Задача №2

На профилактический прием в поликлинику пришла мама с ребенком. Мальчику 1 год, масса тела 11200 г, длина тела 72,5 см, окружность головы 47 см, окружность грудной клетки 50 см, 7 зубов. Мать ребенка страдает сахарным диабетом, отец здоров. Ребенок от первой благополучной беременности, срочных родов в ягодичном предлежании. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 49 см. Течение неонатального периода не осложненное. К груди приложен в первые сутки. Пуповина отпала на 4 сутки. БЦЖ привит в роддоме. Выписан из роддома на 7 cутки в удовлетворительном состоянии. В течение первого года жизни болел 4 раза ОРВИ. Привит трехкратно вакциной АКДС. Осмотрен ортопедом, невропатологом, офтальмологом, эндокринологом - патологии не выявлено. Сахар крови - 4,4 ммоль/л. Ребенок активный, приучен к соблюдению режима сна и бодрствования, самостоятельно ходит, говорит до 10 облегченных слов, много и разноообразно действует с предметами, выполняет с ними разученные действия, узнает маму по фотографии, сам пьет из чашки. При осмотре ребенка педиатром патологии со стороны деятельности основных органов и систем на выявлено. ЧСС – 120 уд/мин, ЧД - 36 д/мин.

Мать долго благодарила врача за хорошее отношение к ее ребенку и пыталась вручить пакет с коробкой конфет. Врач отказалась, но в конце приема обнаружила оставленный пакет с конфетами около своего пальто.

Через месяц после посещения поликлиники у ребенка внезапно появились боли в животе. Боли носят острый коликообразный характер, продолжительность схватки 10 – 15 сек, постепенно усиливаются и обессиливают ребенка. После приступа наблюдаются 4 – 7 минутные периоды затишья. Одновременно с болями появилась рвота. Рвотные массы содержат желудочное содержимое. Стул с примесью крови и слизи, императивные позывы на дефекацию.

Задания:

А. На приеме в поликлинике:

1. Оцените критерии здоровья.

2. Определите группу здоровья ребенка.

3. Проведите оценку эффективности диспансеризации.

4. Выработайте оздоровительные и профилактические назначения на следующий эпикризный срок.

5. Как должен поступить врач в подобной ситуации с точки зрения медицинской этики и деонтологии?

В.

1. С чем связано ухудшение состояния ребенка?

2. Какие объективные симптомы можно выявить при осмотре?

3. Клинико-лабораторные исследования и их данные, подтверждающие Ваш диагноз.

4. Лечение.

Эталон ответа

А.

1. Социальный анамнез не отягощен, отягощенный генеалогический (сахарный диабет у матери) и биологический анамнез (роды в ягодичном предлежании), физическое развитие среднее, высокая масса при нормальной длине тела, 1-я группа НПР, низкая резистентность, хорошее функциональное состояние.

2. Группа здоровья 2 «Б».

3. Диспансеризация эффективна, объем и сроки назначений соблюдены. В дальнейшем индивидуализировать сроки осмотров и плановых назначений с учетом факторов риска в анамнезе.

4. Диета - общий протертый стол, режим N5, воспитательные воздействия на 1 г 3 мес, на прием к педиатру в 1 г 3 мес.

В. 1.Инвагинация кишечника.

2-3.Диагностика:

1. общее состояние в первые часы, в межприступный период практически не страдает; постепенно у ребенка нарастают явления шока, состояние близко к коллапсу;

2. западение живота - с-м Данса («пустая» правая подвздошная область);

3. пальпаторно - с-м опухолевидного образования в брюшной полости, чаще в илеоцекальной области, при поступлении в более поздние сроки инвагинат может смещаться под печень, в результате он не пальпируется;

4. ректально - ампула прямой кишки расширена, пуста, наличие крови на перчатке появляется в позднем периоде;

5. обзорная рентгенография брюшной полости - только косвенные признаки - в толстом кишечнике нет газа, отдельные петли кишечника раздуты, единичные уровни жидкости, тень инвагината.

Ирригография - задержка контраста в проксимальном отделе кишечника, с-мы клещей, стаканчика, кокарды, соленоида, расширение проксимального отдела кишки в области инвагината.

УЗИ - с-м «мишени» - чередование эхогенных и гипоэхогенных участков.

4. Лечение:

Тактика:

1. в первые 12 часов для подвздошно-ободочной и 36 часов для толсто-толстокишечной инвагинации возможно провести консервативную дезинвагинацию (гидродинамическая дезинвагинация, пневмоирригоскопия);

2. показанием к оперативному лечению являются: тонкокишечная инвагинация, подозрение на перитонит, безуспешность консервативной дезинвагинации (абсолютное показание), поступление позднее 12 часов с начала заболевания, наличие механических причин инвагинации (полипы, дивертикулы и др.), наличие инвагинации любой формы и локализации в анамнезе.

Методы лечения:

1. гидростатическое расправление - ирригоскопия с водной взвесью бария под давлением 120 mm Hg;

2. пневмоирригоскопия (открытый способ, закрытый способ по Л.М.Рошалю, закрытое ступенеобразное расправление по В.М.Портнову);

3. оперативная дезинвагинация;

4. лапароскопическая дезинвагинация.

Послеоперационное ведение:

при консервативном расправлении через 1 - 2 суток возможна выписка ребенка домой, при оперативном лечении сроки пребывания ребенка в стационаре определяются объемом оперативного вмешательства, состоянием ребенка; при неосложненном послеоперационном пероде выписка на 12 - 14 день.