция лимфатических узлов. Фибринозные пленки в виде небольших «отростков» на поверхности миндалин часто напоминают лакунарную ангину, пленки могут быстро, через 3–4 дня, исчезнуть без специальной терапии, после чего наступает клиническое выздоровление.

Опасность дифтерии у привитых, особенно это касается недиагностированных форм, состоит в том, что такие больные являются источником инфицирования для окружающих, среди которых могут быть и непривитые.

Лабораторная диагностика

Бактериологические и серологические методы диагностики представляют больше ретроспективный интерес и лишь подтверждают уже поставленный клинический диагноз. При малейшем клиническом подозрении на дифтерию больным (в первую очередь — ангиной) необходимо выполнить два посева слизи из зева и носа на дифтерийную палочку. Предварительный ответ бывает готов на 2-й день, а окончательный — на 3–5-е сутки.

Взятие материала на посев при подозрении на дифтерию должно проводиться специально обученной медсестрой на дому.

Показания для госпитализации в детское инфекционное отделение

При подозрении на дифтерию ребенок, особенно непривитой, должен быть срочно госпитализирован, так как необходимы ежечасное врачебное наблюдение за состоянием больного, проведение своевременного специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой, интубация или трахеотомия при крупе.

Лечение на дому

Не проводится.

Методика введения противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредко:

0,1 мл разведенной в 100 раз противодифтерийной сыворотки вводят внутрикожно в области предплечья, наблюдение за реакцией осуществляется в течение 20 минут. При отсутствии реакции (папула или гиперемия более 10 мм в диаметре) подкожно вводится 0,1 мл неразведенной противодифтерийной сыворотки, после чего реакция контролируется в течение 30 минут. При отсутствии реакции вводится полная доза сыворотки внутримышечно, наблюдение за больным проводится в течение 1 часа после введения.

Повторное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки осуществляется бeз дробного введения (табл. 1).

Таблица 1.

Дозы противодифтерийной антитоксической сыворотки в международных единицах (МЕ).

Форма заболевания	Первые сутки от начала лечения	Вторые сутки	Третьи сутки
Дифтерия ротоглотки
локализованная:
островчатая	20.000 МЕ однократно	В той же дозе только при сохранении или прогрессировании налетов на слизистой	То же
пленчатая	30.000–40.000 МЕ однократно
распространенная	40.000–60.000 МЕ однократно	То же	То же
субтоксическая	60.000 МЕ двукратно через 12 ч	В той же дозе однократно	То же
токсическая
I степени	80.000 МЕ двукратно через 12 ч	В той же дозе однократно	То же
II степени	100.000 МЕ трехкратно через 8 ч	В той же дозе двукратно через 12 ч	В той же дозе однократно
III степени	120.000–150.000 МЕ трехкратно через 8 ч	В той же дозе двукратно через 12 ч	В той же дозе однократно
Дифтерия гортани
локализованная	40.000 МЕ однократно	В той же дозе однократно
распространенная	60.000–80.000 МЕ двукратно через 12 ч	В той же дозе однократно
Редкие формы
изолированная	Дозы сыворотки такие же, как и при локализованных формах дифтерии ротоглотки
комбинированная	Доза сыворотки: суммируются две дозы или 1/2 второй дозы. Детям до 2-х лет — 1/2 дозы. Сыворотка вводится не более 3-х дней, 2/3 в первые сутки.

Критерии выздоровления

Выздоровление от дифтерии констатируется врачом детского инфекционного стационара. Больных дифтерией выписывают не ранее 14-го дня после исчезновения всех клинических симптомов болезни, при отсутствии осложнений и при бактериологическом очищении. Заключение о бактериологической санации после дифтерии дают при двух отрицательных посевах слизи из зева и носа на дифтерийную палочку.

Диспансерное наблюдение

Проводится за реконвалесцентами токсической формы дифтерии в течение 12 месяцев педиатром, кардиологом, невропатологом, оториноларингологом. Иммунизация проводится в обязательном порядке всем реконвалесцентам по истечении 3-х месяцев. Перенесенная дифтерия не приравнивается к ревакцинации.

Противоэпидемические мероприятия

1.Изоляция больного проводится в стационаре до полного клинического выздоровления и бактериологического очищения (2 отрицательных анализа на BL, взятых с двухдневным промежутком). Допуск в детское учреждение после дополнительного однократного бактериального анализа на BL. Госпитализация носителей токсигенных штаммов обязательна. Их изоляция прекращается после санации и двух отрицательных анализов на BL, взятых через 3 дня после окончания лечения. Допуск в детское учреждение без дополнительного бактериального анализа.

2.Работа с контактными. На контактных с дифтерийным больным или бактерионосителем накладывается карантин до получения окончательного ответа бактериологического исследования, но не менее чем на 7 дней. В течение этого времени всех контактных детей и взрослых необходимо ежедневно осматривать, обращая внимание на зев и другие слизистые, кожу, проводить термометрию. В первые дни изоляции все контактные должны быть осмотрены оториноларингологом. Для предупреждения распространения инфекции проводится активная иммунизация дифтерийным анатоксином тех контактных, у которых подошел срок очередной вакцинации или ревакцинации, а также детей и взрослых, не получавших прививок от дифтерии в течение предшествовавших 10 лет. Для иммунизации используется анатоксин в составе АДС, АДС-М или АД-М, который вводится однократно внутримышечно в дозе 0,5 мл. Ранее привитым детям, у которых при серологическом обследовании на дифтерийный антитоксин в сыворотке крови титр антитоксина ниже или равен 1/20 по РНГА, необходимо срочно провести иммунизацию дифтерийным анатоксином в связи с высоким риском развития токсических форм дифтерии при заражении.

3.Работа с бациллоносителями токсигенного штамма дифтерийной палочки. Все дети, у которых выявлено носительство токсигенного штамма бациллы Леффлера, так же как и больные, должны быть госпитализированы. Если при бакобследовании у ребенка выделяется нетоксигенный штамм дифтерийной палочки, изоляция и госпитализация не требуется, а лечение проводится при наличии клинических показателей. Носителям токсигенного штамма дифтерийной палочки проводится комплексное лечение с учетом состояния макрооргациллоносительства — хронического тонзиллита, аденоидита, синусита и пр., а также интенсивное местное консервативное лечение — промывание миндалин дезинфицирующими растворами, орошения, полоскания горла, физиотерапия и пр. Показано назначение иммуностимулирующей терапии под лабораторным иммунологическим контролем. Антибактериальная терапия применяется только при неэффективности лечения вышеуказанными методами. После повторного положительного высева токсигенной дифтерийной палочки может быть проведен 7-дневный курс лечения эритромицином, левомицетином или пенициллином.

Бактериологическое очищение носителей токсигенных штаммов бациллы Леффлера констатируется после 2 отрицательных посевов со слизистой носа и зева, взятых через 3 дня после окончания лечения. Только тогда ребенок считается незаразным, неопасным для окружающих и может посещать детский коллектив. При затяжном выделении токсигенных дифтерийных палочек, продолжающемся несмотря на завершение 2 курсов антибиотикотерапии, вопрос о дальнейшем лечении решается на консилиуме с участием педиатра, эпидемиолога и оториноларинголога. Такие «упорные» носители токсигенного штамма дифтерийной палочки иногда могут быть допущены в те детские коллективы, дети которых имеют достаточно высокий антитоксический иммунитет.

4.Дезинфекция. В очаге дифтерии после госпитализации больного должна быть проведена тщательная заключительная дезинфекция с использованием 1%-го раствора хлорамина. В домашних условиях дезинфекция помещения, предметов ухода, посуды, белья, игрушек проводится родителями.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Содержание:

1.Работа в кабинете участкового педиатра: знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка с острым инфекционным заболеванием.

2.Составление плана противоэпидемических мероприятий при выявлении детских ВКИ в организованном коллективе.

Задание к самостоятельной работе:

Составить план противоэпидемических мероприятий при выявлении ветряной оспы в ДДУ:

_____________________________________________________________________

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

1. Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

2. Руководство участкового педиатра / под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.- 352 с.

3. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия. Алгоритмы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.- 156 с.

4. Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. - издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.

5. Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.

6. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www.Consilium-medicum.com.

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

3.e-library,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http://www.Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня :

1. Какова продолжительность инкубационного периода при ветряной оспе? * а. 9 - 21 день.

б. 1 - 12 дней.

в. 6 - 14 дней.

г. 2 - 4 дня.

д. 9 - 14 дней.

2. Какова продолжительность инкубационного периода при краснухе?

* а. 9 - 21 день.

б. 1 - 12 дней.

в. 6 - 14 дней.

г. 2 - 4 дня.

д. 9 - 14 дней.

3. Какова продолжительность инкубационного периода при кори? а. 1 - 12 дней.

* б. 9 - 21 день.

в. 6 - 14 дней.

г. 2 - 4 дня.

д. 9 - 14 дней.

4. Какова продолжительность инкубационного периода при эпидемическом паротите?

а. 1 - 12 дней.

б. 6 - 14 дней.

в. 2 - 4 дня.

г. 9 - 14 дней.

* д. до 23 дней.

5. Какова продолжительность инкубационного периода при скарлатине?

* а. до 7 дней.

б. 1 - 12 дней.

в. 6 - 14 дней.

г. 1 - 9 дней.

д. 9 - 14 дней.

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня :

1. Смирнова Н., 6 лет, предположительно заболела корью.

Какие документы, оформленные участковым врачом, являются

специфичными для данной патологии?

* а) экстренное извещение об инфекционном заболевании, ф.058/у.

лист учета работы в очаге инфекционного заболевания,

журнал регистрации инфекционного заболевания 060/у.

б) экстренное извещение об инфекционном заболевании, ф.058/у.

журнал регистрации инфекционного заболевания 060/у.

в) экстренное извещение об инфекционном заболевании, ф.058/у.

2. Какова продолжительность инкубационного периода при ветряной оспе?

* а. 11 - 21 день.

б. 1 - 12 дней.

в. 6 - 14 дней.

г. 2 - 4 дня.

д. 9 - 14 дней.

3. Больной ветряной оспой изолируется на следующий срок.

а. От начала заболевания до 5 дня после появления сыпи.

* б. От начала заболевания до 5 дня после появления последних

первичных морфологических элементов.

в. От начала заболевания до 3 дня после появления сыпи.

г. От начала заболевания до 11 дня после появления последних

первичных морфологических элементов.

д. От начала заболевания до 7 дня после появления последних

первичных морфологических элементов.

Задача 1:

Катя Ф. 8 лет, масса 32 кг, заболела остро с повышения температуры тела до 38,8⁰С; появились головная боль, слабость, боль в горле при глотании. Мама вызвала участкового педиатра на дом. Врач обнаружила при объективном осмотре, что общее состояние ребенка средней тяжести. Ребенок вялый. Сон и аппетит нарушены. Температуры тела 38,5⁰С. Кожные покровы бледные, имеется мелкоточечная сыпь. Элементы сыпи нежно-розового цвета, располагаются по всему телу. Отмечается сгущение сыпи в естественных складках кожи - на шее, в подмышечных областях, паховых складках, подколенных ямках, а также на боковых поверхностях туловища. На фоне ярко-розовых щек и лба выделяется бледный носогубный треугольник. Слизистая оболочка рта, губы сухие, яркие, с трещинами. Язык сухой, обложенный. При осмотре зева обнаружена очень яркая, отграниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка и мягкого неба. Небные миндалины увеличены до 1-2 степени, налетов нет. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Контакты ребенка с инфекционными больными мать отрицала.

После перенесенного заболевания у ребенка через 2 недели появились выраженные отеки. Артериальное давление 140/95 мм рт.ст., печень + 2 см, диурез 420 мл/сут. В анализах мочи: белок 10 г/л., гематурия, цилиндрурия (зернистые). Клинический анализ крови: анемия 1 степени, увеличение СОЭ до 20 мм\час. Биохимический анализ крови: остаточный азот повышен, умеренная гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, умеренная гипопротеинемия.

Задания:

А.

1. Поставьте диагноз заболевания по классификации.

2. Какие патогномоничные симптомы характерны для данного заболевания?

3. Какие изменения в гемограмме можно выявить при данном заболевании?

4. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

5. Система наблюдения участковым педиатром за больным.

6. Назначьте план лечения.

7. Критерии выздоровления.

8. Какими принципами Вы будете руководствоваться при назначении диеты?

9. Какие осложнения могут встречаться при данном заболевании?

10. Лабораторные исследования.

11. Перечислите медицинскую документацию, заполняемую участковым врачом при выявлении данного заболевания.

В.

1. Какое осложнение развилось у ребенка после перенесенной воздушно-капельной инфекции?

2. Лечение.

3. Диспансерное наблюдение.

Эталон ответа к задаче

1.Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, неосложненное течение.

2.Симптом «малинового языка», «треугольник Филатова».

3.В крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ, при выздоровлении часто эозинофилия.

4.Дифференциальный диагноз с псевдотуберкулезом, краснухой, продромальной сыпью при ветряной оспе, потницей, аллергической сыпью.

5.Система наблюдения участковым врачом за больным скарлатиной:

1-я неделя - через день врач + м/с;

2-я неделя - 2 раза;

3-я неделя - 1 раз + ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мочи.

На 22 день болезни, если нет осложнений и анализы в норме, ребёнок выписывается в ДДУ или в школу.

6.Лечение на дому:

Режим постельный не менее 6-7 дней, потом домашний.

Диета щадящая, молочно-растительная, в остром периоде - протертая, с ограничением соли, раздражающих и экстрактивных веществ. Диета рекомендуется на 3-4 недели.

Этиотропная терапия - лечение скарлатины проводится пенициллином через рот или внутримышечно в течение 5-7 дней. При переносимости пенициллина можно использовать эритромицин и азитромицин (сумамед).

Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по показаниям.

Тщательное соблюдение гигиены и особенно на уход за полостью рта. Рекомендуются полоскания зева 2%-м раствором питьевой соды с поваренной солью, отварами антисептических трав. При лимфадените накладывают полуспиртовой компресс на подчелюстные области или сухую теплую повязку.

7.Критерии выздоровления:

При гладком (неосложненном) течении скарлатины предварительное клиническое выздоровление дается не ранее 10-го дня от начала заболевания после исчезновения всех симптомов болезни, кроме шелушения, при условии нормальных анализов крови и мочи и отрицательного результата посева со слизистой миндалин на гемолитический стрептококк. Окончательное выздоровление констатируется спустя еще 2 недели после повторных анализов крови и мочи, а также посева на стрептококк. Отрицательный результат посева на гемолитический стрептококк через 2 недели после клинического выздоровления является показателем санации организма от возбудителя. Ребенок допускается в детский коллектив не ранее 22-го дня от начала болезни, при отсутствии клинико-лабораторных признаков каких-либо осложнений скарлатины.

8.Увеличение частоты кормления на 1-2 от нормы;

незначительное уменьшение объема порции пищи;

механически щадящая, протертая пища, умеренно теплая;

щадящая кулинарная обработка пищи (для сохранения витаминов);

включение витаминизирующих продуктов, имеющих негрубую клетчатку;

увеличение на 10-15% суточного количества полноценных белков;

ограничение легко усвояемых углеводов;

исключение тугоплавких жиров, грубой клетчатки, острой, кислой, соленой пищи и пряностей, исключение аллергизирующих продуктов.

9.Осложнения:

Ранние (септические) 2. Поздние (аллергические)

некротическая ангина; - ревматизм;

лимфаденит; - гломерулонефрит;

отит; - миокардит.

синусит; 3. Наслоение других вирусных

бронхит; и бактериальных инфекций и

пневмония и пр. обострение хронических

соматических заболеваний.

10.Анализы в связи с осложнением со стороны сердечно - сосудистой и мочевыводящей системы:

в течение болезни - 2 общих анализа мочи;

через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии - общий анализ мочи, клинический анализ крови, посев со слизистой миндалин на гемолитический стрептококк;

через 2-4 недели: общий анализ мочи; клинический анализ крови; посев на гемолитический стрептококк; по показаниям - консультации кардиолога и ЛОР-врача.

11.Экстренное извещение об инфекционном заболевании 058/у.

В.

1.Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, острый период, с нарушением функции почек.

2.Лечение:

Только стационарное, в активный период болезни строгий постельный режим;

стол 7, бессолевой с ограничением жидкости (по диурезу), суточное количество воды из расчета: диурез за предыдущие сутки + 15 мг/кг массы тела;

пенициллин в/м 100 мг/кг – 4 раза в день (10-14 дней);

глюкокортикоиды - преднизолон 1-1,5 мг/кг (8 час и 11-12 час – 2 табл.) до улучшения состояния, уменьшения отеков и 10 - 14 дней после ликвидации протеинурии (но не менее 6 месяцев);

иммунодепрессанты при гормонорезистивном заболевании спустя 6 месяцев – лейкеран 0,2-0,3 мг/кг в течение 8 недель 1 раз в день, в дальнейшем половинную дозу на 6-9 месяцев;

мочегонные средства после купирования гиповолемии – фуросемид 1-2 мг/кг (разовая доза) в/м утром и днем или верошпирон 5 мг/кг (суточная доза) днем и вечером + препараты калия;

гипотензивные препараты – капотен 1/4 таблетки 2 раза;

витаминотерапия - витамин А 1000 МЕ/кг (не более 10 000 МЕ/сутки) на три недели, витамины Е, В₆, С, В₁, В₂ в обычных дозах.

3.Диспансерное наблюдение:

ребенок находится под наблюдением участкового педиатра 1 раз в квартал;

профилактические осмотры стоматологом и оториноларингологом 1 раз в полгода, окулист и фтизиатр – 1 раз в год;

общий анализ мочи и измерение артериального давления - первые три месяца после выписки из стационара 1 раз в 2 недели, далее – 1 раз в месяц и в последующие два года раз в квартал.

Задача 2:

Девочка 6 лет росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, ОРВИ – 3-4 раза в год.

Восемь дней назад в детском саду ей была сделана ревакцинация против кори. Вечером того же дня родители с ребенком посетили цирк. На следующий день у ребенка поднялась температура до 37,5С, появился кашель и заложенность носа. Участковый педиатр диагностировал ОРВИ и назначил симптамотическую терапию. На четвертые сутки девочка выписана в детский сад.

На восьмые сутки после прививки вновь повысилась температура до 38,5С, появились заложенность носа, покашливание, боли в горле и зудящая сыпь.

При осмотре на дому: умеренно выраженные симптомы интоксикации, легкая гиперемия коньюктивы. На неизмененном фоне кожи лица, туловища и конечностей – несливающаяся пятнисто-папулезная сыпь. На месте введения вакцины уплотнение до 1 см. в диаметре. Зев гиперемирован. Миндалины рыхлые, отечные с наложениями желтого цвета. Увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов до 1см в диаметре. Физикально со стороны сердца и легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1см.

Задание:

1. Ваш диагноз?

2. Следует ли подавать экстренное извещение в СЭС.

3. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании, и если нуждается то в каком?

4. Назначьте план лечения.

5. Тактика ведения ребенка на дому.

Эталон ответа к задаче

1.Необычная реакция на прививку против кори, аллергическая сыпь, лакунарная ангина.

2.Да. (058/у).

3.Да (мазки из зева и носа, клинический анализ крови, иммунологическое обследование). Диагноз подтверждается серологическим выявлением четырехкратного нарастания титра противокоревых антител в парных сыворотках крови больного. Первый раз кровь надо брать не позднее 2-3 дней со момента появления сыпи, второй через 14 дней. Гемограмма при кори имеет характерные особенности: лейкопения, нейтрофиллез, нередко со сдвигом влево, СОЭ умеренно увеличено. О присоединении бактериальных осложнений свидетельствует значительное нарастание лейкицитола, нейтрофиллеза, сдвига влево, высокое СОЭ.

4.Лечение назначается после консультации с аллергологом и иммунологом. Антибактериальная терапия, антигистаминные, противовоспалительные, общеукрепляющие препараты. Лечение на дому: Режим - постельный в течение 7-10 дней. Диета молочно-растительная, щадящая, обильное питье - слабый чай, морсы, разведенные соки. Следует обращать внимание на тщательный туалет глаз, носа, полости рта. Из-за светобоязни и слезотечения рекомендуется немного затемнить комнату, где находится ребенок. Этиотропная терапия при кори отсутствует. В качестве специфической терапии детям раннего возраста, а также ослабленным вводится донорский иммуноглобулин в первые 5 дней болезни в дозе 1,5-3 мл внутримышечно. Используется симптоматическая терапия ринита, конъюнктивита, а также назначаются отхаркивающие средства. Антибиотикотерапия проводится детям до 2 лет при подозрении на осложнения, в более старшем возрасте - при бактериальных осложнениях. Общеукрепляющая терапия назначается по показаниям. Полезен массаж грудной клетки.

5.Ребенку показана госпитализация, так как это состояние можно оценить, как необычная реакция ребенка на прививку (корь) с присоединением бактериальной инфекции. Ребенок раннего возраста, ослаблен (ЧБД). При отказе от госпитализации организуют стационар на дому.